Список сокращений и условных обозначений

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ………………………………………………………………................3

Список сокращений и условных обозначений…............................................7

ГЛАВА I. Характеристика сахарного диабета. Качество жизни Пациентов при сахарном диабете……………………………………………8

1.1.Характеристика сахарного диабета.................................................... 8

1.1.1. Этиология, Классификация, Клиническая картинаСД................... 9

1.1.2. Диагностика, Лечение Профилактика сахарного диабета........... 11

1.1.3. Осложнения сахарного диабета…………………………………16

1.2. Качество жизни пациентов с сахарным диабетом........................... 19

1.2.1. Понятие уровня и качества жизни в современной медицине....... 19

1.2.2. Значение исследования уровня и качества жизни при СД........... 21

1.2.3. Методы исследования качества жизни при сахарном диабете.... 23

1.2.4. Опросники – анкеты для оценки качества жизни при сахарном диабете............................................................................................................ 25

ГЛАВА II. РОДЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В РАБОТЕ ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ»

2.1. Организация медицинской  помощи пациентам с сахарным диабетом ГАУЗ «Кижингинская ЦРБ»…………………………………........... 29

2.2. Анализ мнения пациентов с сахарным диабетом………………......... 34

2.3. Организация работы школы «Сахарный диабет» в ГАУЗ «Кижингинская ЦРБ»                                                          42

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................. 48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................. 50

ПРИЛОЖЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность: Сахарный диабет представляет собой одну из глобальных проблем современности, занимая 70% в структуре эндокринных заболеваний, сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией. Более 70 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, примерно такое же число больных диабетом не выявлено. По данным эпидемиологических исследований ежегодный прирост составляет 9% от общего числа больных, причем каждые 15 лет число больных сахарным диабетом удваивается. По распространенности заболевания с неуклонной тенденцией к росту, высокой частоте инвалидизации и смертности работоспособной части населения сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и стойко держит первое место среди причин развития слепоты и почечной недостаточности [1.].

Согласно последним данным, в различных регионах нашей страны распространенность сахарного диабета в популяции составляет 2-5%, а нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) — примерно 8-10%. Значительное преобладание лиц с НТГ и низкая эффективность профилактических мероприятий, к сожалению, и в дальнейшем гарантируют рост заболеваемости сахарным диабетом среди населения [2.].

С ростом заболеваемости во всем мире увеличиваются и государственные затраты, связанные с обследованием, лечением и реабилитацией пациентов с сахарным диабетом, имеющих сердечно-сосудистые, почечные, офтальмологические, неврологические и другие нарушения, а также с регулярным обеспечением пациентов сахароснижающими препаратами, шприцами, диагностическими средствами.

Все вышесказанное позволяет выделить сахарный диабет как важную медико-социальную проблему, решение которой требует мобилизации усилий не только органов здравоохранения, но и других заинтересованных государственных и общественных организаций.

Согласно данным эпидемиологических исследований, в случае развития сахарного диабета в детском возрасте продолжительность жизни составляет в среднем около 30 лет, то есть 50% от средней в популяции. У пациентов с более поздним началом диабета (после 20 лет) продолжительность жизни составляет в среднем около 70% от таковой здорового человека [4.].

На борьбу с этим заболеванием во всем мире брошены немалые силы, и, как следствие этого, постоянно появляются новые данные о методах диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета.

В настоящее время эффективная первичная профилактика сахарного диабета отсутствует, а использование наиболее совершенных методов лечения и способов самоконтроля, направленных на достижение у пациента состояния хронической нормогликемии, несмотря на связанные с этим значительные материальные и моральные затраты, не гарантирует стабилизации развития диабетических нарушений, не говоря уже об излечении. Поэтому следует считать, что при существующих идеологических подходах проблема сахарного диабета еще долго будет сохранять свою актуальность [5.].

Проблема исследования качества жизни (КЖ) приобретает все большую актуальность при многих хронических заболеваниях, в том числе при СД. Достижения современной медицины за последние несколько десятилетий позволили разработать алгоритмы успешной профилактики, диагностики и лечения многих хронических болезней и добиться увеличения средней продолжительности жизни. В связи с этим изучение влияния заболевания и его лечения на повседневную жизнь больного приобретает в настоящее время все больший интерес и для специалистов здравоохранения.

Роль медицинской сестры в организации помощи пациенту с сахарным диабетом является очень важной, поскольку немногие хронические заболевания требуют от больного такого участия, как это необходимо при диабете. Качество и интенсивность проводимой санитарно-просветительской работы среди больных диабетом часто определяют успех или неудачи в лечении. Эта работа по санитарному просвещению проводится всеми сотрудниками медико-санитарной помощи.

Роль медицинских сестер заключается в разъяснении и донесении до сознания пациента важности соблюдения правильного рациона питания, обучении пациента методам самоконтроля и приемам адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни.

Активный вклад медицинской сестры считается существенно важным для оптимального лечения. Они могут не только добиться соблюдения больными схемы лечения, но также устранить барьеры и препятствия, которые могут оказаться скрытыми от врача и обеспечить участие самих больных в вопросах лечения. Кроме того, важный вклад медицинские сестры вносят в проведение целого ряда мероприятий по организации «Школы здоровья». Следовательно, роль медицинской сестры в общем лечебном процессе сахарного диабета чрезвычайно актуальна и значима.   

Цель дипломной работы:

Оценить качество жизни пациентов с сахарным диабетом, рассмотреть роль медицинской сестры в организации помощи пациенту с сахарным диабетом и ее участие в работе с пациентами в «Школе диабета».

Задачи исследования:

1. Провести оценку уровня и качества жизни пациентов с сахарным диабетом.

2. Провести комплексный анализ функционирования «Школы здоровья с сахарным диабетом».

3. Показать роль медицинской сестры в организации помощи пациенту с сахарным диабетом и ее участие в работе «Школы здоровья с сахарным диабетом».

Объект исследования – деятельность медицинской сестры

Предмет исследования – роль медицинской сестры в работе Школы здоровья «Сахарный диабет» и оценка качества жизни пациентов.

Методы исследования: социологический, библиографический, статистический.

 

Этиология

Сахарный диабет чаще всего возникает вследствие относительной инсулиновой недостаточности, реже - абсолютной.

Главной причиной развития ИЗСД (инсулинзависимый) является органическое или функциональное поражение бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к недостаточности синтеза инсулина. Эта недостаточность может возникнуть после резекции поджелудочной железы, при склерозе сосудов и вирусном поражении поджелудочной железы, панкреатите, после психических травм, при употреблении продуктов, содержащих токсические вещества, непосредственно поражающие бета-клетки и пр.

ИНСД (инсулиннезависимый) - может быть вызван изменением функции (гиперфункцией) других эндокринных желез. К этой группе относятся гормоны коры надпочечников, щитовидной железы, гипофизарные гормоны (тиреотропный, соматотропный, кортикотропный), глюкагон. Диабет этого типа может развиться при болезнях печени, когда начинает вырабатываться в избытке инсулиназа - ингибитор (разрушитель) инсулина. Важнейшими причинами развития инсулиннезависимого сахарного диабета являются ожирение и сопутствующие ему метаболические нарушения. У лиц с ожирением сахарный диабет развивается в 7-10 раз чаще, чем у людей с нормальной массой тела.

Классификация

1. Сахарный диабет 1 типа – инсулинзависимый (ИЗСД): аутоиммунный, идиопатический;

2. Сахарный диабет 2 типа – инсулиннезависимый (ИНСД);

Гестационный сахарный диабет (диабет беременных).

 

 Клиническая картина сахарного диабета

В течение сахарного диабета различают 3 стадии:

Преддиабет - стадия, которая не диагностируется современными методами. Группу преддиабета составляют лица с наследственной предрасположенностью; женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела 4,5 кг и более; пациенты с ожирением.

Скрытый диабет выявляется при проведении пробы с сахарной нагрузкой (исследование на толерантность к глюкозе), когда у пациента после приема 50 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды, отмечается повышение уровня сахара в крови: через 1 час - 9,99 ммоль/л, а через 2 часа - 7,15 ммоль/л.

Явный диабет диагностируется на основании комплекса клинико-лабораторных данных. Начало заболевания диабетом в большинстве случаев постепенное. Далеко не всегда можно четко определить причину, предшествующую появлению первых признаков болезни; не менее трудно выявить и определенный провоцирующий фактор у пациентов с наследственной предрасположенностью. Внезапное начало с развитием клинической картины в течение нескольких дней или недель встречается значительно реже и, как правило, в юношеском или детском возрасте. У пожилых людей сахарный диабет нередко протекает бессимптомно и выявляется случайно при диспансеризации. Все-таки у большинства пациентов с сахарным диабетом клинические проявления выражены отчетливо.

По течению и выраженности симптомов, реакции на проводимое лечение клиническую картину сахарного диабета делят на:

1.легкую;

2.среднюю;

3.тяжелую.

Сущность заболевания заключается в нарушении способности организма накапливать в органах и тканях поступающий с пищей сахар, в проникновении этого неусвоенного сахара в крови и появление его в моче. Исходя из этого, у пациентов с сахарным диабетом отмечаются следующие симптомы:

1. полидипсия (усиление жажды);

2. полифагия (повышенный аппетит);

3. полиурия (обильное мочеиспускание);

4. глюкозурия (сахар в моче);

5. гипергликемия (повышение сахара в крови).

Кроме этого, пациента беспокоят:

1. слабость;

2. понижение трудоспособности;

3. похудание;

4. кожный зуд (особенно в области промежности).

Прочие жалобы могут быть обусловлены ранним присоединением осложнений: ухудшение зрения, нарушение функции почек, боль в сердце и нижних конечностях вследствие поражения сосудов и нервов.

При осмотре пациента можно отметить изменение кожи: она сухая, грубая, легко шелушится, покрыта расчесами, вызванными зудом; нередко появляются фурункулы, экзематозные, язвенные или иные очаговые поражения. В местах инъекций инсулина возможна атрофия подкожного жирового слоя или его исчезновение (инсулиновая липодистрофия). Это довольно часто отмечают пациенты, которые лечатся инсулином. Подкожная жировая клетчатка чаще всего выражена недостаточно. Исключение составляют пациенты (чаще пожилые люди), у которых сахарный диабет развивается на фоне ожирения. В этих случаях подкожная жировая клетчатка остается выраженной избыточно.

Для сахарного диабета характерно генерализованное поражение сосудистой системы. Наиболее часто отмечается диффузно распространенное дегенеративное поражение мелких суставов (капилляров, а также артериол и венул). Особенно значимо поражение сосудов почечных клубочков, сетчатки глаза и дистальных отделов нижних конечностей (вплоть до развития гангрены).

Поражение крупных сосудов (макроангиопатия) представляет собой сочетание атеросклероза с диабетической макроангиопатией. Определяющим является поражение сосудов мозга с развитием инсульта и сосудов сердца с развитием инфаркта.

Описанная симптоматика характерна для сахарного диабета средней степени тяжести. При тяжелой форме диабета развивается кетоацидоз и может быть диабетическая кома. Тяжелая и среднетяжелая форма сахарного диабета встречаются у лиц, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом. Для пациентов с инсулиннезависимым сахарным диабетом характерно легкое и, реже, среднетяжелое течение [11.].

Диета № 9

1. У пациентов с нормальной массой тела ограничение калорий нецелесообразно.

2. При избыточной массе тела показана низкокалорийная ≤1800 ккал/сут с ограничением углеводов, жиров или средиземноморская диета.

3. У пациентов на коротких инсулинах показан контроль содержания углеводов по системе хлебных единиц (1 хлебная единица = 1 кусок хлеба

= 1 стакан молока = 2 ст. ложки каши = 1 маленькое яблоко и т.д.).

4. В случае высокой гликемии после еды ограничивают легкоусвояемые углеводы: сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки. «Диабетические» конфеты, вафли, печенье в не чаще одного раза в неделю.

5. Показаны продукты, богатые растительными волокнами (из цельного зерна, овощи, зелень).

6. Ограничить прием насыщенных жиров (жирные сыры, сметана, цельное или 2 %-е молоко, свиной жир, масло, шоколад, кожа домашних птиц) < 7 % общего калоража.

7. Ограничить употребление холестерина (жирные сыры, сметана, мороженое, цельное или 2 %-е молоко, желток яиц, печень и другие органы животных, жирное мясо, кожа домашних птиц) < 300 мг/сут, а при сердечно-сосудистых заболеваниях холестерин < 200 мг/сут.

8. Минимизировать прием транс-жиров: маргарины для выпечки, кулинарный жир, крекеры, чипсы.

9. Употреблять продукты с мононенасыщенными жирными кислотами: авокадо, орехи (кешью, арахис, миндаль), оливковое масло, оливки, семена кунжута.

10. Включать продукты с полиненасыщенными жирами: кукурузное, хлопковое, соевое, подсолнечное масло, грецкий орех, семена подсолнуха, майонез.

11. Показаны продукты с омега-3-кислотами: тунец, сельдь, скумбрия, сардины, лосось, грецкий орех, льняное масло [15.].

 

Физические нагрузки

1. Физические нагрузки улучшают компенсацию углеводного обмена, помогают снизить и поддержать оптимальную массу тела.

2. Рекомендуются ежедневные регулярные нагрузки умеренной интенсивности (50–70 % от максимальной ЧСС) не менее 150 мин/нед.

3. Интенсивные физические и длительные нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому следует оптимизировать прием антигипергликемических средств перед нагрузками.

4. При гликемии >13 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются, а при уровне <5,6 ммоль/л требуется дополнительный прием углеводов.

Профилактика

К основным профилактическим мероприятиям относятся рациональное питание, физическая активность, предупреждение ожирения или его лечение. Пациенты с преддиабетом должны исключить из питания продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (рафинированный сахар и т.д.), и пищу, богатую животными жирами. Все они должны быть взяты на диспансерный учет, что очень важно, так как раннее выявление преддиабета и рациональное выполнение рекомендаций будут способствовать предупреждению перехода его в скрытый или явный диабет. Ограничения в питании следует также соблюдать лицам в пожилом и старческом возрасте независимо от выраженности атеросклеротических нарушений, особенно при избыточной массе тела [17.].

 

Гипогликемическая кома

Возникает в результате резкого снижения уровня сахара в крови (гипогликемия), чаще всего у больных сахарным диабетом, получающих инсулин.

Наиболее частой причиной гипогликемической комы является передозировка инсулина, обусловленная неадекватно большой дозой препарата или недостаточным приемом пищи после его введения. Опасность развития гипогликемической комы увеличивается при попытке покрыть вводимую дозу инсулина за счет углеводов. Реже причиной гипогликемии является опухоль островкового аппарата поджелудочной железы (инсулинома), вырабатывающая избыток инсулина.

У пациентов с сахарным диабетом могут появляться легкие гипогликемические состояния, которые появляются обычно ощущением резкого голода, дрожи, внезапно возникающей слабости, потливости. Прием кусочка сахара, варенья, конфеты или 100 г хлеба обычно быстро купирует это состояние. Если по тем или иным причинам это состояние не ликвидируется, то при дальнейшем нарастании гипогликемии появляются общее беспокойство, страх, усиливаются дрожь, слабость и большинство впадают в кому с потерей сознания, судорогами. Темп развития гипогликемической комы довольно бурной: от первых симптомов до потери сознания проходит всего несколько минут.

Пациенты, находящиеся в гипогликемической коме, имеют влажные кожные покровы, тонус мышц повышен, часто бывают клонические или тонические судороги. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормальный. Запаха ацетона изо рта нет. Дыхание не изменено. В крови обычно отмечается падение уровня сахара ниже 3,88 ммоль/л. В моче сахар чаще всего не определяется, реакция на ацетон отрицательная.

Все эти симптомы необходимо знать, чтобы правильно проводить лечебные мероприятия. Следует немедленно в порядке неотложных мероприятий внутривенно струйно ввести 40-80 мл 40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение глюкозы повторяют. Если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Для борьбы с тяжелой гипогликемией используют также гидрокортизон - по 125-250 мг внутривенно или внутримышечно. Такое лечение проводят в условиях стационара и оно, как правило, эффективно: пациент выходит из комы.

В случае, если после проведения неотложных мероприятий пациент быстро приходит в сознание еще на догоспитальном этапе, то его все равно обязательно госпитализируют в терапевтическое отделение, так как нередко в ближайшие после комы дни приходится изменять терапию инсулином [23].

 

При сахарном диабете

В настоящее время основным методом, позволяющим оценить УиКЖ или его составляющие, является применение опросников. Эти инструменты создаются в соответствии с четко определенными критериями и перед применением в клинической работе проходят проверку по своим психометрическим свойствам.

К таким свойствам относятся:

1. Валидность (validity) – способность оценивать заявленную в названии характеристику (например, именно УиКЖ, а не какие-либо аспекты физического функционирования или эмоционального благополучия), т.е. валидность показывает, в какой степени инструмент измеряет именно то, для измерения чего он предназначен;

2. Надежность (reliability) – способность опросника давать постоянные и точные измерения при прочих одинаковых условиях;

3. Чувствительность (responsiveness) – способность опросника регистрировать достоверные изменения в соответствии с изменением состояния респондента, например, в процесс лечения [35].

Во многих работах, позиционируемых как исследования УиКЖ, использовался широко известный опросник SF-36 и его варианты (SF-20, SF-12), а также EuroQ5D).

Полученные при помощи этих опросников результаты исследователи трактуют как качество жизни, связанное со здоровьем. Критичной позиции в этом отношении придерживается C. Bradley, многократно в своих работах обращавшая внимание на то, что вышеуказанные инструменты позволяют оценить лишь субъективное состояние здоровья, или «качество здоровья», то есть то, как пациент оценивает состояние своего здоровья. C. Bradley определенно высказывается против того, чтобы называть полученные результаты УиКЖСЗ, считая это понятие более широким. В качестве примера ошибочной трактовки результатов, полученных при помощи данных инструментов, C. Bradley приводит исследование UKPDS, в котором использовался опросник EuroQoL и на основании его результатов был сделан вывод о том, что более интенсивный режим лечения диабета по сравнению с традиционным не оказывает негативного влияния на КЖ, а в состоянии своего здоровья, т.к. EuroQoL (а также SF-36), по мнению C. Bradley, не позволяют оценить КЖ.

Инструменты (опросники), которые в настоящее время используются для оценки КЖ и близких понятий, можно условно разделить по двум основаниям.

I.  Для кого предназначена методика:

1. всей популяции в целом, в том числе здоровым и больным людям;

2. больным любыми заболеваниями;

3. больным только с отдельными заболеваниями – СД, бронхиальной астмой и т.д.

Таким образом, все опросники можно разделить на общие (применимые для всей популяции) и нозоспецифические, предназначенные для оценки КЖ при определенном заболевании.

II. Что непосредственно изучается:

1. УиКЖ;

2. субъективное состояние здоровья;

3. эмоциональное благополучие, удовлетворенность лечением и т.д. [4.1.].

Вывод по I главе

Правильно организованная программа школы диабета, играет огромную роль и имеет положительный эффект при организации лечебного процесса. Для выявления осведомленности о своем заболевании, основных потребностей и проводят анкетирование среди пациентов, находившихся в отделении данный момент и прошедших школу диабета. Особое внимание должно уделяться новым технологиям диагностики и лечения сахарного диабета, основным принципам питания, профилактике осложнений и умеренные физические нагрузки.

 

 

Таблица 1.Сестринский уход за пациентами с сахарным диабетом

Проблемы пациента

Действия медицинской сестры в связи с уходом

1. Жажда 2. Повышенный аппетит 3. Слабость 4. Снижение трудоспособности 5. Снижение веса 6. Кожный зуд 7. Боли в сердце 8. Боли в нижних конечностях 9. Сухость кожи 10. Фурункулез 11. Коматозное состояние

1. Разъяснение пациенту важности соблюдения диеты. 2. Обучение принципам подбора и приготовления продуктов. 3. Контроль за передачами родственников. 4. Обучение пациентов правилам асептики и антисептики при парентеральном введении препаратов инсулина в домашних условиях. 5. Объяснение пациентам правил сбора суточного количества мочи на сахар. 6. Уход за кожей тяжелобольных с целью профилактики кожных заболеваний и пролежней.  7. Контроль веса тела. 8. Контроль диуреза. 9. Измерение АД и пульса.  10. Оказание доврачебной помощи при развитии коматозного состояния. 11. Контроль гликемии в крови, и в моче.

 

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой: проведение термометрии, определение водного баланса, раздача медикаментов, выписка их в журнал назначений, ухаживание за тяжелобольными, подготовка пациентов к различным методам исследования, сопровождение пациентов на исследования, выполнение манипуляций (подкожная инъекция инсулина) [3.9.].

 Рассмотрено так же наблюдение за пациентами с сахарным диабетом состоящих на диспансерном учете.

Изучено движение больныхс сахарным диабетом состоящих на диспансерном наблюдении в ГАУЗ «Кижингинская ЦРБ» за период 2018-2019 гг.

 

Таблица 2 Движение больных с сахарным диабетом за период

Гг.

	Состояло на начало 2018 г	Взято							Состоит На 01.01.2019
		Всего	+	Выезд	умерло		выздоровело
СД всего	442	55	55	23	14		-	460
СД 1 тип	7	-	-	2	-			5
СД 2 тип	435	55	55	21	14		-	455

Нами выявлено, что увеличилось количество вновь взятых на диспансерный учет больных с сахарным диабетом. Заболеваемость сахарным диабетом растет с каждым годом.

Так же нами было изучено распределение по половой принадлежности и по возрасту.

Таблица 3 Распределение больных с сахарным диабетом по половой и возрастной принадлежности

	Дети до 18 лет		18-30		31-40		41-50		51-60		Старше 60 лет
	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
2016	1	2		3	3	5	12	16	45	82	87	174
2017	1	1	1	2	5	10	17	20	43	76	85	178
2018	1		1	1	5	7	12	20	45	79	89	182

При проведении анализа выявлено, что сахарным диабетом болеют чаще женщины старше 60 лет.

И с каждым годом количество больных с сахарным диабетом в ГАУЗ «Кижингинская ЦРБ» увеличивается.

Современная концепция здоровья считает необходимым привлечение пациента к решению его собственных проблем. Эти задачи решают «Школы сахарного диабета». В настоящее время роль среднего медицинского персонала заключается в использовании современных технологий, профилактике и формировании медицинской активности населения. В рамках школ здоровья осуществляется подготовка больного к самостоятельному управлению своим здоровьем, улучшение качества жизни, стабилизация течения заболевания, снижение количества осложнений.

 

Особенности личности