Классификация аритмий сердца

I. Нарушение образования импульса:

А. Номотопные аритмии — нарушения автоматизма СУ:

1) синусовая аритмия,

2) синусовая тахикардия,

3) синусовая брадикардия,

4) синдром слабости синусового узла — СССУ.

Б. Эктопические (гетерогенные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров:

1) медленные (замещающие, пассивные, выскальзывающие, выска­кивающие) эктопические комплексы или ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые),

2) миграция суправентрикулярного водителя ритма,

3) ускоренные эктопические (непароксизмальные тахикардии) ритмы (предсердные, из АВ-соединения, желудочковые).

В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связан­ные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.):

1) экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая),

2) пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая),

3) трепетание предсердий,

4) мерцание (фибрилляция) предсердий,

5) трепетание и мерцание желудочков.

II. Нарушение проводимости (блокады сердца):

1) синоатриальная (синоаурикулярная) блокада (неполная и полная),

2) внутрипредсердная блокада (неполная и полная),

3) атриовентрикулярная блокада (I, II, и III степени),

4) внутрижелудочковые (неполные и полные, моно-, би- и трифасцикулярные),

5) асистолия желудочков,

6) синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW и CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма:

1) парасистолия,

2) эктопические ритмы с блокадой выхода,

3) атриовентрикулярные диссоциации.

Анализ ЭКГ при нарушениях ритма ведется по следующим принципам:

1) определение ЧСС основного ритма,

2) определение волны Р (частота, форма),

3) определение соотношения между Р и QRS,

4) определениеQRS ( частота, форма),

5) сравнение с предыдущими ЭКГ,

6) заключение.

 

НАРУШЕНИЯ АВТОМАТИЗМА СУ
(НОМОНОТОПНЫЕ АРИТМИИ)

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия обусловлена неравномерным генерированием импульсов в СУ. Электрокардиографические критерии синусовой аритмии (рис. 68, 69):

1) зубец Р синусового происхождения (+ во II и — в aVR; Ða от 0° до +90°);

2) интервал PQ постоянный (0,12–0,20 с);

3) зубец Р имеет постоянную форму в каждом отведении;

4) ЧСС от 45 до 100 в 1 мин (иногда <45 и >100 в 1 мин);

5) различия в интервалах R–R достигают 0,16 с и больше.

Рис. 68. Дыхательная синусовая аритмия, при V = 25 мм/с.

Рис. 69. Недыхательная синусовая аритмия: а — периодическая; б — апериодическая, при V = 25 мм/с.

 

Синусовая аритмия бывает дыхательного генеза (чаще всего это функциональная) и недыхательного генеза (органическая). Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов вСУ, что, в свою очередь, может быть связано с колебаниями тонуса блуждающего нерва и (или) изменением кровенаполнения сердца во время дыхания. На рис. 68 представлена дыхательная синусовая аритмия, которая характеризуется постепенным укорочением и удлинениемR–R, связанным с дыханием.

Недыхательная синусовая аритмия, в свою очередь, делится на периодическую и апериодическую (рис. 69, а, б). Периодическая сину­совая аритмия характеризуется постепенным укорочением и удлине­нием R–R, не связанным с дыханием. При апериодической аритмии ускорение и урежение ЧСС происходит неравномерно, без постепен­ных переходов и независимо от дыхания.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия — учащение сердечной деятельности в состоя­нии покоя свыше 100 сокращений в минуту с правильным ритмом (водитель ритмаСУ). В состоянии покоя синусовая тахикардия редко превышает 150–160 сокращений в минуту. Во время физической нагрузки у здоровых молодых людей синусовая тахикардия может достичь 190–200 в мин. Электрокардиографические критерии синусовой тахикардии (рис. 70):

1) зубец Р синусового происхождения (+11 и — aVR; Ða от 0° до 90°);

2) интервал PQ постоянный (0,12–0,20 с);

3) зубец Р имеет постоянную форму в каждом отведении;

4) ЧСС больше 100 в 1 мин (101–160 в 1 мин в покое);

5) интервалы R–R равные или нет (сочетание с СА).

Рис. 70. Синусовая тахикардия (Т и Р могут слиться).

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия — замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в минуту с правильным ритмом (водитель ритма СУ).

Электрокардиографические критерии синусовой брадикардии (рис. 71):

1) зубец Р синусового происхождения с правильной электрической осью (Ða от 0° до +90°);

2) нормальный интервал PQ;

3) нормальная форма зубца Р;

4) ЧСС меньше 60 в 1 мин (40–50 в 1 мин);

5) интервалы R–R равные или нет (сочетание сСА).

Рис. 71. Синусовая брадикардия (Т — высокий, широкий, несиммет­ричный — признак ваготонии).

Синдром слабости синусового узла (СССУ)

Синдром слабости синусового узла(СССУ) — снижение функции автоматизмаСУ, возникающее под влиянием ряда патологических факторов.

СССУ диагностируется на основании следующих критериев:

1) Упорная и выраженная синусовая брадикардия, без адекватного учащения ритма после атропина, физической нагрузки и при ортостатической пробе.

2) Внезапное периодическое исчезновение синусового ритма и замена его другими эктопическими ритмами. Это может быть после приступов пароксизмальной тахикардии (рис. 72).

Рис. 72. Пароксизмальная тахикардия после остановки СУ сменя­ется эктопическим АВ-ритмом.

3) Периодическое появление синоаурикулярной блокады. При этом могут появляться выскальзывающие сокращения или ритмы (рис. 73).

 

Рис. 73. Синусовый ритм после остановки СУ сменяется эктопи­ческим АВ-ритмом (полная синоаурикулярная блокада)

 

4) Стойкая и выраженная брадисистолическая форма мерцательной аритмии.

5) Синдром тахикардии — брадикардии, когда тахикардия (синусо­вая, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, трепета­ние предсердий) сменяется брадикардией (синусовая, остановка СУ, миграция водителя ритма и т. д.) (рис. 72).

 

 ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ПАССИВНЫЕ), ЗАМЕЩАЮЩИЕ
НАРУШЕНИЯ РИТМА

(преобладают центры автоматизма 2-го и 3-го порядка)

Для возникновения этих нарушений необходимы следующие условия:

1) снижение автоматизма СУ или полная блокада синусовых импульсов,

2) повышение автоматизма центров 2-го и 3-го порядка,

3) нарушение проведения импульсов от СУ к предсердиям или желу­дочкам.

В тех случаях, когда подряд возникает 3 и более сокращений сердца под влиянием импульсов из эктопических центров, то говорят об эктопических ритмах, если меньше, то об эктопических комп­лексах.

Предсердные эктопические ритмы

Возбуждение сердца исходит не из СУ, а из определенных участков левого или правого предсердия, поэтому при этом наруше­нии ритма зубец Р деформирован, необычной формы (P¢), а комплекс QRS не изменен. В.Н. Орлов (1983) выделяет:

1) правопредсердные эктопические ритмы (ППЭР),

2) ритм коронарного синуса (РКС),

3) левопредсердные эктопические ритмы (ЛПЭР).

Электрокардиографические критерии левопредсердного ритма:

1) –Р¢ во II, III, aVF и с V3 пo V6;

2) Р¢ в V1 в виде «щит и меч»;

3)P¢Q в норме;

4) QRST не изменен.

При расположении водителя ритма в нижних отделах правого или левого предсердий на ЭКГ наблюдается одинаковая картина, т. е. –Р¢ во II, III, aVF и +Р¢ в aVR. В таких случаях можно говорить о нижнепредсердном ритме (рис. 74).

Рис. 74. Нижнепредсердный ритм.

Эктопический АВ-ритм

Возбуждение сердца исходит из АВ-соединения. Выделяют «верхний», «средний» и «нижний» атриовентрикулярный или узловой ритмы. «Верхний» узловой ритм фактически не отличим от нижнепредсердного ритма. Поэтому целесообразно говорить только о двух вариантах узлового ритма. При I варианте импульсы исходят из средних отделов АВ-соединения. Вследствие этого импульс к предсер­диям идет ретроградно, и они возбуждаются одновременно с желу­дочками (рис. 75). При II варианте импульсы идут из нижних отделов АВ-соединения, при этом предсердия возбуждаются ретроградно и позднее желудочков (рис. 76).

Рис. 76. Нижнеузловой ритм: ЧСС = 46 в 1 мин, при V = 25 мм/с RR = RR, Р¢(–) следует после QRS.

 

Электрокардиографические критерии АВ-ритма (рис. 75, 76):

1) ЧСС 40–60 в мин, расстояние между R–R равны;

2) QRST не изменен;

3) Р¢ отсутствует при I варианте и –Р¢ следует после QRS при II варианте;

4) RP¢ равен 0,1–0,2 с при II варианте.

Эктопический желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

При этом ритме возбуждение и сокращение желудочков осу­ществляется из центра, находящегося в самих желудочках. Чаще всего этот центр локализуется в межжелудочковой перегородке, в одной из ножек пучка Гиса или ветвях, реже в волокнах Пуркинье.

Электрокардиографические критерии желудочкового ритма (рис. 77):

1) уширенные и резко деформированные (блокадные) QRS. При этом длительность этого комплекса больше 0,12 с;

2) ЧСС 30–40 в 1 мин, при терминальном ритме меньше 30 в 1 мин;

3) R–R равны, но могут быть и разными при наличии нескольких эктопических очагов возбуждения;

4) почти всегда предсердный ритм не зависит от желудочкового ритма, т. е. налицо полная атриовентрикулярная диссоциация. Предсердный ритм может быть синусовым, эктопическим, мерца­ние или трепетание предсердий, асистолия предсердий; крайне редко встречается ретроградное возбуждение предсердий.

Рис. 77. Идиовентрикулярный ритм: ЧСС = 36 в 1 мин, при V = 25 мм/с QRS — широкий; Р — отсутствует.

Выскальзывающие (выскакивающие, замещающие)
 комплексы или сокращения

Так же, как и медленные ритмы, они могут быть предсердные, из АВ-соединения (наиболее часто) и желудочковые. Это нарушение ритма является компенсаторным и возникает на фоне редкого ритма, периодов асистолии, поэтому называется еще пассивным.

Электрокардиографические критерии выскальзывающих комплек­сов (рис. 78):

1) интервал R–R перед выскакивающим сокращением всегда дли­тельнее обычного;

2) интервал R–R после выскакивающего сокращения имеет обыч­ную длительность или короче.

Рис. 78. Выскальзывающие комплексы.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма

При этом нарушении ритма отмечается миграция водителя ритма по предсердиям от СУ к АВ-соединению.

Электрокардиографические критерии миграции водителя ритма (рис. 79):

1) изменение формы и полярности зубца Р (+Р, –Р, Р отсутствует);

2) изменение длительности интервала PQ;

3) интервалы R–R имеют разную длительность (аритмия).

Рис. 79. Миграция суправентрикулярного водителя ритма.

Ускоренные эктопические (непароксизмальные) ритмы

Так же, как и медленные эктопические ритмы, они делятся на предсердные, из АВ-соединения и желудочковые. ЭКГ по форме похожа на ту, которая наблюдается при эктопических медленных рит­мах и отличается только большей частотой ЧСС (90–140 в 1 мин). В отличие от соответствующих пароксизмальных нарушений ритма, ускоренные ритмы характеризуются постепенным началом и концом и меньшим учащением сердечного ритма.

ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА
(АКТИВНЫЕ)

В отличие от пассивных замещающих ритмов, при которых первичным является повреждение или функциональное угнетениеСУ,активные эктопические ритмы возникают в очаге с патологически повышенной возбудимостью, вследствие чего он может подавить (периодически) функцию СУ.

Экстрасистолия

Экстрасистолия — преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышен­ной осцилляторной активностью клеточных мембран в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желу­дочков.

Топическая классификация экстрасистол

Наджелудочковые (суправентрикулярные) экстрасистолы, как пра­вило, имеют нормальный желудочковый комплекс и неполную компенсаторную паузу.

А. Синусовые экстрасистолы.

Электрокардиографические критерии синусовых экстрасистол (рис. 80):

1) R–R перед экстрасистолой короче обычных;

2) R–R после экстрасистолы равен обычным;

3) форма экстрасистолической волны Р и комплексаQRS иден­тичны нормальным.

Рис. 80. Синусовая экстрасистола.