Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЯХ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

1) I

2) II

3) III

4) aVL

5) aVR

6) aVF

 

 

2. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРАВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

1) I

2) II

3) III

4) aVL

5) aVR

6) aVF

 

3. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ЛЕВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

1) I

2) II

3) III

4) aVL

5) aVR

6) aVF

 

4. УСИЛЕННЫЕ ОДНОПЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ ОБОЗНАЧАЮТСЯ, КАК

1) I

2) II

3) III

4) aVL

5) aVR

6) aVF

 

5. ЗУБЕЦ P НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по синусовому узлу

2) прохождения возбуждения с синусового узла на правое предсердие

3) возбуждения обоих предсердий

4) прохождения возбуждения от предсердий к правому желудочку

5) распространения возбуждения по предсердиям, АВ- узлу и желудочкам

 

6. НОРМАЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И АМПЛИТУДА ЗУБЦА P СОСТАВЛЯЕТ

1) 0,066-0,10 с и 0,5-2,5 мм

2) 0,10-0,14 с и 0,5-1 мм

2) 0,12-0,16 с и 2-3 мм

4) 0,16-0,20 с и 3-4 мм

 

7. ИНТЕРВАЛ P-Q НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по предсердиям

2) распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке

3) распространения возбуждения по левому желудочку

4) прохождения возбуждения по предсердиям и АВ-соединению

 

8. НОРМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ P-Q СОСТАВЛЯЕТ

1) 0,05-015 с

2) 0,1-0,12 с

3) 0,12-0,2 с

4) 0,2-0,4 с

 

9. КОМПЛЕКС QRS НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации желудочков

2) возбуждения обоих предсердий

3) распространения возбуждения по АВ-соединению к желудочкам

4) распространения возбуждения по правому и левому желудочкам

 

10. СЕГМЕНТ ST НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации предсердий

2) деполяризации обоих желудочков

3) реполяризации желудочков

4) деполяризации предсердий и желудочков

 

Глава 3
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда

Гипертрофия предсердий или желудочков развивается при их длитель­ной гиперфункции. Под гипертрофией того или иного отдела сердца понимают увеличение массы и количества мышечных волокон. Общие закономерности изменения ЭКГ при гипертрофии включают в себя:

1) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца;

2) увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца, что проявляется некоторым увеличением времени прове­дения импульса, т. е. нарушением проводимости, чему способ­ствует присоединяющаяся дилатация сердца;

3) нарушение реполяризации соответствующего отдела сердца вслед­ствие относительной коронарной недостаточности, развития дистрофии и склероза;

4) изменение положения сердца в грудной клетке вследствие изме­нения направления волны возбуждения в гипертрофированном отделе миокарда.

Таким образом, при гипертрофии сердца изменения ЭКГ могут быть обусловлены одним или сразу несколькими факторами, наиваж­нейшими из которых являются:

1) собственно гипертрофия;

2) дилатация, сопутствующая гипертрофии;

3) нарушение проводимости вследствие гипертрофии и (или) дилатации;

4) изменение расположения сердца в грудной полости.

Отсутствие четкой корреляции между изменениями ЭКГ и мас­сой сердца, в том числе его отделов, привело к использованию, наряду с термином «гипертрофия», термина «увеличение». Однако принято отдавать предпочтение термину «гипертрофия».

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Гипертрофия предсердий может быть изолированной, т. е. касаться только левого или ПП, а также сочетанной.

Гипертрофия ПП

При гипертрофии ПП возрастает его ЭДС. Продолжительность возбуждения ПП превышает норму, в то время как возбуждение ЛП остается в пределах последней. На рис. 40 представлена схема образо­вания зубца Р в норме и при гипертрофии ПП.

Рис. 40. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

 

В норме зубец Р состоит из двух компонентов, 1-й компонент обусловлен возбуждением ПП. 2-й компонент возникает на 0,02 с позднее первого и связан с возбуждением ЛП. Наслаиваясь друг на друга, оба компонента составляют единый зубец Р, где восходящая часть отражает возбуждение ПП, а нисходящая соответственно левого. Допускается двугорбость зубца Р, но время между вершинами отдельных компонентов не должно превышать 0,02 с.

При гипертрофии ПП увеличивается вектор возбуждения этого отдела сердца, что приводит к увеличению амплитуды и продолжи­тельности первого компонента зубца Р. Вторая часть зубца Р, связан­ная с возбуждением ЛП, не изменена по сравнению с нормой. В результате сложения векторов возбуждения правого и ЛП образуется единый остроконечный зубец Р, который обычно называют «Р-pulmonale». При этом общая длительность (ширина зубца Р) возбуж­дения предсердий не превышает нормальных значений.

На рис. 41 изображен механизм образования зубца Р в правом грудном отведении (V1) в норме и при гипертрофии ПП.

Рис.41. Формирование двухфазного зубца Р в отведении V1 в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

 

В норме в грудном отведении V1 зубец Р в большинстве случаев двухфазный (+/–). Его первая, положительная, фаза обуслов­лена возбуждением ПП, а вторая, отрицательная, — возбуждением ЛП. Это обусловлено тем, что при возбуждении ПП вектор возбуждения направлен в сторону положительного электрода данного отведения, а при возбуждении ЛП к отрицательному. При этом ширина и ампли­туда обеих фаз зубца одинакова.

При гипертрофии ПП вектор его возбуждения увеличивается, что приводит к возрастанию амплитуды первой положительной фазы зубца Р. Вследствие этого последний становится асимметричным с преобладанием первой положительной фазы.

Таким образом, наиболее важным признаком гипертрофии ПП является форми­рование высокоамплитудного, остроконечного зубца Р (более 2–2,5 мм) при сохраненной его длительности (допускается незначительное увели­чение до 0,11–0,12 с). Это наиболее часто обнаруживается во II, III, aVF отведениях, а при наличии двухфазного зубца Р в правых грудных отведениях выявляется его асимметрия с преобладанием положительной фазы.

Другие признаки гипертрофии ПП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий вправо, а именно РIII > РII > PI (при норме PII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ПП более 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его вершины);

3) уменьшение индекса Макруза менее 1,1 (индекс Макруза пред­ставляет отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ и в норме равного 1,1–1,6);

4) косвенным признаком является нарушение соотношения между зубцами Р и Т во II, III, aVF отведениях по типу: PI, III, aVF > ТII, III, aVF (при норме РII, III, aVF < TII, III, aVF).

На рис. 42 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ПП.

Рис. 42. ЭКГ при гипертрофии ПП. Высокий остроконечный зубец PII, III, aVF. В отведении VI зубец Р асимметричный с преобладанием положительной фазы.

 

«Р-pulmonale» наиболее часто отмечается при:

1) хронических специфических и неспецифических заболеваниях лег­ких (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема легких, фиброзирующие альвеолиты, туберкулез, пневмо-кониозы и др.), ведущих к развитию хронического легочного сердца;

2) легочной гипертензии;

3) врожденных и приобретенных пороках сердца с перегрузкой правых отделов;

4) повторных тромбоэмболиях в систему легочной артерии.

В случаях, когда на ЭКГ появляются характерные для гипертрофии ПП изменения после острой ситуации (острая пневмония, приступ бронхиаль­ной астмы, отек легких, инфаркт миокарда, эмболия легочной арте­рии), принято использовать термин «перегрузка» ПП. Обычно эти признаки исчезают после стихания острой клинической симптомати­ки. О перегрузке ПП принято говорить также, если речь идет о забо­леваниях, при которых обычно не развивается гипертрофия этого отдела сердца (хроническая ИБС, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).

Гипертрофия ЛП

При гипертрофии ЛП увеличивается ЭДС, связанная с возбуж­дением указанного отдела сердца. Это приводит к увеличению вектора возбуждения ЛП и продолжительности его возбуждения при сохранении величины и продолжительности возбуждения ПП. Как видно на рис. 43, первый компонент зубца Р, связанный с возбуж­дением ПП, не отличается от нормы. Вторая часть зубца Р, обуслов­ленная возбуждением гипертрофированного ЛП, увеличена по ампли­туде и продолжительности. В результате образуется двугорбый широкий зубец Р. При этом вторая вершина превышает по ампли­туде первую. Такой зубец называют «P-mitrale», поскольку наиболее часто он встречается при митральном стенозе.

Рис. 43. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ЛП.
Объяснение в тексте.

 

Формирование зубца Р при гипертрофии ЛП в правом грудном отведении (VI), где обычно в норме образуется двухфазный зубец, представлено на рис. 44.

Рис. 44. Формирование двухфазного зубца Р в отведении VI в норме и при гипертрофии ЛП. Объяснение в тексте.

 

Вектор возбуждения ЛП направлен от электрода V1 в сторону его отрицательного полюса, что вызывает вслед за положительной фазой зубца Р, обусловленной возбуждением ПП, появление глубокой и широкой отрицательной фазы этого зубца. В результате форми­руется двухфазный (+/–) зубецPVI с резким преобладанием второй отрицательной фазы. Ширина второй отрицательной фазы зубца Р обычно увеличена за счет более длительного возбуждения ЛП.

Таким образом, наиболее существенным признаком гипертрофии ЛП является формирование широкого и двугорбого зубца Р (ширина Р превышает 0,10–0,12 с), который наиболее выражен в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. В правых грудных отведениях при наличии двух­фазного зубца Р на данную патологию будет указывать преобладание второй отрицательной фазы.

Другие признаки гипертрофии ЛП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий влево или ее горизон­тальное положение, а именно PI > РII > РIII (при норме РII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ЛП более 0,06 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его второй вершины или самой высокой точки зубца Р);

3) увеличение индекса Макруза более 1,6.

На рис. 45 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ЛП.

Рис. 45. ЭКГ при гипертрофии ЛП. Широкий двугорбый зубец Р регистрируется в I, II, V5, V6 отведениях. V1 с преоблада­нием отрицательной фазы. РаVR широкий, отрицательный.

 

«P-mitrale» наиболее часто отмечаются при:

1) митральном стенозе;

2) митральной недостаточности;

3) аортальных пороках сердца;

4) врожденных пороках сердца с перегрузкой левых отделов;

5) гипертонической болезни;

6) кардиосклерозе.

При появлении на ЭКГ широкого двугорбого зубца Р после острой ситуации (гипертонический криз, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и др.) его трактуют как признак перегрузки ЛП. Считается, что такие изменения исчезают по мере стихания клинических проявлений указанных расстройств.

Гипертрофия обоих предсердий

При гипертрофии обоих предсердий увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП, что приводит к появлению на ЭКГ призна­ков гипертрофии обоих отделов сердца. Гипертрофия ПП обычно регистрируется в III и aVF отведениях в виде высокого заостренного зубца Р. Гипертрофия ЛП лучше отражается в отведениях I, aVL, V5, V6, где фиксируется широкий двугорбый зубец Р. При сочетанной гипертрофии предсердий длительность зубца Р увеличивается во всех отведениях.

Наибольшее значение для распознавания гипертрофии обоих предсердий имеет ЭКГ в отведении V1. Как показано на рис. 46, за счет комбинированной гипертрофии увеличиваются векторы возбуж­дения правого и ЛП одновременно. Это приводит к выраженному увеличению первого и второго компонентов зубца Р.

Рис. 46. Формирование зубца Р в отведении V1 в норме и гипер­трофии обоих предсердий. Объяснение в тексте.

 

В результате в отведениях V1 или V2 и V3 регистрируется зубец Р с резко выраженными первой положительной и второй отрицательной фазой. Первая положительная, остроконечная, высокоамплитудная фаза обус­ловлена возбуждением гипертрофированного ПП. Вторая отрицатель­ная, широкая фаза связана с гипертрофией ЛП (рис. 46).

Другим признаком гипертрофии обоих предсердий является увеличение времени активации правого и ЛП (для ПП более 0,04 с, ЛП — 0,06 с).

В практической деятельности вместо термина «гипертрофия обоих предсердий» можно использовать понятия «увеличение обоих предсердий» или «комбинированная гипертрофия предсердий».

Гипертрофия обоих предсердий наиболее часто отмечается при:

1) митрально-трикуспидальных пороках сердца;

2) аортально-трикуспидальных пороках сердца;

3) врожденных пороках сердца с перегрузкой обеих его половин;

4) сочетании хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающихся легочным сердцем и гипертонической болезнью, ИБС, кардиосклерозом.

На рис. 47 представлена ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий.

Если после острой ситуации (инфаркт миокарда, отек легких и др.) на ЭКГ появляются изменения зубца Р, характерные для гипер­трофии обоих предсердий, принято их обозначать термином «перегрузка обоих предсердий». В пользу такого заключения будет свидетельствовать нормализация ЭКГ по мере стихания клинических проявлений.

Рис. 47. ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий. PI, II, V4–V6 широкий зазубренный. Р аVR широкий двугорбый отрицатель­ный. В V1 зубец Р с выраженными положительной и отрицательной фазами. PIII, aVF, V2 — высокий остро­конечный.

ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Так же, как гипертрофия предсердий, гипертрофия желудочков бывает изолированной, то есть либо левого, либо ПЖ, а также сочетанной.

Гипертрофия ЛЖ

При гипертрофии ЛЖ его масса более чем в норме преоб­ладает над массой ПЖ. Все это приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения ЛЖ. Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но в основном из-за развития в нем дистрофи­ческих и склеротических изменений.

Ход возбуждения ЛЖ при его гипертрофии условно разделяют на стадии, позволяющие разобраться в сущности происходящих явлений.

Стадия I возбуждения происходит так же, как в норме, и обусловлена возбуждением левой половины межжелудочковой перего­родки, которая вследствие своей гипертрофии обладает еще более выраженным преобладанием ЭДС, чем в норме, по отношению к своей правой половине. Направление вектора возбуждения перегород­ки во фронтальной плоскости ориентировано слева направо (рис. 48). В результате в правых грудных отведениях регистрируется положи­тельный зубецr, тогда как в левых грудных, напротив, отрица­тельный зубец q. Это объясняется тем, что направление данного вектора ориентировано в сторону правых грудных отведений, т. е. к положительному электроду, тогда как по отношению к левым грудным электродам вектор направлен в противоположную сторону, а именно к их отрицательному полюсу.

Рис. 48. Ход возбуждения миокарда желудочков в I стадию при гипертрофии ЛЖ.

 

В связи с гипертрофией левой половины межжелудочковой перегородки вектор ее возбуждения больше, чем в норме. Поэтому зубец q в левых грудных отведениях, в частности в V6, большей, чем в норме амплитуды, но не патологический.

Стадия II возбуждения характеризуется дальнейшим возбужде­нием межжелудочковой перегородки, которая, однако, становится элек­трически нейтральной и в эту стадию уже не влияет на суммарный вектор возбуждения сердца. Определяющим вектором в эту стадию является вектор возбуждения правого и гипертрофированного ЛЖ. При этом, естественно, преобладает вектор возбуждения ЛЖ, кото­рый определяет направление результирующего вектора справа налево (рис. 49).

Рис. 49. Ход возбуждения миокарда желудочков во II стадию при гипертрофии ЛЖ.

 

На ЭКГ в эту стадию регистрируются в правом грудном отве­дении (V1) более глубокий, чем в норме, зубец S, тогда как в левом грудном (V6) более высокий зубец R. Это объясняется тем, что результирующий вектор направлен от правых грудных отведений в сторону левых грудных отведений, т. е. в отведении V1 он проеци­рован на отрицательную сторону оси, а в отведении V6 — соответ­ственно на положительную. При этом ширина зубца S в V1 и R в V6 несколько большая, чем в норме, в связи с более длительным перио­дом возбуждения гипертрофированного ЛЖ.

В большинстве случаев процесс возбуждения при гипертрофии ЛЖ ограничивается этими двумя стадиями, анализ которых позволяет сделать следующие выводы.

1. При гипертрофии ЛЖ в правых грудных отведениях (V1, V2) регистрируется ЭКГ, имеющая вид rS. Зубец r в V1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки. Зубец S в V1 имеет большую, чем в норме, амплитуду, несколь­ко уширен и связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ.

2. При гипертрофии ЛЖ в левых грудных отведениях (V5, V6) ЭКГ имеет вид qR или изредка qRS. Зубец q в V6 обусловлен возбуждением левой половины гипертрофированной межжелудоч­ковой перегородки, в связи с чем он имеет большую, чем в норме, амплитуду. Зубец R в V6 связан с возбуждением гипер­трофированного ЛЖ, поэтому он несколько уширен и его амплитуда больше, чем в норме. Изредка в отведении V6 фиксируется зубец S и ЭКГ имеет вид qRS. Зубец S в этих случаях, как и в норме, обусловлен возбуждением основания ЛЖ.

Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ происходит в ПЖ так же, как и в норме, т. е. распространяется от эпикарда к эндо­карду. Напротив, в гипертрофированном ЛЖ процесс реполяризации начинается, в отличие от нормальных условий, от эндокарда и распространяется к эпикарду. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в ЛЖ при его гипертрофии начинается, в отличие от нормы, в период, когда еще не закончилось возбуждение у эпикарда. Это уже, в свою очередь, связано с более длительным распростра­нением волны возбуждения в гипертрофированном миокарде. В резуль­тате векторы реполяризации правого и ЛЖ при гипертрофии последнего имеют одинаковую ориентацию слева направо (рис. 50).

Рис. 50. Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ. Объяснение в тексте.

 

Вследствие этого при гипертрофии ЛЖ в отведении V1 будет отмечаться подъем сегмента ST, поскольку в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V1 будут действовать векторы реполяризации обоих желудочков, направленных к положительной части оси этого отведения. Наоборот, в момент окончания возбуж­дения в ЛЖ на электрод V6 действуют векторы реполяризации обоих желудочков, чье направление проецируется на отрицательную сторону данного отведения. Это приводит к смещению сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Направление вектора реполяризации ПЖ в сторону активного электрода отведения V1, усиленного вектором реполяризации ЛЖ, имеющего аналогичное направление, приводит к регистрации большего, чем в норме, положительного зубца Т в этом отведении. Вектор реполяризации ЛЖ при его гипертрофии направ­лен от положительного полюса отведения V6, в связи с чем в этом отведении регистрируется отрицательный зубец Т. Зубец Т в V6 асимметричный, наибольшая амплитуда его снижения расположена в конце зубца Т. Это объясняется тем, что волна реполяризации посте­пенно приближается к электроду V6, оказывая свое максимальное действие в конце этого процесса, когда волна восстановления распо­ложена в непосредственной близости от электрода V6.

Гипертрофия ЛЖ в основном диагностируется на основании визуального анализа ЭКГ в грудных отведениях. Для этого исполь­зуются следующие диагностические признаки:

1. Высокий зубец R в отведении V5, V6 (он должен быть высоким и больше по амплитуде, чем RV4):

а) четким признаком гипертрофии ЛЖ является признак
RV6 > RV5 > RV4;

б) при умеренной гипертрофии ЛЖ отмечается признак
RV4 < RV5 > RV6.

2. Глубокий зубец S в отведениях V1 и V3.

3. Смещение интервала ST ниже изолинии с отрицательным асим­метричным зубцом Т в V5, V6 и небольшой подъем сегмента ST в V1, V2 в сочетании с положительным зубцом Т.

4. Смещение переходной зоны в сторону правых грудных отве­дений.

5. Синдром TV1 > TV6 (в норме наоборот) при отсутствии коро­нарной недостаточности.

6. Отклонение ЭОС влево (необязательный признак).

7. Увеличение времени активации левого желудочка в левых груд­ных отведениях выше 0,04 с (этот показатель измеряется време­нем от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении).

Количественные признаки гипертрофии ЛЖ (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973) включают в себя две группы признаков (А и Б).

Группа А

1) отклонение ЭОС влево;

2) R1 > 10 мм;

3) S(Q)aVR > 14 мм;

4) TaVR > 0 при S(Q)aVR > RаVR;

5) RV5, VV6 > 16 мм;

6) RaVL  > 7 мм;

7)TV5, V6 < 1 мм при RV5, V6 > 10 мм и TV1–V4 > 0 при отсутствии коронарной недостаточности;

8) TV1 > TV6, когда ТV1 > 1,5 мм.

Группа Б

1) R1 + SIII > 20 мм;

2) снижение сегмента ST1 вниз > 0,5 мм при R1 > S1;

3) T1 < 1 мм при снижении ST1 > 0,5 мм при R1 > 10 мм;

4) TaVL < 1 мм при снижении STaVL > 0,5 мм и при RaVL > 5 мм;

5) SV1 > 12 мм;

6) SV1 + RV5(V6) > 28 мм у лиц старше 30 лет или SV1 + RV5(V6) > 30 мм у лиц моложе 30 лет (признак Соколова–Лайона);

7) QV4–V6 > 2,5 мм при Q < 0,03 с;

8) снижение STV5,V6 > 0,5 мм при подъеме STV2–V4;

9) отношение R/TV5,V6 > 10 при TV5,V6 > 1 мм;

10) RaVF > 20 мм;

11) RII > 18 мм;

12) время активации левого желудочка в V5, V6 > 0,05 c.

Гипертрофия ЛЖ диагностируется при наличии:

1) 2 и более признаков группы А,

2) 3 и более признаков группы Б,

3) одного признака из группы А и одного признака из группы Б.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ЛЖ:

1. Если высокий зубец R в отведениях V5, V6 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным или сниженным зубцом Т в этих отведениях, то говорят о гипертрофии ЛЖ с его перегрузкой (рис. 51).

Рис. 51. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с перегрузкой.

 

2. Если при высоком R в V5, V6 изменения со стороны сегмента ST и зубца Т отсутствуют, то говорят о гипертрофии ЛЖ (рис. 52).

Рис. 52. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ.

 

3. Если при гипертрофии ЛЖ выявляется снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т не только в отведениях V5, V6, но и в других отведениях, например с V3 по V6, то в заключении пишут о гипертрофии ЛЖ с выраженной его перегрузкой (рис. 53).

Рис. 53. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с выраженной перегрузкой.

 

4. При более выраженных изменениях сегмента ST и зубца Т в грудных отведениях (появление глубоких отрицательных или сим­метричных зубцов Т в V1–V6) в заключении говорят о гипер­трофии ЛЖ с нарушением его кровоснабжения или с нару­шением коронарного кровообращения. Одновременно указывают область миокарда, где преимущественно локализуется нарушение кровоснабжения миокарда или коронарное кровообращение (рис. 54).

Рис. 54. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с нарушением коронарного кровообращения в переднеперегородочной области ЛЖ.

 

Гипертрофия ПЖ

Гипертрофия ПЖ диагностируется с помощью ЭКГ с большим трудом, особенно его начальные стадии. При гипертрофии ПЖ уве­личивается ЭДС этого отдела сердца и вектор его возбуждения. Удлиняется продолжительность возбуждения желудочка. Одновремен­но с гипертрофией ПЖ гипертрофируется правая половина межжелудочковой перегородки. Меняется положение сердца в полости грудной клетки.

Различают несколько вариантов ЭКГ при гипертрофии ПЖ:

1) резко выраженная гипертрофия ПЖ, при которой ПЖ больше ЛЖ (R-тип);

2) ПЖ гипертрофирован, но он меньше ЛЖ. При этом возбужде­ние в ПЖ течет замедленно, дольше, чем в ЛЖ (rSR¢-тип);

3) умеренная гипертрофия ПЖ, когда он значительно меньше ЛЖ (S-тип).

Возбуждение миокарда при резко выраженной гипертрофии ПЖ, когда он больше ЛЖ (I вариант) можно представить в виде нескольких стадий.

Стадия I возбуждения. В связи с резкой гипертрофией ПЖ и правой половины межжелудочковой перегородки, масса которой прева­лирует над ее левой половиной, результирующий вектор возбуждения межжелудочковой перегородки направлен противоположно таковому при норме, т. е. справа налево (рис. 55).

Рис. 55. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ в I стадию возбуждения межжелудочковой перего­родки. Объяснение в тексте.

 

В результате в отведении V1 регистрируется зубец q, поскольку суммарный вектор возбуждения направлен в противоположную от положительного электрода сторону данного отведения. Напротив, в отведении V6 формируется небольшой зубец r ввиду распростране­ния волны возбуждения к положительному полюсу этого отведения.

Во II стадию возбуждается миокард правого и ЛЖ. При этом, как и в норме, вектор ПЖ направлен слева направо, а левого соответственно наоборот, т. е. справа налево. Однако поскольку масса миокарда ПЖ больше, чем левого, результирующий вектор направлен слева направо (рис. 56). Такое направление результирующего вектора в сторону положительного полюса отведения V1 и отрицательного V6 обусловливает появление выраженного зубца R в правом грудном отведении и зубца S в левом.

Рис. 56. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ во II стадию. Объяснение в тексте.

 

Следовательно, при резко выраженной гипертрофии ПЖ в отведении V1 ЭКГ обычно имеет вид qR или R. Зубец q в V1 связан с возбуждением гипертрофированной межжелудочковой перегородки, ее правой половины. Если нет заметного преобладания вектора правой половины межжелудочковой перегородки над вектором ее левой половины, например, когда оба вектора приблизительно равны, то зубец q в V1 может отсутствовать. Зубец R в V1 связан с возбуждением гипертрофированного ПЖ. В отведении V6 обычно ЭКГ имеет вид rS или Rs, реже RS с глубоким зубцом S. Зубец r(R) в V6 обусловлен возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением ЛЖ. Зубец s(S) в V6 записывается во время деполяризации гипертрофированного ПЖ. Чем больше гипертрофия ПЖ, тем больше высота R в V1 и тем глубже S в V6 и тем меньше r в V6 и наоборот.

Процесс реполяризации в ЛЖ при резкой гипертрофии ПЖ протекает как и в норме, т. е. вектор реполяризации направлен от эндокарда к эпикарду, справа налево. Волна реполяризации в ПЖ отличается от нормы тем, что идет от эндокарда в период, когда еще не закончилось его возбуждение у эпикарда, и, следовательно, так же, как и в ЛЖ, вектор ориентирован справа налево (рис. 57). В момент окончания возбуждения в желудочках сегмент ST в V1, V6 не будет расположен на изолинии как в норме, так как электроды V1 и V6 будут фиксировать в этот период электрическое поле начавшегося уже восстановления в правом и ЛЖ. При этом в отведении V1 сегмент ST будет располагаться ниже изолинии, поскольку вектор реполяризации направлен к отрицательному полюсу этого электрода. Напротив, сегмент ST будет располагаться выше изолинии в отведении V6, к положительному полюсу которого будет направлен результирующий вектор реполяризации.

Рис. 57. Процесс реполяризации при резко выраженной гипер­трофии ПЖ. Объяснение в тексте.

 

Аналогичным механизмом объясняется образование асимметрич­ного отрицательного зубца Т в V1 и положительного зубца Т в V6.

Формированию ЭКГ при гипертрофии ПЖ, когда он меньше левого и его возбуждение происходит замедленно, присущи свои особен­ности (2 вариант). В этом случае в I стадию возбуждения (рис. 58) так же, как и в норме, происходит возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки, что и определяет направление суммарного вектора деполяризации слева направо.

Рис. 58. Ход возбуждения в I стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

 

На ЭКГ под влиянием этого вектора формируется в правых грудных отведениях (V1) зубец r, а в левых (V6) — q, что обуслов­лено ориентировкой результирующего вектора в сторону положитель­ного полюса правых и отрицательного полюса левых грудных отведений.

II стадия возбуждения (рис. 59) охватывает период деполяри­зации правого и ЛЖ. Вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а левого — справа налево. Результирующий вектор, несмотря на гипертрофию ПЖ, направлен также справа налево.

Рис. 59. Ход возбуждения во II стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Под влиянием этого результирующего вектора, проецирующе­гося на отрицательные стороны осей правых грудных отведений, регистрируется зубец S в V1. Напротив, ориентация суммарного вектора возбуждения в сторону положительных электродов левых грудных отведений приводит к появлению зубца R в V6.

Стадия III возбуждения связана с конечным возбуждением гипертрофированного ПЖ, которое продолжается после окончания деполяризации ЛЖ. Вследствие этого конечный вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо (рис. 60). Под влиянием этого вектора, направленного к положительному полюсу правых грудных отведений, образуется зубец R¢ в отведении V1. В левых грудных отведениях (V6) при этом формируется зубец S, поскольку конечный вектор возбуждения ПЖ ориентирован в сторону отрицательных сторон электродов. Особенность зубца R¢ заключается в том, что он больше предшествующего ему зубца r, т. е. R¢ вV1   >r в V1. Это объясняется тем, что конечное возбуждение ПЖ не встречает противодействие со стороны ЭДС ЛЖ, а также тем, что вектор конечного возбуждения ПЖ близко расположен к электроду V1.

Рис. 60. Ход возбуждения в III стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

 

Третий вариант связан с умеренной гипертрофией ПЖ, но он остается значительно меньше левого. I стадия возбуждения (рис. 61) протекает аналогично норме. Вектор возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки направлен слева направо. Поэтому, как и в норме, у электрода V1 записывается зубец r, а у электрода V6 — зубец q.

Рис. 61. Ход возбуждения в I стадию при умеренной гипертро­фии ПЖ. Объяснение в тексте.

 

II стадия возбуждения отражает ход деполяризации в правом и ЛЖ и протекает так же, как и в норме. Так, вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а ЛЖ — справа налево (рис. 62). Суммар­ный вектор возбуждения обращен от электрода V1 к электроду V6, т. е. справа налево.

Рис. 62. Ход возбуждения во II стадию при умеренной гипертро­фии ПЖ. Объяснение в тексте.

 

Под воздействием суммарного вектора в отведении V1 образует­ся зубец S, который меньше, чем в норме, а в отведении V6 — зубец R, амплитуда которого также снижена по сравнению с нормой. Это связано с тем, что результирующий вектор возбуждения желудочков, имеющий направление в сторону левых грудных отведений, будет значительно меньше за счет ЭДС гипертрофированного ПЖ.

Диагностические признаки гипертрофии ПЖ

Диагноз гипертрофии ПЖ ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях. Главным признаком гипертрофии ПЖ является высокий зубец R в отведениях V1, V2, когда RV1 > SV1. Специфично так­же появление глубокого зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6).

Наряду с указанными признаками необходимо знать, что их выраженность зависит от варианта гипертрофии ПЖ. На рис. 63 представлены виды желудочковых комплексов в грудных отведениях при различных вариантах гипертрофии ПЖ.

Рис. 63. Варианты зубцов ЭКГ в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях при различных типах гипертрофии ПЖ.

 

Резко выраженная гипертрофия ПЖ, когда он по массе больше ЛЖ (R-тип):

Выраженная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ, и возбуж­дение в нем протекает замедленно (rSR¢ — тип):

Умеренная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ (S-тип):

 Наряду с указанными, основными признаками гипертрофии ПЖ, следует учитывать и такие, как:

а) отклонение ЭОС вправо или направление ЭОС типа SI–SII–SIII;

б) наличие в отведении aVR позднего зубца R, в связи с чем ЭКГ принимает вид QR или rSR¢;

в) увеличение времени активации ПЖ в V1, V2 более 0,03 с;

г) смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений (V1–V2).

В распознавании гипертрофии ПЖ могут использоваться также количественные признаки (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973; Орлов В.Н., 1983). К ним относят:

1) RV1> 7 мм;

2) SV1, V2 < 2 мм;

3) SV5 > 7 мм;

4) RV5,V6 < 5 мм;

5)RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 мм;

6) RaVR > 4 мм;

7) Отрицательный TV1 и снижение STV1, V2 при RV1 > 5 мм и отсут­ствие коронарной недостаточности.

Помимо указанных выше критериев в диагностике гипертрофии ПЖ могут быть использованы и косвенные признаки, которые могут позволить заподозрить данную патологию, но поскольку встречаются и у практически здоровых людей, то требуют дополнительного обсле­дования (клинического, рентгенологического, эхокардиографического и др.):

1) R в V1, V2 высокий и больше S в V1, V2, а S в V5, V6 имеет нормальную амплитуду или вообще отсутствует. Однако высо­кий R в V1, V2 изредка регистрируется у здоровых людей, особенно у детей;

2) S в V5, V6 глубокий, а R в V1, V2 имеет нормальную амплитуду;

3) S в V5,V6 > R в V1, V2;

4) поздний RaVR,особенно если больше 4 мм или RaVR > Q(S)aVR;

5) отклонение ЭОС вправо, особенно если Ð a > 110°;

6) ЭОС типа SI–SII–SIII;

7) полная или неполная блокада ПНПГ;

8) на ЭКГ признаки гипертрофии ПП;

9) на ЭКГ признаки гипертрофии ЛП;

10) крупноволновая форма МА;

11) время активации ПЖ в V1 > 0,03 с;

12) феномен ТI > ТII > ТIII, часто сочетающийся со снижением S во II и III отведениях.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ПЖ

1. Если при наличии признаков гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 не сочетается с изменениями сегмента ST и зубца Т, то принято давать заключение о гипертрофии ПЖ (рис. 64).

Рис. 64. ЭКГ при гипертрофии ПЖ.

 

2. Если при электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в этих же отведениях, то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой, реже используют термин гипертрофия ПЖ с дистрофией миокарда (рис. 65).

Рис. 65. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой.

 

3. Если при гипертрофии ПЖ высокий R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т не только в этих отведениях, но и других (например, с V1 пo V4), то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженных изменениях миокарда (рис. 66).

Рис. 66. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выражен­ными изменениями миокарда.