Выберите один или несколько правильных ответов.

1. СИНУСОВЫЙ УЗЕЛ ВЫРАБАТЫВАЕТ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ИМПУЛЬСЫ

1) первого порядка

2) второго порядка

3) третьего порядка

4) четвертого порядка

 

2. ВОЛОКНА ПУРКИНЬЕ ВЫРАБАТЫВАЮТ ИМПУЛЬСЫ С ЧАСТОТОЙ

1) 60-80 в мин

2) 25-45 в мин

3) 60-80 в мин

4) 80-120 в мин

 

3. ЭКГ ПОЗВОЛЯЕТ ИЗУЧИТЬ ТАКИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, КАК:

1) возбудимость

2) проводимость

3) автоматизм

4) сократимость

 

4. ЭКГ ПОЗВОЛЯЕТ ИЗУЧИТЬ ТАКИЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА, КАК:

1) рефрактерность

2) тоничность

3) аберрантность

4) автоматизм

 

5. К ТЕОРИЯМ ФОРМИРОВАНИЯ ЭКГ ОТНОСЯТСЯ

1) мембранная

2) дипольная

3) векторная

4) ионная

 

6. ТРАНСМЕМБРАННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ДЕЙСТВИЯ ИМЕЕТ

1) фазу деполяризации, фазу реполяризации, фазу поляризации

2) фазу деполяризации, фазу реполяризации, фазу конечной реполяризации, фазу поляризации

3) фазу деполяризации, фазу начальной быстрой реполяризации, фазу конечной быстрой реполяризации, фазу поляризации

4) фазу деполяризации, фазу начальной быстрой реполяризации, фазу реполяризации, фазу конечной быстрой реполяризации, фазу поляризации

 

7. ЦЕНТРОМ АВТОМАТИЗМА ПЕВОГО ПОРЯДКА ЯВЛЯЕТСЯ

1) синусовый узел

2) пучок Венкебаха

3) узел Кисс-Флака

4) волокна Пуркинье

5) ножки пучка Гиса

 

8. ЦЕНТРОМ АВТОМАТИЗМА ВТОРОГО ПОРЯДКА ЯВЛЯЕТСЯ

1) левое предсердие

2) АВ соединение

3) ножки пучка Гиса

4) пучок Венкебаха

5) узел Кисс-Флака

6) волокна Пуркинье

 

9. ЦЕНТРОМ АВТОМАТИЗМА ТРЕТЬЕГО ПОРЯДКА ЯВЛЯЮТСЯ

1) узел Ашоффа-Тавара

2) пучок Венкебаха

3) узел Кисс-Флака

4) волокна Пуркинье

5) ножки пучка Гиса

 

10. ВОЛНА ДЕПОЛЯРИЗАЦИИ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ

1) от эпикарда к эндокарду

2) от эндокарда к эпикарду

3) оба ответа верны

 

Глава 2
Нормальная электрокардиограмма

Запись ЭКГ в стандартных условиях проводится в 12 общепри­нятых отведениях (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1–V6) при скорости движения ленты 50 мм/с и контрольном милливольте, равном 10 мм. При необходимости используют дополнительные отведения (V7–V9, по Небу, ортогональные по Франку, пищеводные, внутрисердечные, бронхиальные и др.), а также изменяют режим работы лентопро­тяжного механизма (25, 100 мм/с) и амплитуду контрольного милли­вольта (5, 20мм), что позволяет детализировать элементы ЭКГ.

Для снятия общепринятых отведений электроды накладывают согласно маркировке (в противном случае будет нарушена поляр­ность отведений и получена извращенная информация): красный — на правую руку, желтый — на левую руку, зеленый — на левую ногу, черный — на правую ногу (заземление). Белый электрод (присоска) накладывают на грудную клетку для снятия грудных отведений.

Каждое отведение имеет активный, или положительный, (+) электрод и пассивный, или отрицательный, (–) электрод.

Стандартные отведения (I, II, III)

Отведения предложены Эйнтховеном в 1913 г., являются двухполюсными и фиксируют во фронтальной плоскости разность потенциалов между точками электрического поля, расположенными на конечностях (рис. 12).

Рис. 12. Расположение электродов в стандартных отведениях.

 

Усиленные однополюсные отведения от конечностей
(aVR, aVL, aVF)

Отведения предложены Гольдбергером в 1942 г. и регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой уста­новлен активный электрод, и средним потенциалом с двух других конечностей, получаемым с объединенного электрода, который используется в качестве пассивного, или отрицательного, электрода.

Аббревиатура отведений происходит от первых букв английских слов «а» — augmented (усиленный), «V» — voltaqe (потенциал), «R» — right (правый), «L» — left (левый), «F» — foot (нога) (рис. 13).

Рис. 13. Расположение электродов в усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

 

Грудные отведения (V1–V6)

Отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным на определенную точку грудной клетки, и отрица­тельным электродом (объединенным электродом Вильсона), который образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги).

Грудные отведения регистрируют изменения потенциалов сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Обычно используют шесть грудных отведений: с V1 пo V6 (рис. 14).

Рис. 14. Расположение электродов в грудных отведениях (V1–V6) и точки наложения грудного электрода.

 

Отведение V1 — грудной электрод в IV межреберье справа от грудины.

Отведение V2 — IV межреберье слева от грудины.

Отведение V3 — на половине расстояния между отведениями V2 и V4.

Отведение V4 — V межреберье по срединно-ключичной линии.

Отведение V5 — по передней подмышечной линии на той же горизон­тали, что и электрод в отведении V4.

Отведение V6 — по средней подмышечной линии на той же горизон­тали, что и электрод в отведении V4.

Отведения по Небу

Отведения предложены Небом в 1938 г. и фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для их регистрации электроды с конечностей переме­щают на определенные точки грудной клетки: красный электрод во II межреберье справа от грудины, зеленый на уровень отведения V4, желтый по задней подмышечной линии на уровень отведения V4. Различают отведения D (dorsalis), A (anterior) и I (inferior). Съемку указанных отведений осуществляют с помощью переключате­ля отведений, находящегося соответственно в положении I, II, III.

Оси отведений

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвую­щих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения.

Осями стандартных отведений являются стороны треугольника Эйнтховена. Перпендикуляры, проведенные к осям стандартных отве­дений из центра сердца, делят каждую ось на равные части — поло­жительную (+) и отрицательную (–) (рис. 15).

Рис. 15. Оси стандартных отведений.

 

Если переместить оси стандартных отведений в электрический центр сердца, то образуется трехосевая система координат стандарт­ных отведений (рис. 16).

Рис. 16. Трехосевая система координат стандартных отведений.

 

Оси усиленных однополюсных отведений от конечностей соеди­няют место наложения активного электрода данного отведения, т. е. фактически одну из вершин треугольника Эйнтховена с серединой расстояния между двумя другими электродами на конечностях. При этом электрический центр сердца также делит эти оси на положи­тельную и отрицательную части (рис. 17).

Рис. 17. Оси усиленных однополюсных отведений от конечностей.

 

Если совместить оси однополюсных отведений от конечностей в электрический центр сердца, то образуется трехосевая система коор­динат этих отведений (рис. 18).

Рис. 18. Трехосевая система координат усиленных однополюсных отведений от конечностей.

 

Если совместить трехосевые системы стандартных и усиленных однополюсных отведений от конечностей, то образуется шестиосевая система координат, предложенная Бейли в 1943 г. (рис. 19).

Рис. 19. Шестиосевая система координат Бейли.

 

Практическое значение шестиосевой системы координат заклю­чается в том, что с ее помощью можно достаточно точно определять величину и направление вектора возбуждения различных отделов сердца во фронтальной плоскости. Это осуществляют путем сопостав­ления амплитуды и полярности электрокардиографических комплексов в отведениях от конечностей. При этом используют правила, соглас­но которым следует, что если вершина вектора возбуждения сердца (предсердия или желудочка) направлена в сторону активного (+) электрода, то на ЭКГ прописывается положительный зубец, если к пассивному (–), то отрицательный. При перпендикулярном направ­лении вектора к оси отведения на ЭКГ либо вообще не формируется зубец, либо отмечается двухфазный (эпифазный) комплекс (рис. 20).

Рис. 20. Различные варианты направления вектора возбуждения желудочков сердца по отношению к оси I стандарт­ного отведения и формирование при них зубцов ЭКГ.

 

Направление осей отведений в шестиосевой системе координат принято определять в градусах. За начало отсчета (0) условно прини­мают радиус, проведенный строго горизонтально из электрического центра сердца влево по направлению к положительному полюсу I стан­дартного отведения. Следовательно, легко определить координаты и других отведений (рис. 21).

Рис. 21. Направление осей отведений (в градусах) в шестиосевой системе координат.

Как видно из представленного рис. 21, положительный полюс II стандартного отведения расположен под углом +60°, положительный полюс отведения aVF — под углом +90°, положительный полюс III стандартного отведения — под углом +120°, положительный полюс отведения aVL — под углом –30°, положительный полюс отведения aVR — под углом +150°.

Оси грудных отведений регистрируют изменения ЭДС в гори­зонтальной плоскости. Ось каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом располо­жения активного электрода на грудной клетке. При этом электричес­кий центр сердца также делит эти оси на положительную и отрица­тельную части (рис. 22).

Рис. 22. Оси грудных (V1–V6) отведений.

 

Анализ ЭКГ с использованием осей во фронтальной и горизон­тальной плоскостях позволяет понять формирование ЭКГ в норме и патологии, оценить положение сердца в грудной клетке, диагности­ровать гипертрофию его отделов, а также нарушения проводимости.

Характеристика элементов нормальной ЭКГ

ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов, которые отражают процесс распространения возбуждения сердца.

Возбуждение синусового узла. В норме водителем ритма сердца является синусовый узел, возбуждение которого на ЭКГ не фикси­руется, но может определяться с помощью специального электрофи­зиологического исследования.

Зубец Р. Процесс возбуждения с синусового узла переходит на миокард предсердий, что приводит к формированию зубца Р. В нор­ме деполяризация ПП происходит на 0,02 с раньше ЛП, поэтому считается, что восходящее колено зубца Р в отведениях от конеч­ностей, если данный зубец положительный, обусловлено возбужде­нием ПП, тогда как его нисходящая часть деполяризацией ЛП.

Основные характеристики зубца Р в норме:

1. Амплитуда — 0,5–2,5 мм.

2. Длительность — 0,66–0,1 с.

3. Форма — в зависимости от отведения монофазный, двухфазный.

4. Полярность — различная в зависимости от отведения:

а) всегда положительный в I, II, aVF, V2–V6 отведениях;

б) всегда отрицательный в отведениях aVR;

в) в зависимости от положения сердца в грудной клетке в III, aVL, V1 отведениях может быть положительным, отрицатель­ным, двухфазным.

Интервал Р–Q(R). Интервал Р–Q(R) измеряется от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса QRS. Он отражает дли­тельность атриовентрикулярного проведения, т. е. время распростране­ния возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, ПГ и его разветвлениям. В состав интервала PQ входит сегмент PQ, который измеряется от конца зубца Р до начала желудочкового комплекса.

Основные характеристикиPQ в норме:

1. Длительность — 0,12–0,20 с.

Желудочковый комплекс QRST. Желудочковый комплекс QRST отражает процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент S–Т, зубец Т) возбуждения в миокарде желудочков.

Начальная часть желудочкового комплекса представлена зубца­ми Q, R, S. Зубец Q — это первый отрицательный зубец желудоч­кового комплекса. Положительным зубцом желудочкового комплекса является зубец R. Отрицательный зубец, следующий за зубцом R, называется зубцом S. Если комплекс QRS представлен только отрицательным зубцом, то его обозначают как QS. Если амплитуда зубца QRS комплекса превышает 5 мм, его обозначают заглавной буквой латинского алфавита, если меньше — соответственно строчной. Наиболее часто встречающиеся варианты формы комплекса QRS представлены на рис. 23.

Рис. 23. Наиболее часто встречающиеся варианты формы желудочкового комплекса.

Генез отдельных зубцов комплекса QRS в различных отведениях объясняется существованием трех моментных векторов желудочковой деполяризации и их различной проекцией на оси отведений.

Зубец Q. Зубец Q обусловлен вектором деполяризации межжелудочковой перегородки, который действует в течение 0,02 с. Его ориентация во фронтальной плоскости слева направо и несколько вверх, а в горизонтальной — слева направо и вперед. На рис. 24 пока­зано, как отражается вектор зубца Q на ЭКГ во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

Рис. 24. Формирование ЭКГ в отведениях во фронтальной и гори­зонтальной плоскостях под влиянием начального вектора деполяризации межжелудочковой перегородки (0,02 с).

 

Основные характеристики зубца Q в норме:

1. Амплитуда (определяется относительно зубца R) — не должна превышать 1/4 зубца R (кроме отведения aVR).

2. Длительность (ширина) — не более 0,03 с.

3. Отсутствует в отведениях V1–V3, тогда как в других отведе­ниях может быть зарегистрирован.

4. В отведении aVR может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или QS.

Зубец R. Зубец R во всех отведениях (кроме V1 и V2, aVR) обусловлен вторым вектором (условно вектором 0,04 с), который отражает процесс распространения возбуждения по миокарду правого и левого желудочков. Во фронтальной плоскости он ориентирован влево и вниз, а в горизонтальной вектор наилучшим образом совпадает с осью отведения V4.

На рис. 25 показано, как отражается вектор зубца R ЭКГ во фронтальной и горизонтальной плоскостях.

Рис. 25. Формирование ЭКГ в отведениях во фронтальной и гори­зонтальной плоскостях под влиянием среднего моментного вектора желудочковой деполяризации 0,04 с.

 

Основные характеристики зубца R в норме:

1. Зубец R регистрируется, как правило, во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR он нередко плохо выражен или отсутствует.

2. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличи­вается от V1 до V4 с последующим уменьшением в V5 и V6. Иногда зубец R в отведении V1 может отсутствовать.

3. Зубец R(r) в отведениях V1 и V2 отражает распространение возбужде­ния по межжелудочковой перегородке, а зубец R в V4–V6 — по мышце левого и правого желудочков.

Зубец S. Зубец S в большинстве отведений обусловлен вектором возбуждения (третьим, конечным 0,06 с) базальных отделов межжелу­дочковой перегородки правого и левого желудочков. Его ориентация во фронтальной и горизонтальной плоскостях подвержена у здоровых людей значительным колебаниям. Чаще во фронтальной плоскости он направлен вверх, вправо и назад, а в горизонтальной проецируется преимущественно на отрицательную сторону осей отведений V1–V2 (рис. 26).

Рис. 26. Формирование ЭКГ в отведениях во фронтальной и гори­зонтальной плоскостях под влиянием конечного момент­ного вектора желудочковой деполяризации 0,06 с.

 

Основные характеристики зубца S в норме:

1. Амплитуда зубца S колеблется в больших пределах, но не превышает 20 мм.

2. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V1, V2 до V4, а в отведениях V5, V6 имеет малую амплитуду или отсутствует.

3. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях (переходная зона) обычно отмечается в V3, реже между V2 и V3 или V3–V4. Амплитуда и соотношение зубцов QRS зависит от поворотов оси сердца вокруг трех его осей: переднезадней, продольной, сагиттальной. Максимальная продолжительность комплекса не превышает 0,1 с.

Сегмент RS–T. Сегмент RS–T — это отрезок от конца комплекса QRS до начала зубца Т. Он соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. Точка перехода комплекса QRS в сегмент RS–T обозначается как точка RS–T соединения (j). Отклонение точки j от изолинии используют для количественной оценки смещения сегмента RS–T.

Основные характеристики сегмента RS–T в норме:

1. Сегмент RS–T в отведениях от конечностей расположен на изолинии или ±0,5 мм.

2. В грудных отведениях V1–V3 допускается смещение сегмента RS–Т вверх от изолинии (не более 2 мм), а в отведениях V4–V6 — вниз (не более 0,5 мм).

Зубец Т. Зубец Т отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. Обычно во фронтальной и горизонтальной плоскостях он имеет направление, аналогичное среднему вектору деполяризации желудочков. Поэтому в большинстве отведений, где регистрируется высокий зубец R, зубец Т также имеет положительное значение.

Основные характеристики зубца Т в норме:

1. Зубец Т всегда положительный в I, II, aVF, V2–V6 отведениях, при этом T1 больше, чем Т3, а Т в отведении V6 больше, чем в V1.

2. В зависимости от положения сердца в грудной клетке зубец Т может быть положительным, двуфазным и отрицательным в отведениях III, aVL, V1.

3. В отведении aVR зубец Т всегда отрицательный.

Интервал Q–T (QRST). Интервал Q–T (QRST) измеряется от начала комплекса QRS до конца зубца Т и соответствует периоду электрической систолы желудочков. В этот период возбуждаются все отделы желудочков сердца. Нормальная длительность интервала Q–T определяется по формуле Базетта Q–T = К ´ (R–R), где К — коэффи­циент, равный у мужчин 0,37, у женщин — 0,39, у детей — 0,38. R–R — длительность одного сердеч­ного цикла.

Основные характеристики интервала Q–T в норме:

1. Длительность интервала Q–T равняется 0,35–0,44 с.

Зубец U. Зубец U — непостоянный элемент ЭКГ. Он обычно следует за зубцом Т и наиболее выражен в правых грудных отведе­ниях. Предположительно его появление связывается с потенциалами реполяризации папиллярных мышц, возбуждением части миокарда в период диастолы сердца, растяжением сердечной мышцы во время периода быстрого притока крови к сердцу.

 Основные характеристики зубца U в норме:

1. Зубец U, если он определяется, всегда положительныйв I, II, V4–V5 отведениях.

  Сегмент ТР. Сегмент ТР регистрируется от конца зубца Т или U до начала зубца Р следующего комплекса и соответствует диасто­ле желудочков и предсердий, во время которой отсутствует электри­ческая активность сердца.

Основные характеристики сегмента ТР в норме:

1. Сегмент ТР расположен на изоэлектрической линии.

Нормальный синусовый ритм. На нормальной ЭКГ регистри­руется правильный синусовый ритм. Его наличие устанавливается следующими критериями:

1. Наличие зубца Р синусового происхождения. Это значит, что зубец Р обязательно должен быть положительным во II и отрицательным в aVR отведениях. В остальных отведениях (I, III, aVL, aVF) форма может быть различной в зависимости от направления электрической оси сердца. В большинстве слу­чаев при синусовом ритме зубцы Р также положительные в I и aVF отведениях. В отведениях V1, V2 зубец Р обычно двухфаз­ный (+/–), положительный или отрицательный. В отведениях V3–V6 зубец Р положительный.

2. Постоянный и нормальный интервал PQ. При нормальном синусовом ритме за каждым зубцом Р должны следовать комплекс QRS и зубец Т. При этом интервал PQ должен быть равен 0,12–0,20 с.

3. Постоянная форма зубца Р в каждом отведении.

4. Постоянная длительность Р–Р или R–R.

Продолжительность этих интервалов считается одинаковой, если наибольшее и наименьшее расстояние отличаются друг от друга менее чем на 10% (см. прил. 1).

Определение частоты синусового ритма. Правильный синусо­вый ритм характеризуется частотой сердечных сокращений в пределах от 60 до 90 в мин. Для вычисления частоты кардиоциклов необходимо рассчитать время, за которое совершается один сердечный цикл, для чего измеряется расстояние (в мм) между интервалом РР илиRR, и полученное число умножают на 0,02 с (для скорости 50 мм/с). После этого вычисляется частота сердечных сокращений путем деления 60 на полученное число.

Определение направления электрической оси сердца. Электри­ческой осью сердца называется среднее направление результирующего вектора QRS во фронтальной плоскости. Угол между электрической осью сердца и осью I стандартного отведения называется a-углом, по которому можно судить о направлении ЭДС сердца во время деполяризации желудочков (рис. 27).

Рис. 27. Ð a — угол между электрической осью сердца и осью I стандартного отведения.

 

Электрическая ось сердца может иметь следующие положения:

1) горизонтальное,       Ð a = от 0° до +29°;

2) нормальное,              Ð a = от +30° до +69°;

3) вертикальное,           Ð a = от +70° до +90°;

4) отклонение влево,    Ð a < 0°;

5) отклонение вправо, Ð a > +90°.

У здоровых людей электрическая ось сердца обычно имеет гори­зонтальное, нормальное или вертикальное положение в зависимости от конституции.

Существуют различные способы определения направления элек­трической оси сердца:

1) табличный метод (с помощью специальных таблиц);

2) графический метод (требует подсчета алгебраической суммы зубцов комплекса QRS с последующим откладыванием получен­ных значений на оси отведений от конечностей);

3) визуальный, наиболее часто используемый в практике и осно­ванный на анализе соотношений зубцов QRS в различных отведениях от конечностей.

Соотношение зубцов комплекса QRS
при различных вариантах направления электрической оси сердца

1. Горизонтальное направление электрической оси сердца (ось вектора параллельна I стандартному отведению). На рис. 28 пред­ставлен анализ формирования ЭКГ при этом варианте положения электрической оси сердца.

Рис. 28. Горизонтальное положение электрической оси сердца
(Ð a = от 0° до +29°). Визуальные признаки: RI > RII > RIII; SIII > RIII;
RaVF = SaVF.

2. Нормальное направление электрической оси сердца (ось век­тора параллельна оси II отведения) представлено на рис. 29.

Рис. 29. Нормальное положение электрической оси сердца (Ð a = от +30° до +69°). Визуальные признаки: RII > RI > RIII.

 

3. Вертикальное положение электрической оси сердца (ось век­тора перпендикулярна оси I отведения) отражено на рис. 30.

Рис. 30. Вертикальное положение электрической оси сердца (Ð a от +70° до +90°). Визуальные признаки: RII = RIII > RI; RI = SI.

4. Отклонение электрической оси сердца влево (ось вектора наиболее параллельна I стандартному отведению) представлено на рис. 31.

Рис. 31. Отклонение электрической оси сердца влево (Ð a < 0°). Визуальные признаки: RI > RII > RIII; RII > SII; SIII > RIII ; SaVF > Rаvf.

 

5. Отклонение электрической оси сердца вправо (ось вектора наиболее параллельна III отведению) показано на рис. 32.

Рис. 32. Отклонение электрической оси сердца вправо (Ð a > +90°). Визуальные признаки: RIII > RII > RI; SI > RI.

 

Кроме указанных вариантов положения электрической оси сердца различают также электрическую ось типа SI–SII – SII. О такой оси говорят тогда, когда во всех трех стандартных отведениях имеется выраженный зубец S и одновременно небольшая амплитуда комплекса QRS. Такое положение характерно для больных с заболе­ваниями легких (эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце). Имеется точка зрения, согласно которой электрическая ось сердца типа SI–SII–SIII обусловлена поворотом сердца верхушкой кзади вокруг поперечной оси. ЭКГ при этом варианте положения электри­ческой оси сердца представлена на рис. 33.

Рис. 33. Электрическая ось сердца типа SI–SII–SIII.