Классификация кори. Клиническая картина

Классификация кори.

По типу:

1. Типичная.

2. Атипичная:

·митигированная;

·абортивная;

·стертая;

·бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.

2. Среднетяжелая форма.

3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

· выраженность синдрома интоксикации;

· выраженность местных изменений.

По течению:

1.Гладкое.

2.Негладкое:

·с осложнениями;

·с наслоением вторичной инфекции;

·с обострением вторичных заболеваний.

Типичные формы кори характеризуются цикличностью течения со сменой четырех периодов:

 

·инкубационный – 9-17 дней (может быть до 21 дня);

·катаральный (продромальный) –3-4 дня;

·высыпания – 3-4 дня;

·пигментации – 7-14 дней.

Инкубационный период

Инкубационный период составляет 9-17 дней. У детей, получавших с профилактической целью иммуноглобулин, кровь, плазму инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

 

Катаральный период

Начало заболевания острое с подъема температуры до 38-40 °С, интоксикация. Быстро появляются и нарастают катаральные явления: сухой кашель, ринит, светобоязнь, чихание, осиплость голоса, отек век и покраснение конъюнктивы, гиперемия ротоглотки. Катаральные явления неуклонно прогрессируют: выделения из носа обильные, сначала слизистые, затем слизисто-гнойные, голос осипший; кашель сухой, навязчивый, беспокоящий ребенка. Иногда в начале заболевания развивается синдром крупа. Отмечаются светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век, склерит, затем появляется гнойное отделяемое. Общее состояние значительно ухудшается: ребенок становится вялым, плаксивым, плохо спит, беспокоен, аппетит снижен. Часто в начале заболевания отмечаются жидкий стул и боли в животе. В более тяжелых случаях с первых дней заболевания резко выражены симптомы общей интоксикации, могут быть судороги и нарушение сознания.

Катаральный период кори продолжается 3-4 дня, иногда удлиняется до 5 и даже до 7 дней. Для этого периода кори патогномоничны своеобразные изменения на слизистой оболочке щек у коренных зубов, реже на слизистой оболочке губ и десен в виде серовато-беловатых точек величиной с маковое зерно, окруженных красным венчиком. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой, шероховатой, гиперемированной, тусклой. Этот симптом известен как пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они появляются за 1-3 дня до высыпания, что помогает установить диагноз кори до появления сыпи и дифференцировать катаральные явления в продроме с катаром верхних дыхательных путей другой этиологии.

В катаральном периоде кори появляется энантема в виде мелких розовато-красных пятен на мягком и твердом небе.

Иногда в катаральном периоде кори на коже появляется точечная скарлатиноподобная, или уртикарная сыпь. Продромальная сыпь обычно необильная и слабо выражена. С появлением коревой сыпи продромальная сыпь исчезает.

Период высыпания

Период высыпания: Коревая экзантема появляется на 4-5-й день болезни на фоне второй волны лихорадки, нарастающей интоксикации и сохраняющихся катаральных явлений. Характерным признаком кори является этапность высыпаний: в 1-е сутки сыпь появляется на лице, шее, за ушами; на 2-е стуки на туловище и проксимальных отделах верхних конечностей; на 3-и сутки высыпания покрывают дистальные отделы верхних конечностей и нижние конечности (рис.1, 2). Сыпь пятнисто-папулезная, в течение нескольких часов элементы становятся крупнопятнистыми, склонными к слиянию. Сыпь при кори равномерно покрывает как наружные, так и внутренние поверхности рук и ног и располагается на неизмененном фоне кожи. Иногда сыпь геморрагическая. Сыпь может быть обильной, сливной или, наоборот, очень скудной, в виде отдельных элементов.

 

Вид коревого больного в период высыпания типичен: лицо одутловатое, веки утолщены, нос и верхняя губа отечны, глаза красные, гнойное отделяемое, из носа обильные выделения.

Температура тела в 1-й день высыпания более высокая, чем в катаральном периоде. Иногда за 1-2 дня до высыпания она несколько снижается, и ее новый подъем в 1-й день сыпи делает температурную кривую двугорбой. Температура тела сохраняется повышенной весь период высыпания. При неосложненном течении она нормализуется на 3-4-й день от начала появления сыпи. Общее состояние в период высыпания тяжелое, отмечаются беспокойство, бред, иногда сонливость. Часто бывают носовые кровотечения. В периферической крови лейкопения. Тяжесть симптомов общей интоксикации при кори соответствует форме болезни.

 

 

Рис.1. Период высыпания (3-4 дня).

 

 

Рис.2. Этапность высыпания при кори (а – первый день, b – второй день, с – третий день).

 

Период пигментации

Период пигментации: Обратное развитие элементов сыпи начинается с 3-го дня высыпаний, строго поэтапно, в том же порядке, как появляется сыпь. Сыпь у больного корью быстро начинает темнеть, буреть, что свидетельствует о переходе ее в пигментацию вследствие образования гемосидерина (рис. 3). Период пигментации длится 7-14 суток, характеризуется нормализацией температуры, уменьшением и ликвидацией катаральных явлений, пигментацией и возможным отрубевидным шелушением сыпи. В период реконвалесценции кори долго (3-4 нед. и более) сохраняется коревая анергия (снижение иммунитета).

 

 

Рис. 3. Период пигментации (4-5 дней).

 

Атипичные формы кори

К атипичной кори относят такие случаи, при которых основные симптомы заболевания стерты, смазаны или некоторые из них отсутствуют. Может быть изменена длительность отдельных периодов кори — укорочение периода высыпания, отсутствие катарального периода, нарушение этапности высыпания.

Митигированная корь развивается у детей, получавших в начале инкубационного периода иммуноглобулин или препараты крови. Инкубационный период удлиняется до 21 дня. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 сут. Заболевание протекает обычно при нормальной или слегка повышенной температуре тела, пятна Бельского-Филатова-Коплика нередко отсутствуют. Период высыпания укорачивается до 1-2 суток, стадийность высыпаний нарушена, сыпь бледная, мелкая, необильная (иногда всего несколько элементов). Катаральные явления выражены очень слабо или полностью отсутствуют. Осложнений при митигированной кори не наблюдается.

Абортивная форма начинается типично, однако затем (после 1-2-х суток заболевания) клинические симптомы исчезают. Температура тела может быть повышенной только в 1-е сутки периода высыпания, сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище.

Стертая форма кори нередко отмечается у детей 1-го полугодия жизни в связи с тем, что у них заболевание развивается на фоне остаточного пассивного иммунитета, полученного от матери. Характеризуется слабыми (невыраженными), быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными явлениями.

При бессимптомной форме клинические проявления отсутствуют.

Выявляют атипичные формы по нарастанию титра специфических (противокоревых) антител в динамике, как правило, при обследовании контактных.

Корь у новорожденных и детей первых месяцев жизни нередко протекает по типу митигированной с сокращением продолжительности периодов болезни и стертостью клинических проявлений. Катаральные проявления обычно выражены слабо, температура субфебрильная, сыпь пятнистая, мелкая, необильная, с укороченной этапностью и бледной кратковременной пигментацией. Симптом Бельского-Филатова-Коплика в ряде случаев может отсутствовать, нередко возникает дисфункция кишечника (частый жидкий стул). Не смотра на отсутствие типичной клинической картины, корь протекает тяжело в результате раннего присоединения осложнений.

Течение кори (по характеру) может быть гладким и негладким (в основном за счетразвития осложнений).

Осложнения

В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения (первичные, специфичные), обусловленные непосредственно вирусом кори, а также вторичные (неспецифические), вызываемые другим возбудителем.

 

По срокам развития осложнения подразделяют на ранние, возникающие в остром периоде кори (катаральном, высыпания), и поздние, появляющиеся в периоде пигментации.

В соответствии с поражением органов и систем организма различают осложнения дыхательной системы (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты), пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты), нервной системы (энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, энцефаломиелиты, психозы), органа зрения (конъюнктивиты, блефариты, кератиты, кератоконъюнктивиты), органа слуха (отиты, мастоидиты), кожи (пиодермия, флегмоны), мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты).

Осложнения являются единственной причиной летальности при кори. От неосложненной кори дети не умирают. Чаще всего осложнения бывают со стороны органов дыхания — ларингиты, ларинготрахеобронхиты, пневмония. Ларингиты и ларинготрахеиты, возникшие в периоде продромы, с появлением сыпи обычно исчезают. Они обусловлены вирусным коревым процессом и имеют катаральный характер. Некротические, фибринозно-некротические, язвенные ларингиты и ларинготрахеиты возникают в периоде пигментации, но иногда могут быть и в начале болезни. Их течение длительное, иногда волнообразное, сопровождающееся афонией и выраженным стенозом гортани. Это вирусно-бактериальное осложнение.

Воспаление легких при кори может развиться в любом периоде заболевания. Ранние пневмонии, возникающие в периоде продромы, трудно отличить от изменений в легких, связанных с нарушениями лимфо- и кровообращения, вызываемыми коревым вирусом. Эти изменения трактуют как «корь легкого», или «легочную корь». Рано возникшие пневмонии имеют более тяжелое течение, сопровождаются выраженной интоксикацией, поражением ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Физикальные изменения в легких при этом могут быть выражены нерезко. Ранние пневмонии протекают по типу бронхопневмоний с наклонностью к слиянию очагов. Поздние пневмонии при кори возникают обычно в периоде пигментации сыпи (после 4-5-го дня от начала высыпаний). Пневмония при кори в прежние годы протекала медленно, с наклонностью к абсцедированию. В настоящее время своевременное применение антибиотиков обеспечивает быстрое разрешение и гладкое течение пневмонии. Эмпиемы и абсцессы при кори в последние годы практически не встречаются.

Отит — наиболее частое осложнение кори. В настоящее время обычно наблюдаются только катаральные отиты; гнойные отиты встречаются редко. Отиты чаще возникают в периоде пигментации кори.

Кератит - редкое осложнение кори, возникает главным образом у детей с явлениями дистрофии и авитаминоза, особенно при плохом уходе за глазами.

Осложнения со стороны нервной системы — энцефалиты и серозные менингиты — при кори отличаются тяжелым течением и высокой летальностью. В отдельных случаях осложнением

  Диагностика

Диагностика кори основывается на клинико-эпидемиологических данных в типичных случаях и обязательно должна быть подтверждена с помощью лабораторных методов. Острое начало болезни с постепенно усиливающимися катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, появление энантемы и пятен Бельского-Филатова-Коплика на слизистой оболочке полости рта, этапность высыпания пятнисто-папулезной сыпи на неизмененной коже помогают дифференцировать корь с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью и катаром верхних дыхательных путей.

Лабораторная диагностика кори включает применение вирусологического серологического и молекулярно-биологического методов исследования. Вирусологическим методом вирус можно выделить на культуре клеток, однако этот метод не используется в практическом здравоохранении из-за своей трудоемкости. Основными методами этиологической диагностики являются серологические: иммуноферментный анализ (ИФА), позволяющий выявить специфические IgM в ранние сроки болезни. Выявление в сыворотке крови больного специфических антител IgM методом ИФА является основанием для установления (подтверждения) диагноза корь. При выявлении IgМ к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится одновременное исследование двух сывороток крови на IgG. Взятие крови для исследований осуществляется на 4-5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10-14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка). Нарастание титра специфических антител IgG в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза корь.

Молекулярно-биологический метод применяется в целях определения генотипа возбудителякори, для чего на 1-3 день с момента появления высыпаний у больного проводится отбор пробклинического материала (моча, носоглоточные смывы, ликвор) для исследований.

Гематологические данные: в катаральном периоде – лейкопения, нейтропения, сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфоцитоз; в периоде высыпания – лейкопения, эозинопения, моноцитопения, СОЭ не изменено.