Диагностические критерии острого синуита

Ринит

 

Ринит - воспаление слизистой оболочки носа. Различают острый и хронический ринит. Острый ринит - одно из самых распространенных заболеваний полости носа. Причиной мо­жет быть кокковая флора или фильтрующиеся вирусы (чаще - аденовирусы). Предрасполагаю­щие моменты - охлаждение, резкие колебания температуры окружающей среды, загрязнения воздуха. Различают «простудный» острый насморк (кориза) и острый ринит при инфекционных заболеваниях (дифтерии, кори, скарлатине, гриппе, гонорее, сифилисе).

Острый ринит у грудных детей протекает тяжело: при нарушенном носовом дыхании ре­бенок не может сосать. Кроме того, воспалительный процесс захватывает слизистую оболочку не только носа, но и носоглотки, поэтому у грудных детей любой ринит следует рас сматривать как ринофарингит.

Диагностические критерии

у взрослых:

• жалобы на сухость в носу, жжение, щекотание, частое чихание, затруднение носового дыхания, снижение обоняния, аппетита, головную боль;

• через 2 дня появляются обильные выделения из носа, усиливается заложенность, ино­гда до полной его обструкции:

• может появляться заложенность ушей:

• температура тепа обычно нормальная:

• резкая гиперемия слизистой оболочки полости носа, она отёчная, блестящая, покрыта слизью: просвет общего носового хода резко сужен или отсутствует:

•результат мазка слизи из носа на дифтерию (при наличии трещин у входа в нос, серозно-сукровичных выделениях из носа: при затяжной течении и отсутствии эффекта от печения), на гонорею и сифилис (в первую очередь при насморке у детей первых меся­цев жизни);

• с 4-го дня выделения из носа гнойные, прекращаются к 7-10 дню;

у грудных детей:

• выраженная реакция всего организма - беспокойный сон, температура тела поднима­ется до фебрильных цифр, понос, метеоризм; ребёнок не берёт грудь и соску:

• резкая гиперемия слизистой оболочки полости носа. она отёчная, блестящая, покрыта слизью: просвет общего носового хода резко сужен или отсутствует;

• результат мазка слизи из носа на дифтерию (при наличии трещин у входа в нос, серозно-сукровичных выделениях из носа; при затяжном течении и отсутствии эффекта от печения), на гонорею и сифилис (в первую очередь при насморке у детей первых месяцев жизни);

• с 4-го дня выделения из носа гнойные, прекращаются к 7-10 дню.

Возможные осложнения

У грудных детей:

• бронхопневмония;

• острый гнойный средний отит

• заглоточный абсцесс

• шейный лимфаденит

• воспалительные заболевания глазницы.

У взрослых:

· острый синуит

· острый гнойный средний отит.

Лечение

Тепло к ногам. Обильное теплое витаминизированное питьё. Сосудосуживающие средства в нос (0,1 - 0,05% раствор галазолина или нафтизина по 2 капли 3-4 раза в день; раствор адреналина 1:10.000;

1-3% раствор протаргола). Лейкоцитарный интерферон в нос (в каплях или на ватных фильтрах). Ас­пирин (1,0 г в сутки). Витамин С (2-4 г в сутки). Ингаляции биопарокса (по 4 впрыскивания в каждую половину носа каждые 4 часа); детям до 3 лет биопарокс противопоказан.

Показания для госпитализации: наличие осложнений.

Хронический ринит - многофакторное заболевание. Различают ринит катаральный, гипер­трофический, атрофический (простой и зловонный насморк, или озена) и вазомоторный (аллер­гическая форма и нейровегетативная форма). Диагностика и лечение в компетенции оториноларинголога.

 

Синуит

 

Синуит - воспаление околоносовых пазух. По течению различают острый и хронический синуит. По локализации - моносинуит (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит), гемисинуит, пансинуит.

По характеру процесса в пазухе - катаральный, гнойный, полипозный. некро­тический, аллергический (чаще - риносинуит). По путям распространения инфекции - риногенный, гематогенный, травматический, при гайморите, кроме того, одонтогенный.

При острых синуитах чаще выявляют монофлору (пневмококк, гемофильную палочку, стафилококк, аденовирусы, патологические грибы). При хронических - преимущественно полифлору (в том числе кишечную и синегнойную палочки, протей, анаэробы и др.).

Лечение

Сосудосуживающие капли в нос (0,1% нафтизин, галазолин, санарин, гаразон - по 2-3 капли 3-4 раза в сутки).

Биопарокс (через 15 минут после закапывания сосудосуживающих капель) - по 4 ингаля­ции в каждую половину носа каждые 4 часа.

Антибактериальная терапия:

• азитромицин (Сумамед) - по 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней (взрослым), по 10 мг/кг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней (детям);

• или спирамицин (ровамицин) - 6-9 млн. МЕ внутрь в сутки, разделённые на 2-3 приёма в течение 5-7 дней (взрослым: 1,5 млн. МЕ/10 кг внутрь в сутки в 2-3 приема в течение 5-7 дней (детям с массой тела больше 20 кг).

Муколитические, отхаркивающие и антимикробные средства - геломиртол форте - 3-4 капсулы в день в течение 5 суток; детям до 10 лет - половину дозы взрослого. Антигистаминные препараты - димедрол (0,05г 2 раза в сутки), диазолин (0,05г 2 раза в сутки), супрастин (0,025т 2 раза в сутки).

Показания для госпитализации:

• наличие выраженных симптомов интоксикации;

• отёк век, флебит лица;

• наличие внутриглазничных или внутричерепных осложнений, которые являются пока­занием к экстренной госпитализации в оториноларингологический стационар.

Хронический синуит - это неблагоприятный исход острого синуита. Диагностика и лече­ние находятся в компетенции специалиста-оториноларинголога.

 

Фарингит

 

Фарингит-воспаление слизистой оболочки глотки. Различают острый и хронический фарингит. Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием, а также проявлением ост­рых респираторных вирусных инфекций. В большинстве случаев фарингит вызывают вирусы. Возбудителем невирусного фарингита могут быть стрептококки групп А, С и О, Neisseria gonorroeae, Соrуnеbасtеriumdiphtheriae, гемофильная палочка, Мусорlasma рneumoniae,Clamidia pneumoniae. Неинфекционный фарингит встречается при пузырчатке и системной красной вол­чанке. Бактериальный и вирусный фарингит не всегда удаётся дифференцировать при клини­ческом обследовании.

Диагностические критерии

• жалобы на сухость и боль в глотке при глотании слюны («пустой глоток»), проглатывание пищи обычно безболезненное; общее состояние нарушается мало; температура те­ла. как правило, не повышается;

• слизистая оболочка задней стенки глотки, нёбных дужек, мягкого нёба гиперемирована, инфильтрирована, отёчна, имеет «лаковый вид»; отдельные лимфатические фолли­кулы увеличены, выступают в виде красноватых бугорков, образуют тяжи; отмечается избыточное количество слизи;

• при значительной интоксикации, гипертермии (38-40 ⁰С), дисфагии, резкой гиперемии и инфильтрации слизистой оболочки следует исключить флегмонозный фарингит или ро­жистое воспаление глотки;

• результат посева мазка из зева (что необходимо, прежде всего, для идентификации бета-гемолитического стрептококка группы А, поскольку при этом возбудителе могут быть гнойные осложнения и ревматизм); при подозрении на дифтерию и гонорею для посева используют специальные среды;

• результат серологического исследования на стрептококковые антигены и на гетероагглютинины (что очень важно при подозрении на ревматизм и инфекционный мононуклеоз);

• обнаружение атипичных лимфоцитов при серологическом исследовании при отсутст­вии гетероагглю-тининов у больных фарингитом может свидетельствовать о цитомегаловирусной или ВИЧ-инфекции.

Лечение

Лечение, как правило, амбулаторное. Назначаются:

• тёплая нераздражающая пища;

• орошения глотки теплым вяжущий раствором (отвар листьев эвкалипта - 10г листьев на стакан воды, кипятить 15 мин, применять 1 стоповую ложку отвара на стакан воды, 4-5 раз в день в течение 5 дней) или щелочным раствором (1/2 чайной ложки чайной соды на 1 стакан воды, 4-5 орошении в день в течение 5 дней);

• аэрозольные препараты каметон, ингалипт - орошение глотки 3-4 раза в день в течение недели; ингаляции биопарокса (по 4 впрыскивания каждые 4 часа в течение 5 дней);

• фарингосепт в виде перлингвальных таблеток для рассасывания в полости рта (через 15-30 минут после еды) - по 4-5 таблеток в день в течение 4 дней; детям в возрасте 3-7 лет назначают по 3 таблетки в день.

Препарат выбора для эмпирического лечения при подозрении на флегмонозный фарин­гит или рожистое воспаление глотки - азитромицин (Сумамед). Лечение: взрослым - по 500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток; детям - по 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток.

Лечение фарингита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А проводится спирамицином (ровамицином) по 6 млн. МЕ в сутки в два приема внутрь в течение 5 дней или бензатин пенициллином G 1,2 млн. МЕ в/м.

Препарат резерва для эмпирического лечения - цефтибутен (цедекс) по 400 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 4 дней. У детей не применяется.

Лечение фарингита, вызванного возбудителем гонореи, проводится цефтриаксоном (роцефином) - однократно в/м 250 мг.

Показания для госпитализации:

• невозможность глотать жидкость;

• обструкция дыхательных путей; в этом случае может понадобиться хирургическое вме­шательство.

Хронический фарингит может быть исходом острого. Развитию хронического фаринги­та способствуют также ринит, синусит, заболевания органов пищеварения, злоупотребле­ние алкоголем и курение, профессиональные вредности. Клинические проявления разнооб­разны. Диагностика и лечение в компетенции специалиста-оториноларинголога.

 

Тонзиллит

 

Тонзиллит - воспаление миндалин, чаще всего нёбных. Различают их острое и хрониче­ское воспаление.

Острый тонзиллит - острое инфекционное заболевание с преимущественным пораже­нием нёбных миндалин. Чаще принято называть это заболевание ангиной. Воспалительный процесс при ангине может локализоваться не только в нёбных миндалинах, но и в Других скоплениях лимфаденоидной ткани глотки - в язычной, глоточной миндалинах, боковых ва­ликах, а также в области гортани. Заболеванию, в основном, подвержены дети дошкольно­го и школьного возраста, а также взрослые в возрасте до 40 лет.

Для ангины характерны выраженные сезонные подъёмы заболеваемости в весенне-осенний периоды года.

Возбудители, этиология: стрептококки групп А, С, С; вирусы (в том числе Эпштейна-Барр, герпес-вирус человека, тип 6); коринебактерии; стафи­лококк. Обычно в виде ассоциаций. Диагностические критерии

В клинической картине выделяют ангину катаральную, лакунарную, фолликулярную и язвенно- плёнчатую.

Катаральная ангина:

• обычно начинается с появления сухости, саднения, першения в глотке;

• в течение первых суток присоединяется боль в горле при глотании;

• температура тела у детей может повышаться до 38 ⁰С, а у взрослых обычно субфебрильная. Другие общие признаки заболевания: головная боль, общая слабость, разби­тость - выражены нерезко;

• при осмотре глотки выявляется умеренная припухлость и гиперемия небных миндалин и прилегающих участков нёбных дужек.

Фолликулярная и лакунарная ангины:

• острое начало заболевания с ознобом, повышением температуры тела до 39-40 ⁰С;

• выраженные признаки интоксикации: общая слабость, головная боль, потливость, ло­мота в суставах и пояснице;

• увеличение регионарных лимфатических узлов;

• воспалительным синдром выражен (лейкоцитоз до 20-25 х 10⁹ /л крови, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 40-45 мм в час, появление белков «строй фазы воспаления»);

• при фарингоскопии - выраженная гиперемия и припухлость нёбных миндалин и приле­гающих участков мягкого нёба и нёбных дужек; при фолликулярной ангине видны на­гноившиеся фолликулы в виде мелких пузырьков желтовато-белого цвета, просвечива­ющие сквозь слизистую оболочку; при лакунарной ангине образуются желтовато-бе­лые фибринозные налёты в устьях лакун, а затем, сливаясь, покрывают всю поверх­ность миндалин. Этот налёт легко снимается шпателем.

Лакунарную ангину следует дифференцировать с дифтерией. Наиболее часто диагностичес­кие ошибки бывают при локализованной дифтерии ротоглотки - самой распространной форме дифтерийной инфекции.

Дифтерия ротоглотки (локализованная):

• начало острое с повышением температуры тела до 38-39 ⁰С, боли в горле;

• общая интоксикация - головная боль, недомогание, снижение аппетита, адинамия;

• кожа лица бледная, несмотря на высокую температуру тела (при лакунарной ангине имеется лихорадочный

румянец на щеках, яркие сухие губы):

• при фарингоскопии - отёчность миндалин и нёбных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, в

глубине лакун (при островчатой форме) и на выпуклой поверхности миндалин (плёнчатая форма) имеются

налёты;

• типичный дифтерический налёт в виде плёнки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу вторых суток болезни; плёнка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметом стекле, тонет в сосуде с жидкостью; после удаления плёнка повторно формируется на месте снятой;

• результаты бактериологического исследования мазков на наличие папочек Леффлера. Больные с дифтерией или с подозрением на дифтерию подлежат незамедлительный гос­питализации в инфекционный стационар; в

санэпидстанцию дается экстренное извещение.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит чаще встречается у детей, редко у лиц старше 60 лет. Среди разнообразных бактерий, вегетирующих в небных миндалинах, в развитии хронического тон­зиллита доминирующее значение придают ассоциациям гемолитического стрептококка группы А, стафилококка, аденовирусов и грибков. Определенная роль принадлежит токсоплазмам. Развитию заболевания способствуют: наличие кариозных зубов, гнойные синуситы, затруднение носового дыхания, а также нерациональное питание, охлаждение организ­ма, неблагоприятные климатические условия и условия труда.

Хронический очаг инфекции в миндалинах имеет существенное значение в генезе многих заболеваний и патологических состояний, в частности, ревматизма, тиреотоксикоза, гломерулонефрита, сепсиса и ряда заболеваний кожи - экземы, псориаза, а также системных за­болеваний соединительной ткани. Длительная тонзилогенная интоксикация может способ­ствовать развитию иммунных нарушений.

Различают две клинические формы хронического тонзиллита - компенсированную и декомпенсированную. При первой имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции организма. Вторая форма характеризуется не только местными признаками, но и такими симптомами декомпенсации, как рецидивы ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, а также различных упоминаемых выше па­тологических реакций со стороны отдалённых органов.

Диагностика хронического тонзиллита, как правило, не представляет затруднений для ЛОР-специалиста: отмечаются гиперемия нёбных дужек, рубцовое изменение и уплотне­ние миндалин, валикообразное утолщение краёв нёбных дужек, наличие Рубцовых спаек между миндалинами и нёбными дужками, а в лакунах обнаруживаются гнойные пробки или жидкий гной. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Ведущая роль в санации глотки, выбору консервативного или хирургического лечения хронического тонзиллита принадлежит специалисту-оториноларингологу.

 

Заглоточный абсцесс

 

Заглоточный (ретрофарингеальный) абсцесс представляет собой гнойное расплавление лимфатических узлов и рыхлой клетчатки заглоточного пространства и встречается, главным образом, у детей грудного возраста, реже - на втором, и совсем редко - на треть­ем году жизни.

Инфицирование заглоточных лимфатических узлов происходит по лимфатическим путям при патологии полости носа, носоглотки, среднего уха или при детских инфекциях. У взрослых встречаются заглоточные абсцессы специфического характера - «холодный» абсцесс или натечник (при туберкулёзном или сифилитическом спондилите верхних шейных позвонков).

Различают острое, подострое и хроническое течение заглоточного абсцесса. Наиболее часто встречается острое течение.

Диагностические критерии

• температура в первый день болезни субфебрильная, затем быстро достигает лихора­дочных цифр - 38-39 С;

• имеет место нарушение носового дыхания и, как следствие, нарушение сосания у груд­ных детей; при преимущественной локализации абсцесса в ротоглотке - дисфагия, в гортаноглотке - затрудненное дыхание и характерный храп; ребёнок страдает от голо­да, но с криком бросает грудь после первого же глотка; молоко, которое он успел отсо­сать, выливается через рот, нос, попадает в дыхательные пути, вызывая кашель, рвоту и цианоз; голос глухой, гнусавый;

• при фарингоскопии на заднем стенке глотки определяется шаровидной выпячивание красного цвета, расположенное по срединной линии или сбоку от неё; в последнем случае оно оттесняет небно-глоточную дужку и миндалину кпереди;

• припухание, болезненность лимфатических узлов эачелюстной области и верхних боко­вых шейных;

• лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ;

• пункция абсцесса, при которой отсасывают часть гноя, чтобы предотвратить его аспи­рацию при вскрытии (количество гноя всегда больше, чем можно предположить по фа­рингоскопической картине).

Лечение

Вскрытие абсцесса через рот. Антибактериальная терапия проводится с помощью пре­паратов, вводимых парентерально. Госпитализация в детский оториноларингологический стационар.

 

Эпиглоттит

 

Эпиглоттит - воспаление слизистой оболочки надгортанника. У детей возбудителем яв­ляется гемофильная палочка. У взрослых - стрептококки группы А и редко - гемофильная палочка.

Диагностические критерии

• жалобы на резкую боль в горле, невозможность глотания;

• выраженная интоксикация, лихорадка;

• практическое отсутствие видимых изменений при осмотре глотки;

• наличие затенения на рентгенограмме мягких тканей шеи в боковой проекции;

• данные посева мазка из зева и посева крови.

Лечение

При подозрении на эпиглоттит показана госпитализация и срочная консультация оториноларинсолога. Иметь наготове инструменты для наложения трахеостомы.

Препарат выбора для эмпирического лечения - азитромицин (Сумамед) - взрослым: по 500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток; детям: по 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток или цефтриаксон (роцефин): у взрослых - однократной инъекцией в/м 250 мг.

Препаратами резерва являются ко-тримоксазол (бисептол, синерсул и др.): 160 - 800 мг 2 раза в сутки внутрь или в/в 8 мг/кг/сут каждые 6 или 12 часов (инфузия 60-90 минут). Воз­можны все побочные явления, характерные для сульфаниламидных препаратов.

Противо­показание: мегалобластная анемия.

Другими препаратами резерва являются ампициллин-сульбактам (уназин) - 1,5-3,0 г в/в или в/м каждые 6 часов или спирамицин (ровамицин) - по 6-9 млн. МЕ в сутки в 2-3 приёма в течение 5-7 дней (взрослым), по 1,5 млн. МЕ/10 кг массы тела в сутки в 2-3 приёма в тече­ние 5-7 дней (детям с массой тела больше 20 кг). На возбудителя эпиглоттита эффективно действуют также все цефапоспорины 1,2,3,4 поколений. Для приёма внутрь - цефалоспорин 3 поколения цефтибутен (цедекс) - 400 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. У детей не применяется.

 

Ларингит

Различают острые и хронические воспалительные заболевания гортани. Среди острых наиболее часто встречаются острый ларингит, острый ларинготрахеит у детей, флегмонозный ларингит.

Острый ларингит - это катаральное воспаление слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани. Среди причин на первом месте стоит респираторная ви­русная инфекция. Кокковая флора также может вызвать острое воспаление гортани. Обыч­но острый ларингит является не самостоятельным заболеванием, а симптомом ОРВИ, при которой в воспалительный процесс вовлекаются также нос, глотка, и, иногда, нижние ды­хательные пути.

Диагностические критерии

• внезапное начало при хорошем общем состоянии или небольшом недомогании:

• ощущение сухости, жжения, царапанья, инородного тела в гортани; иногда отмечается болезненность при глотании, частый мучительный судорожный кашель, дисфония - от острой утомляемости голоса вначале до охриплости и даже афонии;

• при ларингоскопии слизистая оболочка гортани гиперемированная, припухшая; голосо­вые складки ярко-красные, утолщённые; в просвете гортани вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей.

Лечение

Для устранения кашля назначают либексин (по 0,1 г 3-4 раза в день), тусупрекс (по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день), кодеин (в составе «таблеток от кашля» - по 1 таблетке 2-3 раза в день).

Как дезинфицирующее и слабое местноанестезирующее средство назначают фалиминт (по 6-8 драже в день для медленного рассасывания в полости рта). Каждые 4 часа - ингаляции биопарокса.

Показаны щелочные минеральные воды в подогретом виде или пополам с горячим молоком.

При затяжном течении - антибактериальная терапия макролидными антибиотиками, применяемыми перорально:

• азитромицином (Сумамедом) - по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;

• спирамицином (ровамицином) - по 6 млн. МЕ в сутки в 2 приёма в течение 5 дней.

Острый ларинготрахеит у детей.

Для обозначения данной патологии используют иногда и такие термины, как подскладковый ларингит (ложный круп) и обтурирующий стенозирующий ларинготрахеобронхит.

Первичным этиологическим фактором всегда являются респираторные вирусы, к которым ча­сто присоединяется бактериальная флора, видоизменяющая течение и нередко определяющая исход заболевания. Патогенез острого ларинготрахеита неразрывно связан с патогенезом ОРВИ вообще. Сужение просвета гортани и трахеи обусловлено следующими компонентами: отёком и инфильтрацией слизистой оболочки, спазмом мышц гортани и трахеи, гиперсекрецией желез слизистой оболочки гортани и трахеи, скоплением густого слизисто-гнойного отделяемого. Ост­рый стеноз гортани у детей младшего возраста более чем в 90% случаев обусловлен ларинготрахеитом при острых респираторных вирусных инфекциях. При отсутствии надлежащим образом организованной медицинской помощи смертность при этом заболевании достигает 7-11%.

Диагностические критерии

• заболевание, как правило, начинается внезапно, ночью; ребенок просыпается в испуге, мечется в кровати, у него появляется грубый голос, «лающий кашель», стенотическое дыхание (вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом, дыхание приобре­тает «пилящий характер»);

• ларингоскопическая картина (у маленьких детей осмотр гортани возможен только при прямой ларингоскопии) - слизистая оболочка верхнего и среднего этажей гортани уме­ренно гиперемирована, в просвете гортани и трахеи вязкое слизисто-гнойное отделяе­мое в вида тяжей и корок: под голосовыми складками видны ярко-красные валики - это гиперемированная отечная слизистая оболочка подголосовой полости;

• температурная реакция организма и признаки интоксикации зависят от проявлений са­мой вирусной инфекции.

Дифференциальный диагноз проводят по основному симптому острого ларинготрахеита -стенотическому дыханию. Дифференцируют со следующими заболеваниями:

• дифтерия гортани (истинный круп);

• инородное тело гортани;

• стеноз гортани при кори, скарлатине, ветряной оспе;

• папилломатоз гортани;

• уремический стеноз гортани;

• заглоточный абсцесс;

• бронхиальная астма, пневмония с астматическим компонентом.

Лечение

Экстренная госпитализация в специализированное ларингитное отделение многопро­фильной детской больницы.

Флегмонозный ларингит

- это диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки гортани. Причиной может быть гортанная ангина, травма инородным телом, химические и термические ожоги. Флегмонозный ларингит может разви­ваться как вторичное заболевание при паратонзиллите, абсцессе корня языка, роже, ти­фе, болезнях крови, сепсисе. Возбудителями острого флегмонозного ларингита могут быть стрептококки, стафилококки, пневмококки, симбиоз веретенообразной палочки и спирохе­ты полости рта.

Диагностические критерии

• острое начало заболевания;

• жалобы на общую слабость, недомогание, сильную боль в горле, резко болезненное глотание, вплоть до невозможности проглатывания даже жидкой пищи (при локализа­ции абсцесса на надгортаннике);

• повышение температуры тепа до 38°С и выше;

• при ларингоскопии -гиперемия, отёк, инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок, черпаловидных хря­щей, дисфагия;

• в тяжёлых случаях - стенотическое дыхание.

Лечение

Антибактериальная терапия проводится препаратами для парентерального введения, поскольку глотание невозможно. Препаратами выбора являются:

• цефтриаксон (роцефин, офрамакс) -по 1-2г 1 раз в сутки в/м или в/в;

• амоксицилпин-сульбактам (уназин) - по 750-1500 мг в/в каждые 6-8 часов;

• амоксициллин-клавулланат (аугментин, клавоцин) - по 1,2 г каждые 6-8 часов в/в;

• пенициллина натриевая соль - по 1 млн. МЕ каждые 4 часа в/м. Госпитализация в экстренном порядке в оториноларингологическое отделение.

 

Грипп

 

Грипп - инфекционная болезнь, характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением слизистой оболочки верхних дыха­тельных путей.

Вместе с другими острыми респираторными заболеваниями вирусной этиологии на грипп приходится свыше 80 % от общего числа инфекционных больных, а в годы эпидемий и пан­демий этот показатель возрастает до 90 %.

Возбудитель гриппа - РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов. По антигенным особенностям различают три серологических типа - А, В, С. Вирус серотипа А по особенностям гемаглютинина (Н) делят на 5 подтипов, а по особен­ности фермента, способствующего проникновению вируса в клетку - нейраминидазы (М) -делят на 2 подтипа.

Вирусы гриппа - облигатные внутриклеточные паразиты, развивающиеся преимущест­венно в цитоплазме, иногда в ядре.

При температуре 40°С вирус гриппа может сохраняться в течение 2-3 недель. Прогрева­ние при температуре 50-60°С инактивирует вирус в течение нескольких минут. Вирус мгно­венно погибает при действии дезинфицирующих растворов (формалина, сулемы, спирта, кислот, щелочей).

Источником возбудителя инфекции является больной человек, способный заражать воз­душно-капельным путем до 4 - 7 дня болезни.

Восприимчивость к гриппу считается абсолютной во всех возрастных группах. Заболева­емость регистрируется в течение всего года, но нарастает в осенне-зимний период в виде эпидемических вспышек длительностью 3-6 недель и может охватить 25-30 % населения. Нередко после эпидемии гриппа А появляется менее выраженный подъем заболеваемости, вызванной типом В. Вирус С вызывает лишь спорадические заболевания.

У детей грипп составляет свыше 60 % в структуре заболеваемости ОРВИ.

Болезнь протекает как выраженный токсикоз с развитием катарального ринофарингола-ринготрахеита. В тяжёлых случаях болезнь протекает как геморрагический или гнойно-ге­моррагический трахеит, что обусловлено проникновением вируса в призматические клетки поверхностного эпителия дыхательных путей и репродукцией его в этих клетках с последу­ющей их дистрофией, некрозом, десквамацией и поступлением вируса в кровь. Это приво­дит к токсемии. Токсин вируса гриппа вызывает вазодилатацию вплоть до пареза сосудов, особенно капилляров (опасность для центральной нервной системы). Это также может при­вести к тяжёлым расстройствам микроциркуляции с картиной коллапса, геморрагического отёка лёгких, отёка мозга, возникновению инфекционно-токсического шока. Вполне воз­можно присоединение вторичной инфекции (особенно стафилококковой) с развитием пнев­монии, отита, гайморита, пиелонефрита.

Интенсивное внутриклеточное развитие вируса гриппа ведёт к быстрой выработке эндо­генного интерферона, чему также способствует высокая температура тела. Поэтому сама по себе лихорадка при гриппе не требует лечения, за исключением следующих случаев:

1) уг­роза поражения ЦНС;

2) угроза сердечной или дыхательной недостаточности;

3) развитие других осложнений.

Всегда надо помнить, что быстрое устранение лихорадки может приве­сти к «пропуску» инфекции, вызванной неадекватной терапией, или осложнений, требую­щих неотложного лечения. Поэтому жаропонижающие средства нельзя назначать бессис­темно. Именно благодаря эндогенному интерферону и возможно быстрое выздоровление от гриппа. Роль специфического гуморального иммунитета, развивающегося позже, менее зна­чительна, чем роль быстрой продукции эндогенного интерферона. Постинфекционный имму­нитет прочный, но строго типо- и штаммоспецифичный. Повторные заболевания гриппом обусловлены новыми серотипами гриппа, против которого у населения нет иммунитета.

Диагностические критерии

• острое и даже бурное начало заболевания (больной человек точно называет час нача­ла заболевания);

• характерны озноб, резкая головная боль с преимущественной локализацией в лобной и височной областях и в области надбровных дуг;

• характерны высокая температура тела (38,6 - 4(ГС), сильная мышечная боль, особенно в конечностях и в спине, боли в костях и суставах (ломота во всём теле), боли при движении глаз, светобоязнь, потливость, общая слабость, разбитость, головокружение и шум в ушах;

• характерны чувство сухости и першения в горле, сухой и, возможно, болезненный непро­дуктивный кашель, саднение за грудиной, сухость в носу и затруднение носовою дыхания;

• характерны выраженная гиперемия лица и конъюнктив, умеренный цианоз и точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого нёба;

• при аускультации лёгких чаще всего определяется жёсткое дыхание;

• можно также отметить лабильность пульса и снижение АД. Как осложнение могут быть носовые кровотечения, герпес вокруг носовых отверстий и на губах, а также насморк и слезотечение. Температура тела остается высокой и принима­ет постоянный характер. Возможен и неправильный характер температуры с колебаниями в сутки в пределах 1,5 - 2,5°С. Возможны точечные кровоизлияния на коже.

• для гемограммы характерны лейкопения с эозинопенией и нейтропенией, небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, относительный лимфоцитоз и нередко моноцитоз. СОЭ в неосложнённых случаях остается нормальной или даже несколько сниженной;

• общая длительность лихорадочного периода 2-4 дня, через 6 дней обычно наступает полное выздоровление.

Различают лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое и молниеносное течение гриппа.

При тяжёлом и молниеносном течении гриппа возможны рвота, возбуждение, галлюци­нации, бред, потеря сознания. Это часто встречается у детей и у лиц пожилого возраста и отражает отёк головного мозга и отёк лёгких. Отмечаются тахипноэ и тахикардия, прогрес­сирующее усиление одышки, отделение ржавой мокроты. У пожилых симптомы гриппа могут быть стёртыми.

Больных людей с подозрением на грипп нужно изолировать для профилактики распрост­ранения инфекции. Для обоснования диагноза гриппа, особенно в условиях эпидемической вспышки, бывает достаточно вышеупомянутых клинических признаков. При необходимости для идентифика­ции вируса берётся проба из зева или носоглотки.

Лечение

• амантадин в первые 24-48 часов с момента появления симптомов (200 мг внутрь в пер­вые сутки, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) может сократить продол­жительность болезни, вызванной вирусом гриппа А;

• при почечной недостаточности и у лиц старше 65 лет дозу амантадина уменьшают;

• чаще всего проводится симптоматическое лечение;

• при появлении осложнении, вызванных бактериальной инфекцией, - лечение этиологи­ческое по выявлению возбудителя (эмпирически возможно назначение фторхинолонов, азитромицина, аминопенициллинов, рифампицина, ко-тримоксаэола)

 

Бронхиолит

 

Бронхиолит - воспаление бронхиол. Острый бронхиолит встречается преимущественно в детском и старческом возрасте. Обычно возникает в результате перехода воспалитель­ного процесса с бронхов на бронхиолы. Возбудитель - респираторный синтициальный вирус (50-75%), вирус парагриппа, аденовирус. В последующем обычное присоединение кокковой флоры - пневмококков, стрептококков.

Бронхиолит (хронический) как самостоятельное заболевание может возникать при вды­хании очень холодного воздуха, резко раздражающих газов. Предрасполагающими факто­рами считают курение табака, истощающие заболевания, неполноценное питание, неблаго­приятные условия труда и быта. Обострения могут провоцировать микоплазмы, хламидии, Воrdetellа реrtussis, пневмококк, стрептококки.

Воспаление бронхиол вызывает резкое их сужение, и даже закрытие просвета, что ста­новится причиной развития тяжёлого обструктивного синдрома, сопровождающегося нару­шениями газообмена и кровообращения. Нередко процесс распространяется и на респира­торные отделы лёгких с развитием альвеолита.

Диагностические критерии

• на фоне острого трахеобронхита отмечается резкое ухудшение общего состояния с по­вышением температуры тела до 38,5 - ЗУС;

• появление резкой одышки (до 40 и более дыханий в минуту), дыхание становится по­верхностным с участием вспомогательной мускулатуры;

• характерен мучительный кашель со скудной слизистой мокротой;

• бледность кожи, цианоз, возбуждение и беспокойство;

• при развитии гиперкапнии - апатия, вялость, сонливость, кома;

• признаки сосудисто-сердечной недостаточности (снижение АД, тахикардия);

• коробочный опенок перкуторного звука, удлинение выдоха, обилие мелкопузырчатых хрипов и небольшое количество сухих хрипов;

• лейкоцитоз, повышение СОЭ;

• рентгенологически - усиление лёгочного рисунка, расширение корней лёгких, возмож­ны диффузные мелкоочаговые затенения.

• При обосновании диагноза исключить милиарный туберкулёз, острую левожелудочковую недостаточность, атипичную пневмонию, фиброзирующий альвеолит.

Лечение

Проводится только в стационаре; интенсивно в условиях реанимационного отделения; на­правлено на борьбу с инфекцией, дыхательной и сосудисто-сердечной недостаточностью.

У детей до 5 лет лечение антибиотиками проводится только при пневмонии или сопутствую­щем среднем отите. При тяжёлой инфекции показан рибаварин (активен в отношении респира­торного синтициального вируса, вирусов гриппа А, В). Содержимое флакона (6 г.) разводят в сте­рильной воде (20 мг/мл), проводят ингаляцию по 18-20 часов в сутки на протяжении 3-5 суток. У детей применение антибиотиков при неподтверждённом среднем отите или пневмонии повыша­ет риск бактериальной суперинфекции.

У подростков и взрослых лечение антибиотиками также проводят лишь при обнаружении за­тенении на рентгенограммах лёгких. Препаратом выбора является азитромицин (Сумамед) (500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение 3 суток). Препаратом резерва является доксициклин (доза при нормальной функции почек -100 мг каждые 24 часа). Показаны бронхолитики, сосудистые и сердечные средства.

 

Острый трахеобронхит