Профессиональные навыки – форма для оценки медицинского интервью – I год

Университет Ньюкастла. Медицинский факультет. Бакалавр медицины

 

Врач …...................…………………………………………………………….

Оценщик …...............……………………………………………….       Дата …..............

Количественная оценка

или комментарий: уд. / неуд.

1. ПРИВЕТСТВИЕ * представление (имя, роль)	….......................
* выяснение имени пациента и предпочитаемой формы обращение к нему	….......................
* постановка цели взаимодействия	….......................
2. ПОДГОТОВКА «СЦЕНЫ» * оптимизация окружения (оформление мест для сидения, физические барьеры, факторы, которые могут отвлекать внимание)	….......................
* предоставление пациенту возможности чувствовать себя свободно (физический комфорт, эмоциональный дистресс)	….......................
* вводная фраза для уточнения настоящего состояния (например, «Как вы себя чувствуете?» или другой подходящий комментарий)	….......................
* передача внимания и заинтересованности (контакты взглядом, поза, действия, правильный ответ на результат вводной справки)	….......................
3. ОТКРЫТИЕ ОБОЗРЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ (ПРОБЛЕМ) * приглашение поставить проблему (проблемы)	….......................
* правильное использование молчания	….......................
* баланс открытых и закрытых вопросов	….......................
* использование облегчения, прояснения, других добавочных техник	….......................
* баланс между спонтанными проявлениями пациента и способностью руководить интервью	….......................
4. ОПИСАНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БОЛЕЗНИ * организация течения интервью вокруг нити повествования	….......................
* выявление деталей симптомов (локализация в теле, качество, количество, хронология, контекст, усиливающие и ослабляющие факторы, сочетающиеся с новыми проявлениями)	….......................
* изложение жизненного контекста пациента	….......................
* выдвижение гипотез	….......................
* использование правильных методов наведения справок (см. п.3 выше)	….......................
5. НАВЫКИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ * показ врачом самого себя (внешний вид, поведение, включая уверенность в себе, доверительность, профессионализм)	….......................
* речь и использование языка (особенно ясность)	….......................
* качество взаимодействия (теплота, восприимчивость, внимательность, заботливость, эмпатия, отношение к пациенту, например, доверительность, «несудебный» тон и т.д.	….......................
* работа с сенситивными и личностными проблемами	….......................
* способность справиться с ограничением по времени	….......................
6. ЗАКРЫТИЕ ИНТЕРВЬЮ * сделан ли сбор всего необходимого	….......................
* спросил ли врач – осталось ли что-то важное, что пациент забыл упомянуть	….......................
* спросил ли врач – есть ли у пациента какие-либо вопросы	….......................
* внимание к установлению последующих шагов и договоренностей, как это необходимо	….......................
* прощание	….......................

 

ОБЩАЯ ОЦЕНКА: НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО / УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО

ПОДПИСЬ ОЦЕНЩИКА ……………………………..

(«Врач-пациент: общение и взаимодействие», С. 41-43)

3.1.2.Материалы для самостоятельного изучения.

Знание пациентов или классификация «особых» пациентов.

Основываясь на разделении всех пациентов на некие категории или группы людей, посещающих лечебно- профилактическое учреждение с определенной целью и ведущих себя в ЛПУ тем или иным образом. Если мы знаем, к какой категории относится пациент, зачем пришел на прием к врачу и чего ожидает от посещения врача, нам проще строить с ним беседу, т.е. правильно определить его потребности и подобрать необходимую тактику и стратегию лечения. 

 

Обобщая несколько классификаций (Ричмана и Голдторпа, Карлтона Хорнунга и Майкла Массагли), сформирована следующая классификация «особых» пациентов:

• «Пациенты не по адресу»

• «Пациенты-носители экстра информации»

• «Непослушные пациенты»

• «Профессиональные пациенты»

• «Повторные пациенты»

• «Пациенты с определенным персональным статусом»

• «Слишком активные пациенты»

• «Мнимые пациенты»

• «Мнительные пациенты»

• «Коммуникативно-голодные пациенты»

• «Пациенты-маркетологи»

• «Пациенты-мошенники»

• «Пациенты с претензиями».

Также в качестве основания для классификации пациентов было решено взять «способ их попадания в клинику» как:

• «Пациентов «по рекламе»»,

• «Пациентов, лечащихся по страховой программе»,

• «Пациентов по рекомендации в клинику»,

• «Пациентов по рекомендации к врачу»,

•«Пациентов, переходящих из клиники в клинику вслед за определенным врачом»,

• «Пациентов с улицы».

Поэтому важно не только уметь различать, что за пациент перед вами, но и помнить о том, что каждый достоин внимания каждому нужно найти подход, облегчить страдания больного.

 

КАТЕГОРИЯ	КАК ОБЩАТЬСЯ
«Пациенты не по адресу».	По результатам наблюдения можно сказать, что такой тип «особых» пациентов как «пациенты не по адресу» возможен в любой клинике вследствие неправильной трактовки болезненных симптомов самим пациентом. Отнеситесь к такому пациенту спокойно, даже если он начинает бесцельно говорить о своей «болезни».  Постарайтесь начать разговор с помощью фраз:  «Я Вас внимательно слушаю», «О чём мы будем разговаривать сейчас?», «Поговорим», «Приступим»- раскрыть историю болезни и взять ручку в руки в ожидании речи пациента Если пациент игнорирует ваши фразы, е расстраивайтесь и не старайтесь навязчиво высказать свое суждение о его состоянии. Будьте внимательны. Иногда полезны полузакрытый вопрос очерчивающий сферу ваших интересов в беседе: «Каковы ваши жалобы?», «Сообщите о ваших успехах», «Расскажите о своём здоровье». Ваша цель: рассказать пациенту о возможности профилактики болезни.
«Пациенты-носители экстра информации».	Исходя из определения «пациентов-носителей экстра информации «для врача как пациентов, способных предоставить сведения о работе других врачей, оценить уровень их профессионализма, можно сказать, что такие пациенты встречаются в практике в ситуациях, когда к данному врачу приходит пациент, ранее лечившийся у другого врача этой же специализации и по организационным причинам теперь проходящий лечение здесь (прежний врач уволился, неудобно его расписание, и т. д., исключая ситуации, когда взаимодействие с предыдущим врачом оказалось конфликтным). Более того, гипотетически, они могут быть причислены к разряду «особых», так как поведение данного врача может меняться в зависимости от относительных оценок собственного профессионализма в сравнении с оценками предыдущего врача. Будьте терпеливы, отвечайте на вопросы, проявите инициативу в общении.  Следите за сигналами интереса (чуть дольше останавливается на том или ином симптоме, ситуации возникновения симптома) развивайте беседу, искренне интересуйтесь, задавайте открытые вопросы. Открытые вопросы формулируются таким образом, чтобы в них отсутствовал даже намек на какой-либо ответ. Они дают полную свободу выбора собеседнику. Такие вопросы особенно широко используются в начале беседы. Открытые вопросы позволяют собеседнику выплеснуть переполняющие его чувства. Используя открытые вопросы, мы открываемся сами, и открываются наши собеседники. Приведем примеры коротких открытых вопросов: «Я Вас внимательно слушаю», «О чём мы будем разговаривать сейчас?», «Поговорим», «Приступим»- раскрыть историю болезни и взять ручку в руки в ожидании речи пациента Открытые вопросы могут быть заданы и невербально. Ведь, по сути дела, открытый вопрос является лишь стимулом, побуждающим собеседника говорить и не навязывающим ему никакой определенной темы. Не будьте навязчивы, если необходимо дайте ему возможность задуматься о его цели визита к врачу.
«Непослушные пациенты».	Данный тип «особого» пациента, достаточно часто может быть обнаружен в пределах любой медицинской практики, учитывая тот факт, что параметр «следование рекомендациям врача» соблюдается населением крайне редко, что можно отнести к культуральным и социальным проблемам общества. Синонимом этого типа «особого» пациента может быть назван «недисциплинированный пациент». Содержание роли такого пациента вполне отвечает его наименованию, и предполагает, что такой пациент регулярно опаздывает на прием или же пропускает приемы врача, не предупреждая его. Несмотря на то, что на первый взгляд данный признак не кажется важным, в условиях ограниченного времени приема опоздания пациента могут не только мешать реализации его лечения, но и ухудшать положение врача относительно пациентов, следующих за «недисциплинированным». Что касается пропусков приема, то такое поведение, судя по наблюдениям, вызывает отрицательную реакцию со стороны врача, который мог бы принять другого пациента (от оплаты лечения которым, заметим, зависит его заработанная плата), тогда как нужное время оказалось напрасно занятым. Исправить допущенные ошибки, актуализировать процесс лечения.
«Повторные пациенты»	Чрезвычайно часто в клинической практике лечение чаще всего осуществляется в несколько приемов. Более того, нередко врач выбирается пациентом на длительное время и в таком контексте посещается по мере необходимости или возникновения вопросов в долгосрочном периоде. Как следствие, мы вряд ли можем говорить о том, что «повторный пациент» является «особым» в пределах врачебной практики. И хотя окончательная категоризация его как «особого», скорее всего, происходит не во время первого визита, исследование вариативности коммуникативных стратегий врача по данному признаку может оказаться крайне информативным. В процессе общения соблюдать баланс открытых и закрытых вопросов в ходе интервью. В начале интервью необходимо ставить только открытые вопросы, которые предполагают расширенный ответ. Закрытые вопросы предполагают только ответы «да» или «нет». В середине интервью задаются вопросы обоих типов, а в конце – только закрытые вопросы, иначе интервью затянется. Закрытые вопросы никак не подходят для обсуждения глубоко личных вопросов пациента. К типичным ошибкам относится частое использование наводящих вопросов, особенно в начале интервью, а также постановка нескольких вопросов подряд, без получения ответа на предыдущий.
«Профессиональные пациенты».	Такой тип «особых» пациентов всё чаще наблюдается в пределах медицинской практики. Обратим внимание, что на уровне первичного наблюдения проявляется неоднозначность реакции врача на пациентов такого типа. С одной стороны, они могут мешать врачу своими расспросами и советами, отнимая ограниченное для данного приема время, что вызывает негативный ответ со стороны врача. С другой, по словам некоторых врачей, профессионализация пациентов является одной из медицинских задач, так как только хорошо представляющий себе ситуацию лечения индивид способен вести себя адекватно в процессе лечения. Не торопитесь, помогите пациенту взвесить «за» и «против», ответьте на вопросы о деталях, даже если они кажутся вам незначительными и заурядными. Помогите найти пациенту дополнительные доводы в выборе лечения. Расскажите о возможностях стратегии тактики лечения. Вовремя сделайте акцент на важности (приема препарата, соблюдения режима чередования время отдыха и бодрствования и т.д.).
«Пациенты с определенным персональным статусом».	Пациенты типа, безусловно, встречаются в стоматологической практике. Родственники, друзья врачей, коллеги, лечащиеся у врача на особых условиях и т.д. составляют отдельный тип «особых» пациентов. В повседневной «стоматологической» жизни такие пациенты получают наименование «своих». Не торопитесь, помогите пациенту взвесить «за» и «против», ответьте на вопросы о деталях, даже если они кажутся вам незначительными и заурядными. Помогите найти пациенту дополнительные доводы в выборе лечения. Расскажите о возможностях стратегии тактики лечения. Вовремя сделайте акцент на важности (приема препарата, соблюдения режима чередования время отдыха и бодрствования и т.д.).
«Слишком активные пациенты».	Пациентов, требующих проведения неадекватных, по мнению врача, процедур в процессе наблюдения достаточно много в современной клинической практике, что объяснимо, во-первых, расширением информированности населения о болезнях, здоровье, реформах в здравоохранении, во-вторых, повышением самосознания, самодостаточности личности в демократическом обществе. Общаясь с пациентом, выслушайте, выразите эмпатию, постарайтесь выяснить, на что он жалуется, что беспокоит, что помогает ему. Врачу важно выяснить тривиальный вопрос: зачем этот пациент обратился к врачу? При этом причины обращения могут быть не только медицинские. Следует помнить, что удовлетворенность пациента от встречи с врачом определяется не квалификацией врача вообще, а тем, получил ли пациент то, что искал в этой встрече.
«Мнимые пациенты».	Случаи несимптоматических визитов к врачу достаточно редки и обусловлены манипулятивной мотивацией этих визитов. Чаще всего пациенты такого рода заслуженно попадают на приём к психотерапевту или психиатру. В Международной классификации болезни 10-го пересмотра такие состояния относятся к невротическим расстройствам и шифруются в разделе F «Психические и поведенческие расстройства». Варианты диагнозов в этом случае: Ипохондрическое расстройство Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)(синдром Мюнхгаузена) Симуляция (имитация) болезни. Необходимо обязательно помнить о том, что человек реагирует на значимую для себя ситуацию не только психическими реакциями, но и своим сердцем, своим желудком, печенью, кровеносными сосудами, кожей и т.д., практически всем составом своего организма. Наивно и глубоко ошибочно искусственно разделять психику и тело, в природе такого разделения просто не существует. Поэтому каждому добросовестному врачу необходимо быть, хотя бы немного, психотерапевтом. В.М.Бехтерев, выдающийся русский психиатр и физиолог, говорил: «Если больному после первого посещения врача не стало лучше, то это не врач». Врач может помочь явно тревожному больному, если понимает его состояние. Понимание не означает того, что врач разделяет опасения больного и не может реалистично оценить ситуацию. Не стоит говорить больному: "Вы слишком тревожитесь по поводу моих слов", лучше сказать: "Я понимаю, что мои слова встревожили вас, и мне кажется, что мы могли бы вместе поработать над этим". Добавляя слово "вместе", врач устанавливает с больным партнерские взаимоотношения и успокаивает его. У больных, страдающих навязчивостями, тревога может выражаться в многочисленных, часто повторяющихся вопросах. Они отнимают у врача много времени и этим могут его раздражать. Врач в данном случае должен проявить эмпатию, распознав данный тип поведения (то есть повторяющиеся вопросы или избыточную потребность в детальных объяснениях) и указав на него больному. Он может сказать: "Мне кажется, что мы уже обсуждали этот вопрос. Возможно, я недостаточно подробно все объяснил, так что давайте к этому вернемся. Иногда, когда человек боится услышать плохие новости, он с трудом воспринимает слова других людей. Мне хотелось бы, чтобы вы четко представляли себе ситуацию". Люди, страдающие навязчивостями, чувствуют себя лучше, если владеют информацией, с помощью которой они могут контролировать свою тревогу. С этой целью больному можно выдать специальную брошюру, порекомендовать чтение некоторых научных статей или просмотр сайтов интернета. Признавая, что больной переживает стресс или что заболевание лежит в основе тревоги, врач помогает ему осознать свое поведение именно как проявление тревоги, а не как поиск необходимой информации. Такая тактика полезна и в тех случаях, когда больной обвиняет врача в недостаточно детальных объяснениях.
Мнительные пациенты».	Ситуация с «мнительными пациентами» похожа на то, что происходит с пациентами «мнимыми». Вероятно, «непривлекательность» или тяготы лечения уменьшают вероятность ее «добровольного» переживания. Отголоском мнительности в клинической практике могут считаться профилактические осмотры, которые, хотя и отмечаются врачами, не ведут к выделению пациента как «особого». Необходимо обязательно помнить о том, что человек реагирует на значимую для себя ситуацию не только психическими реакциями, но и своим сердцем, своим желудком, печенью, кровеносными сосудами, кожей и т.д., практически всем составом своего организма. Наивно и глубоко ошибочно искусственно разделять психику и тело, в природе такого разделения просто не существует. Поэтому каждому добросовестному врачу необходимо быть, хотя бы немного, психотерапевтом. В.М.Бехтерев, выдающийся русский психиатр и физиолог, говорил: «Если больному после первого посещения врача не стало лучше, то это не врач».
«Коммуникативно-голодные пациенты».	Зачастую это пациенты пожилого возраста, имеющие проблемы коммуникации по различным причинам. Современная лимитированность приема, коммерческий характер некоторых лечебных организаций уменьшают количество таких пациентов. В этом случае они выбирают представителей ментальных врачебных профессий для удовлетворения потребности в общении. Однако современные тенденции реформирования здравоохранения во всём мире предусматривают обязательную удовлетворённость пациента в информации (являющейся одной из сторон коммуникаций). Общаясь с пациентом, выслушайте, выразите эмпатию, постарайтесь выяснить, на что он жалуется, что беспокоит, что помогает ему. Врачу важно выяснить тривиальный вопрос: зачем этот пациент обратился к врачу? При этом причины обращения могут быть не только медицинские. Следует помнить, что удовлетворенность пациента от встречи с врачом определяется не квалификацией врача вообще, а тем, получил ли пациент то, что искал в этой встрече.
«Пациенты-маркетологи».	Пациенты такого типа наблюдаются во врачебной практике в рядах первичных пациентов. Судя по наблюдениям, в процессе первичной консультации врач пытается выстроить оценку вероятности повторного визита данного пациента, независимо от того, осмотр или лечение во время первого приема. С учетом такого наблюдения, можно говорить о том, что «не намеренные по оценкам врача вернуться» «пациенты- маркетологи» являются «особыми».
«Пациенты-мошенники».	Пациенты такого типа встречаются в медицине, однако, в отличие от других сфер, здесь они носят вполне безобидный характер. Чаще всего за фиктивными справками обращаются беременные женщины, которые с одной стороны, отказываются проходить лечение, с другой — нуждаются в получении документа. Учитывая платный характер такой услуги (проводится как консультация), о ситуации выписывания справок можно говорить как о разновидности предоставляемых врачом услуг. С другой стороны, наркологические пациенты склонны получать рецепты на наркотические и обезболивающие препараты у врачей несоответствующих данному заболеванию специальностей.
«Пациенты с претензиями».	Претензии пациентов чаще всего касаются качества оказанного лечения, организационных вопросов (реакция на стоимость лечения, реакция на время ожидания визита, реакция на невозможность записи в удобное время и т.д.).
«VIP-пациенты».	Не отмеченный в социологической литературе как «особый», данный тип пациента, несомненно, существует в как в государственной, так и в коммерческой практике. На уровне поверхностного наблюдения складывается впечатление, что данный тип пациента «требует» особого внимания со стороны врача, и с этой точки зрения вполне может считаться «особым». На наш взгляд, среди VIP-пациентов частной практики целесообразно выделить два подтипа. Первый из них описывает содержание роли (и реакции на нее) пациента, направленного к данному врачу администрацией клиники. Назовем данный подтип «VIP-пациентом от начальства». Попадая к данному врачу по «просьбе» начальства, такой пациент чаще всего имеет определенный персональный статус во взаимоотношениях с этим начальством. Учитывая, что в пределах коммерческой клиники любой врач является сотрудником «по найму», можно предположить, что социальная связь такого пациента с управленческим составом клиники может влиять на поведение врача. Отрицательные отзывы такого пациента о работе врача могут стоить последнему места работы. Как следствие, «VIP-пациент от начальства» может считаться «особым». Наряду с «VIP- пациентом от начальства», наблюдается категория пациентов, которая может быть названа «состоятельными VIP-пациентами». К данной категории могут быть отнесены люди с высоким социальным статусом, соответствующим ему материальным положением, а также члены их семей. В условиях частной практики, где профессиональные интересы врача тесно пересекаются с его личными экономическими интересами, на наш взгляд, целесообразно обратить внимание на такой потенциальный источник дифференциации отношения врача к пациенту, как социальный статус пациента. Учитывая тот факт, что предлагающий различные по стоимости варианты лечения врач уже на начальном этапе взаимодействия с пациентом имеет возможность оценить его материальное положение, до которого в данном контексте и стоит редуцировать понятие социального статуса, можно ожидать, что линия поведения врача может различаться в зависимости от результатов такого оценивания. В своей работе «Кто получает оптимальную медицинскую помощь?» Майкл Миллер ставит вопрос о том, что в реальности предпочтения врачей относительно более состоятельных пациентов отрицательно сказывается на медицинской карьере последних. Дело в том, что, независимо от мотивов, излишняя заинтересованность врача в случае с «пациентом особой важности», стремление удержать такого пациента, нередко приводят к такому феномену как перелечивание. Пациенты с более высоким статусом дольше удерживаются врачом, стремящимся реализовать больший объем лечения собственноручно.
«Пациенты с «неконтролируемым страхом перед болью».	«Болевой» имидж имеется у хирургических дисциплин. На уровне конкретного медицинского взаимодействия неспособность или нежелание пациента контролировать свое восприятие боли может оказаться фактором, серьезно затрудняющим работу врача. Как следствие, такие ситуации могут требовать от врача использования особых коммуникативных средств и применения дополнительных эмоциональных усилий. В таком контексте, «пациент, который слишком боится боли» может быть категорирован врачом как «особый». Если врачу кажется, что больной чем-то расстроен, очень важно сказать ему об этом. Если этого не сделать, больной может посчитать врача бесчувственным и холодным. Такая невнимательность нередко приводит к тому, что больной отказывается от лечения и отправляется к другому врачу. Выявление и обсуждение реакции печали лежит в основе психологической поддержки. Печаль может испытывать каждый, однако врач всегда должен быть насторожен в отношении депрессии. Даже если у больного есть причины для грусти, во время последующих консультаций врач должен уточнить, каково настроение больного, не нарушен ли сон и аппетит, интересуется ли он окружающим миром. Такой краткий опрос позволяет исключить депрессию. Если больной ощущает внимание и сочувствие, он охотнее рассказывает о себе. Это позволяет врачу лучше понять больного; больной, в свою очередь, более четко следует рекомендациям. Если депрессия остается невыявленной, больной может предъявлять множество "непонятных" соматических жалоб.

Роли и стратегии пациента. Пациент может по-настоящему страдать, он может уйти в болезнь, использовать её для установок, усиливать, имитировать или скрывать симптомы, наконец пациент может быть «трудным».

A) Страдание. Настоящее страдание не обязательно связано с органическими повреждениями, пациент с соматоформным болевым расстройством или неврастенией может страдать не меньше, чем с органическим повреждением конкретного органа. Само страдание может приводить к избеганию окружающих и отгороженности или попыткам получить помощь, которые оцениваются как слишком навязчивые. Страдание часто описывается с разной полнотой, или на него указывает поведение пациента, хотя он сам не говорит о нем.

Б) Уход в болезнь. Причиной ухода в болезнь, как в иную внутреннюю реальность, являются не только личностные особенности пациента, но также пугающий характер переживаний, о которых нельзя рассказать, реакция на эти переживания окружающих. Это особенно заметно при сексуальных проблемах. Уход в болезнь у близких пациента может вызывать протест, отчаяние или усилить взаимную привязанность пациента и его родственников.

B) Неискренность. Усиление, имитация или сокрытие переживаний лишь в судебной практике могут считаться злонамеренными, психиатру чаще приходится иметь дело с тем, что данные явления сами являются симптомами расстройства. Так, при психических расстройствах данные механизмы широко распространены.

Всякое расстройство может иметь преимущества, уход от активности, инвалидность, желание избежать наказания демонстрацией болезни. При этом в одном возрасте симптомы могут маскироваться, в другом и в соответствующей социальной группе (например, у военнослужащих, государственных служащих) усиливаться. Неискренность (ложь) проявляется как несоответствие (диссоциация) между смыслом речи и поведением, между объективно установленным и высказанным, между частями одного поведения. Например, при диссоциации между жестом и мимикой, между отдельными частями мимического выражения (фальшивая, печальная, скрываемая улыбка и т. д.).

Г) Неадекватность. Неадекватность означает несоответствие реакций, в частности эмоциональных, на конкретные простые и сложные стимулы. Неадекватной может быть кожная гиперестезия и в результате страх пациента перед инъекциями, неадекватным может быть и смех в ситуации траура и печали.

Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание. В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформированной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психологической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются в соответствующих формах поведения.

Диссимуляция. Одна из возможных форм психологического реагирования в ситуации болезни. Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть их: продолжает выполнять в прежнем объеме свои профессиональные, семейные, социальные обязанности. Несмотря на то, что по мере развития заболевания скрывать симптомы становится все труднее, пациент упорно продолжает держаться выбранной им линии поведения. Во врачебной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социального, материального статуса: например, открытая форма туберкулеза у лектора или преподавателя; хроническая почечная недостаточность у моряка загранплавания. Часто в таких случаях больные начинают использовать копинг-стратегию отвлечения или ухода в деятельность. Реакция диссимуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижными» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружающими. Диссимуляция характерна для больных венерическими заболеваниями и особенно СПИДом. К лицам, страдающим СПИДом, окружающие действительно относятся негативно, часто жестоко, обвиняя их в аморальности, распущенности, асоциальном образе жизни. По наблюдениям Александровой, известны случаи, когда соседи таких больных переставали общаться с ними и даже самовольно предпринимали попытки их выселения, поджигая двери, разбивая окна. В таких ситуациях больные реагировали либо усилением чувства вины и стыда, либо обнаруживали агрессивное поведение, что приводило к конфликтным ситуациям. Поведение диссимуляции может наблюдаться при психических заболеваниях, что связано не только со страхом перед осуждением со стороны окружающих, но и с социальными последствиями болезни, накладывающими ограничения на определенные профессии. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химиотерапии.

Симуляция. Поведение симуляции не является фактически реакцией на заболевание, так как последнее отсутствует. Симуляция определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает. Симуляция наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо выгоду: избавляет его от необходимости нести военную службу, позволяет получить группу инвалидности и т. п. Поведение симуляции наблюдается преимущественно у двух категорий лиц: либо у людей с низким уровнем образования, не информированных в области медицины, наивных и социально незрелых, либо, напротив, у лиц опытных, искушенных, имеющих медицинское образование или работающих в здравоохранении (психологов, педагогов, социальных работников), которые хорошо изучили изображаемый ими вид патологии.

Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстрируемое больным. При аггравации пациенты стараются представить реально существующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным, чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демонстративно-шантажными целями: для того, чтобы привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами окружающих людей. Поведение аггравации характерно для пожилых пациентов, которые, испытывая страх одиночества, боясь в любой момент оказаться в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, медицинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре. Аггравация не является полностью бессознательной психологической реакцией: цель и причины такого поведения могут быть осознаны больными.

Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он утверждает, что здоров, не нуждается в медицинской помощи и отказывается обращаться к врачам.

Чаще всего анозогнозия встречается при алкоголизме. Страдающий алкоголизмом убежден в том, что он здоров, полностью контролирует прием спиртного и в любой момент может бросить пить, если посчитает нужным. В основе реакции анозогнозии при алкоголизме лежит постепенное снижение критики к своему состоянию, наблюдающееся при этом заболевании по мере его развития. Лечение больных алкоголизмом становится возможным только с преодолением анозогнозических установок, когда пациент с помощью врача или психолога начинает осознавать симптомы своего заболевания. Реакция анозогнозии может наблюдаться также у врачей при наличии у них тяжелого соматического заболевания. Так, показано, что в США врачи, заболевшие раком, обращаются за специализированной медицинской помощью в среднем на год позже, чем другие больные, так как долгое время не признают наличие заболевания, отказываются видеть очевидные для окружающих симптомы болезни.

Реакция «ухода в болезнь» заключается в том, что пациент, фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием. Такая погруженность в болезненные переживания, захваченность всей личности происходящими в организме изменениями обычно сопровождается неудачами в жизни, конфликтными субъективно неразрешимыми проблемами. Болезнь избавляет от необходимости разрешать сложные жизненные ситуации, служит оправданием профессиональной или личной несостоятельности, приобретая таким образом значение «условной приятности», «условной желательности». Реакция «ухода в болезнь» может формироваться у лиц с истероидными чертами, завышенный уровень притязаний которых при недостаточных способностях и отсутствии длительного волевого усилия не позволяет им добиваться поставленных целей, признания и восхищения со стороны окружающих. Наличие заболевания дает таким пациентам возможность получать внимание, сочувствие и заботу, удовлетворяя в определенной степени эгоцентрические интересы истероидной личности. Психологическая реакция «ухода в болезнь» может наблюдаться также у лиц астено-невротического типа с их высокой чувствительностью, непереносимостью чрезмерных нагрузок (физических, эмоциональных, интеллектуальных) и склонностью к ипохондрии. При астено-невротической акцентуации характерны высокая чувствительность и низкие нейрофизиологические пороги, вследствие чего любой, самый незначительный раздражитель, малейший дискомфорт в организме приобретает значение сверхсильного сигнала. Такие лица легко реагируют на изменение самочувствия эмоцией тревоги и посвящают свое время и силы излечению и сохранению здоровья. Любые другие жизненные ценности и цели играют второстепенную роль.

«Социальная престижность» болезни. В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к болезням в данной социальной группе. В разных странах и культурах к болезням относились по-своему. В Древней Спарте, где господствовал культ красивого здорового тела, как указывается в отдельных исторических источниках, стариков и больных сбрасывали в море с высокой отвесной скалы. Психически больных в Средневековой Европе сжигали на кострах, изгоняя из них «бесов», «ересь» и «нечистую силу». В настоящее время в европейской культуре отношение к болезни более чем терпимое: разговоры о здоровье, о различных заболеваниях, как собственных, так и других людей, являются темой светских бесед. Негласно болезни делятся на «престижные», о них можно говорить в обществе, и «непрестижные», которые обычно стараются скрыть. К «престижным» болезням относится, например, ишемическая болезнь сердца — стенокардия и, в особенности, инфаркт миокарда. Они повышают социальный статус человека, свидетельствуя о таких его социально-одобряемых психологических качествах, как ответственность, обязательность, трудолюбие, чувство долга. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь. Для этой категории больных заболевание также может приобретать значение «условной желательности».