Тема 1.3. Общение врача: умение слушать

Практикум

1.Тест-тренинг «Завершим мысль» (В.Н. Панкратов, 2000, фрагмент)

2.Общение и личность: «органическая» речь.

 1.3.2.Материал для самостоятельного изучения

1. Молчание – Звук – Речь

Слушание как активный процесс

3. Нерефлексивное и рефлексивное слушание (по И. Атватеру)

4. Нерефлексивное слушание

5. Ситуации, в которых полезно нерефлексивное слушание.

6. Ситуации, в которых нерефлексивного слушания недостаточно.

7. Рефлексивное слушание

Вопросы для обсуждения

Материалы для проведения практического занятия по теме

1. Тренинги коммуникативных навыков

*«Секреты хорошего слушания».

*Испорченный телефон» («Методические указания к практическим занятиям по общей и медицинской психологии…)

*Общегрупповая дискуссия: акцентуации личности и общение (цит. по Егидесу А.П.)

Актуальность темы определяется тем, что вербальное общение занимает значительное, в ряде случаев – основное, место в профес­сиональной деятельности врача, и повышение компетентности в этой сфере является важным условием успешного решения профессиональных задач;

Практикум

1.Тест-тренинг «Завершим мысль»(В.Н. Панкратов, 2000, фрагмент)

В данном упражнении предлагается завершить начатую идею высказывания и «правильно» завершить ее. «Правильными» считаются ответы, которые максимально близки по смыслу и содержанию ответам, приведенным в конце тестового задания.

Главная цель упражнения – не столько угадать завершающее слово, сколько побудить себя (или другого, если упражнение используется в «игровом режиме») думать, включиться в интеллектуально-познавательную деятельность, позволяющую совершенствовать личностные оценочно-прогностические и познавательно-эвристические способности.

Упражнение можно выполнить в виде тестового задания. КТО БОЛЬШЕ даст правильных ответов. Отдельный вопрос – природа (психологический анализ) ОШИБОК в выполнении задания – чем вызваны они?

В дальнейшем это задание можно использовать для тестового контроля усвоения темы.

1. Достойный человек – это не тот, кто не имеет недостатков, а, видимо, тот, кто имеет ... (что?).

2. Вовремя споткнувшийся может ... (что сделать?).

3. Чем человек умнее и добрее, тем больше он замечает добра ... (в ком?).

4. Хорошими манерами обладает тот, кто наименьшее количество людей ставит ... (в какое положение?).

5. Глупые мысли бывают у всякого, только умный ... (что делает?).

6. Пожалуй, нет ничего более отвратительного, чем говорить много о ... (о ком?).

7. Чем больше мы говорим о своих достоинствах, тем меньше в них ... (что делают?).

8. Самое смешное желание – это желание нравиться ... (кому?).

9. Необходимо говорить все, что нужно, и не более чем ... (что?).

10. Тот, кто хочет, делает, как правило, больше, чем тот, кто ... (что?).

11. В жизненных ситуациях чаще сдается тот, кто не видит ... (чего?).

12. Чаще всего мы стараемся изменить другого, а не ... (кого?).

13. Зная, что следует исправить, появляется потребность ... (что делать?).

14. Через то, что есть у человека, можно оценить и то, что есть ... (где? в ком?).

15. Намного легче совершенствовать свои маленькие способности, чем пытаться воссоздать то, что совершенно ... (что?).

16. Лучше отказать в просьбе, чем удовлетворить ее ... (как?).

17. Мы живем не достаточно долго, чтобы пользоваться уроками собственных ... (чего?).

18. В некоторых ситуациях важно не быть честным, доступным и откровенным, а ... (что делать?).

19. Самый лучший вид слова – это, по всей видимости, ... (что?).

20. Начиная с простого плана, мы уже начинаем ... (как?).

21. Если подозреваешь кого-нибудь во лжи, ... (что сделай?), что веришь ему; тогда он солжет грубее и попадется. Если же в его словах проскользнула истина, которую он хотел бы скрыть, притворись ... (каким?), он выскажет и остальную часть истины.

22. Два уха и один язык даны, оказывается, человеку еще для того, чтобы больше ... (что делать?) и меньше ... (что делать?).

23. Тот, кто хочет добиться победы над противником в споре, должен остерегаться делать то, что привело бы оппонента ... (к чему?).

24. Не избегай делать мелкие услуги, будут думать, что ты также способен и на... (какие?).

25. Никогда не бросайся грязью: ты можешь промахнуться мимо цели, но твои руки останутся... (какими?).

26. Добрые слова очень часто способны заменить отсутствие ... (чего?).

27. Желая быть выше людей, необходимо порой ставить себя... (как?).

28. Крайне негативным считается недостаток подмечать чужие ... (что?).

29. Очень часто пороком считается не употребление плохого, а злоупотребление ... (чем?).

30. Дружба, основанная на бизнесе, как правило, лучше, чем бизнес, основанный ... (чем?).

 2. Общение и личность: «органическая» речь.

С позиций «позитивной психосоматической медицины», бессознательное человека может «прорываться» из-под сознательного контроля и заявлять о себе не только в сновидениях, но и вплетая «жалобы на самочувствие» в повседневную речь, отражаясь в «любимых» (для данного конкретного человека) выражениях.

  Табл. 5.5. Неосознаваемые выражения, часто свойственные больным различных клиник (по Н. Пезешкиану, 1998)

Выпускать пар, лопнуло терпение, поддавать жару, подстегивать кого-либо…	Гипертония
Ломать голову, рисковать головой, вскружить голову кому-либо…	Головная боль или мигрень
Взвалить на себя груз забот. Нести свой крест. Проблемы, которые сидят на шее…	Остеохондроз.
Что-то гложет, отравлять себе жизнь, смерть приходит в рассрочку…	Рак
Заниматься самоедством, язвительно шутить, что-то (или кого-то) не переваривать…	Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Что-то сидит в почках, испытывает давление…	Урологические заболевания
Найти отдушину, дать волю своему гневу, перекрыть кислород, чихать на кого-то…	Бронхиальная астма и гипервентиляционный синдром
Высасывать кровь, выжимать соки, это вошло в мою плоть и кровь	Заболевания крови
Принимать близко к сердцу, сердце разрывается от радости, удар в самое сердце…	Инфаркт миокарда
Надело до тошноты, сыт по горло, с души воротит	Нервная анорексия
Он и не чешется, не хотел бы оказаться в его шкуре, быть легкоранимым (тонкокожим)…	Заболевания кожи и аллергия

1.3.2.Материалы для самостоятельной подготовки

1. Молчание – Звук – Речь

* «Молчание – факт речевой культуры, считаться с которым приходится всякому, кто имеет отношение к самой этой культуре. Существуют неговорящие члены общества, но не существует таких, которые бы никогда не молчали. Можно сказать поэтому, что в известном смысле молчание доминирует над словом и довлеет слову: оно очевидно и – в этой очевидности – не менее парадоксально, чем слово...

Словарь русских эпитетов предлагает 78 определений молчания: величественное, внимательное, глубокое, глухое, гнетущее, гордое, гробовое, грозное, давящее, доброе, долгое, жуткое, задумчивое, затруднительное, затянувшееся, ироническое, испуганное, красноречивое, кроткое, ледяное, мертвое, минутное, мрачное, мучительное, напряженное, натянутое, неловкое, оцепенелое, полное, почтительное, презрительное, продолжительное, равнодушное, святое, скучное, сосредоточенное, строгое, суровое, томительное, томное, торжественное, трудное, трусливое, тягостное, тяжелое, угрюмое, удивленное, унылое, упорное, хладное, хмурое, холодное, чинное, чопорное, щемящее, едкое, зевотное, скитское, иступленное, сладострастное, безграничное, благоговейное, величавое, загадочное, застойное, зловещее, ленивое, могильное, немое, покойное, сонливое, спокойное, таинственное, тихое, каменное...

Психологически молчание страхует говорящего от возможных – в большей или меньшей степени осознаваемых – ошибок речи (и шире – коммуникативного поведения). Чем выше степень и потребность такого осознания, тем вероятней сбои в лексико-грамматической и семантической организации текста, тем вероятней отказ (активный или пассивный) от речевой деятельности вообще. (Таковы, в частности, случаи мутизма при психогениях, истериях, когда болезненная симптоматика истерической глухоты фиксируется и поддерживается самим больным как прагматически выгодная)» (К.В.Богданов, 1998)

* «Эффективность и многообразие реакций, вызванных воздействием звуков, подтверждается и физиологией. Слуховая система человека устроена, на первый взгляд, просто, но это обманчиво, так как до сих пор физиология не может ясно ответить, как человек слышит на частотах выше 8 кГц, и существуют эксперименты, подтверждающие, что человек бессознательно различает частоты выше 30 КГц. Так, эксперименты по обучению ЭВМ голосовым командам показали, что наиболее значимые отличия английского дифтонга «th» от русских эквивалентов проявляются именно в диапазоне 60-80 кГц. Более того, 20 000 нейронов слухового анализатора, берущего начало у улитки, с каждым переключающим центром (через оливарный комплекс, медиальное коленчатое тело и т.д.) растет в геометрической прогрессии, и в мозг уже попадают миллионы нейронов. Также существуют нейроны, которые реагируют на изменение частоты, громкости, на сочетание частот, более того, на одновременный приход зрительного, слухового, тактильного и вестибулярного сигнала. Если к этому прибавить не до конца ясную роль в формировании слухового сигнала саккулюса и утрикулюса, не говоря уже об обработке и управлении всей этой информацией ретикулярной формацией, отделами коры головного мозга, при наличии множества ассоциативных связей между полями больших полушарий, то можно смело поверить древним, что человек – микрокосм – точная аналогия макрокосма. (цит. по С.Л. Удовик От издательства // Н.Ф. Калина, Основы психотерапии. – М.-К., 1997)

* «РЕЧЬ – исторически сложившаяся форма общения людей посредством языка. Речевое общение осуществляется по правилам данного языка (русского, английского и т.п.), который представляет собой систему фонетических, лексических, грамматических и стилистических средств и правил общения. Речь и язык составляют сложное диалектическое единство. Речь осуществляет по правилам языка, и вместе с тем под действием ряда факторов (требований общественной практики, развития науки, взаимных влияний языков и др.) она изменяет и совершенствует язык.

Речь и язык современного человека – результат длительного исторического развития. Ребенок усваивает язык в процессе общения со взрослыми и учится пользоваться им в речи. Благодаря речи (особенно в ее письменном виде) осуществляется историческая преемственность опыта людей. Вне речи немыслимо овладение человеком знаниями и формирование сознания. Будучи средством выражения мыслей людей в процессе общения, речь становится основным механизмом их мышления.... Рассматривая речь как процесс общения людей и как механизм мыслительной деятельности, психология выделяет две неразрывно связанные функции речи – общения (коммуникативную функцию) и мышления.

Лексическая единица языка – слово. В слове различают его содержание (значение) и внешнюю форму: определенную совокупность звуков (в устной слышимой речи), систему зрительно воспринимаемых знаков и артикуляционных образов (в произносимой речи)».

«РЕЧИ ФУНКЦИИ – роль речи в общественной и индивидуально-психологической жизни человека. Различают две главные функции речи, теснейшим образом связанные между собой. Первая – осуществление процесса общения между людьми..., во второй функции речь выступает как средство выражения мыслей.

В коммуникативной функции, в свою очередь принято различать (хотя эти различия не очень точны) функции сообщения и побуждения к действию. При сообщении человек может указывать на какой-либо предмет (указательная, или индикативная функция) и высказывать свои суждения по какому-нибудь вопросу (предикативная функция или функция высказывания). Помимо сообщения о каких-либо событиях, явлениях, речь очень часто направлена на то, чтобы вызвать у собеседника определенные поступки, а также мысли, чувства, желания (функция побуждения к действию). Речь побуждает задуматься над чем-то, определенно отнестись к тому или иному событию, пережить чувства сожаления, возмущения, радости и т.п. Побудительная сила речи зависит от ее выразительности (иногда специально выделяют эмоционально-выразительную функцию речи). В свою очередь, выразительность речи зависит от структуры построения предложений и отбора слов (важны живость, образность языка, доступность для понимания), от речевой интонации и сопровождающих речь выразительных движений (изменения позы, мимики лица, жестов)». … (Психологический словарь, 1996)

2. Слушание как активный процесс

Слушание становится возможным вследствие различия скорости устной речи и умственной деятельности слушающего. Обычно люди говорят со скоростью 125 слов в минуту, хотя мы можем воспринимать речь, произносимую со скоростью в три-четыре раза выше обычной, т.е. до 400 слов в минуту. Различие между скоростью речи и умственной деятельностью может стать причиной невнимания, особенно в тех случаях, когда говорят медленно и неинтересно. Мы можем быстро поймать себя на невнимании, поскольку слушание – активный процесс, но процесс внутренний....

Чтобы услышать, мы должны заплатить вниманием. Именно «заплатить», т.е. отдать одно в обмен на что-либо другое. Слушая, мы «отдаем» наше внимание, нашу заинтересованность и усилия с тем, чтобы получить взамен информацию, понимание, а возможно, и комфорт или развлечение. Слушание – тяжелый труд, вот почему мы не можем слушать долго. Но умение слушать – это еще и дар, ценнейший дар, которым можно одарить другого.

Слушание – активный процесс и в том смысле, что мы делим с говорящим ответственность за общение. Некий философ как-то сказал: «Правду могут сказать двое – один говорит, другой слушает». Мы часто не осознаем этого в силу предубеждения. Мы очень часто не проявляем достаточной активности, чтобы правильно понять говорящего...

Слушание – активный процесс и в том смысле, оно требует определенных навыков. Вас это удивляет? Слушание на часом деле является умением общаться, и учиться этому надо в первую очередь, поскольку слушать приходится часто. Кроме того, из всех видов общения умению слушать меньше всего учатся и его меньше всего совершенствуют. 

3. Нерефлексивное и рефлексивное слушание (по И. Атватеру)

В своей блестящей работе «Я Вас слушаю…» американский психолог Иствуд Атватер предлагает схему, фиксирующую основные этапы общения (табл. 5.3)

Табл. 5.3. Условия эффективного восприятия речи

Внимание	Устойчивое внимание (минимизация отвлечений)
	Направленное внимание
	Визуальный контакт
	Положительный язык поз и жестов
Нерефлексивное слушание	Слушание («внимательное» молчание)
	Начало разговора
	Минимизация ответов (невмешательство)
	Ограничение числа ответов
Рефлексивное слушание	Уточнение
	Перефразирование
	Отражение чувств
	Резюмирование
Основные установки	Одобрение
	Самоодобрение
	Эмпатия
	Мимика
Язык невербального общения	Взгляд и визуальный контакт
	Изменения высоты голоса и интонации
	Позы и жесты
	Язык личного пространства
Память	Сосредоточение
	Кратковременная память
	Долговременная память

Мы говорим: «Я весь – внимание», когда горим особым желанием услышать что-нибудь интересное. Бессознательно мы принимаем соответствующую позу: поворачиваемся лицом к говорящему, устанавливаем с ним визуальный контакт, внимаем собеседнику. Такое слушание «всем телом» выражает не только готовность слушать, но и помогает процессу слушания и восприятия. Мы принимаем эту позу безотчетно. Но этим приемом следует пользоваться сознательно, поскольку осознанное умение быть внимательным – эффективное средство повышения восприятия речи собеседника. Слушать и воспринимать означает не отвлекаться, поддерживать постоянное внимание, устойчивый визуальный контакт и использовать позу как средство общения.

4. Нерефлексивное слушание

Нерефлексивное слушание является по существу простейшим приемом и состоит в умении внимательно молчать, не вмешиваясь в речь собеседника своими замечаниями. Такое восприятие можно назвать пассивным условно. Это – активный процесс, требующий физического и психологического внимания. В зависимости от ситуации в процессе нерефлексивного слушания может быть выражено понимание, одобрение и поддержка. Подчас нерефлексивное слушание – наша единственная возможность, поскольку собеседник, особенно если он эмоционален, возбужден или испытывает трудности в формулировании своих мыслей, хочет, чтобы его услышали, и не интересуется нашими замечаниями.

5. Ситуации, в которых полезно нерефлексивное слушание.

1. Собеседник горит желанием высказать свое отношение к чему-либо или выразить свою точку зрения. Именно поэтому многие психотерапевты в начале беседы применяют прием нерефлексивного слушания.

2. Собеседник хочет обсудить наболевшие вопросы. Это как раз тот случай, когда рекомендуется применить прием именно нерефлексивного слушания. В противном случае сдерживаемые чувства помешают любой попытке установить нормальный двусторонний разговор. Когда человек бьется над решением какой-либо проблемы или чувствует себя обиженным, он испытывает беспокойство, страх, разочарование, боль, гнев или негодование. В таких случаях благоразумно, почти не вмешиваясь в речь собеседника, предоставить ему возможность высказаться и выразить любое свое чувство. Нерефлексивное слушание более всего подходит для напряженных ситуаций.

3. Собеседник испытывает трудности в выражении своих забот и проблем. В этом случае нерефлексивное слушание позволяет минимально вмешиваться в разговор, тем самым облегчая самовыражение говорящего. Участников одного эксперимента попросили записать на магнитофон свою речь на любую тему. За это предлагалась оплата, размер которой был поставлен в зависимость от продолжительности разговора. Некоторые из участников эксперимента говорили по 5 дней подряд. Многие почувствовали себя лучше только потому, что им представилась возможность выговориться, а у других сложилось мнение, что магнитофон лучше любого собеседника.

4. Сдерживание эмоций в беседе с человеком, занимающим более высокое положение. Люди часто не решаются высказаться перед своим начальством из-за боязни испортить отношения или подвергнуть опасности работу.

6. Ситуации, в которых нерефлексивного слушания недостаточно.

1. Недостаточность и отсутствие желания говорить у собеседника. Поскольку одной из целей нерефлексивного слушания является помощь говорящему в самовыражении, то предполагается, что у говорящего есть активное желание что-либо сказать. Если у собеседника нет никаких неотложных вопросов, важной информации или сильных переживаний, которыми он хочет с нами поделиться, то общение имеет обычный, бытовой характер. В таких случаях нерефлексивное слушание не только неуместно, но часто невозможно, его применение свидетельствует о низкой культуре собеседника.

2. Нерефлексивное слушание ошибочно истолковывается говорящим как согласие слушать, когда оно таковым не является. Одна из опасностей слушания состоит в том, что окружающие неверно истолковывают нашу эмпатию как сочувствие, а понимание как согласие. К тому же это обычно становится очевидным позднее, когда наше несогласие делается более явным. Собеседник может выразить удивление или разочарование, заявив что-нибудь вроде: «Я думал, что Вы согласны». Попытка объяснить, что Вы слушали для того, чтобы понять, а никак не согласиться, часто воспринимается так: либо Вы пересмотрели свое отношение, либо, что того хуже, проявляете лицемерие. Поэтому, когда мы слушаем собеседника, чтобы понять его мнение или чувства, и в то же время не согласны с тем, что слышим, иногда лучше всего высказать это честно и открыто. Наши чувства могут прервать ход разговора и даже вызвать открытое несогласие. Но не сделать это – значит рисковать столкнуться позднее с еще большим непониманием и негодованием.

3. Говорящий стремится получить более активную поддержку или одобрение. В этих случаях собеседник хочет не только, чтобы его поняли, но ищет активную поддержку, одобрение или руководство к действию. Когда собеседник хочет узнать нашу реакцию, мнение или получить наш совет независимо от того, касается ли это подростков, студентов, соседей или покупателей, нерефлексивное слушание будет воспринято им как неодобрение. В этих случаях более уместно использовать рефлексивное, эмпатическое слушание наряду с более активным выражением собственных мнений, отношений и эмоций.

4. Нерефлексивное слушание неуместно, когда оно противоречит интересам собеседника и мешает его самовыражению. Однажды во время продолжительного путешествия невестка решила слушать свою словоохотливую свекровь, как бы долго та ни говорила. Случилось так, что невестка молчала и свекровь проговорила всю поездку. Скоро, однако, молодая женщина поняла, что она уже не слушает бесконечную болтовню одинокой старухи. Вместо сочувствия она обнаружила неприязнь к старой эгоистке, подавившей ее бесконечными излияниями. Она также поняла, что страдальцы не могут быть хорошими слушателями.

7. Рефлексивное слушание

По существу рефлексивное слушание является объективной обратной связью с говорящим, используемой в качестве контроля точности восприятия услышанного. Иногда эти приемы называют «активным слушанием», потому что слушающий более активно, чем при нерефлексивном слушании, использует словесную форму для подтверждения понимания сообщения говорящего. И все же, как уже говорилось ранее, «слушать» в отличие от «слышать» по существу является активным процессом; это более явно на примере рефлексивного слушания.

Выяснение – это обращение к говорящему за уточнениями. Выяснение помогает сделать сообщение более понятным и способствует более точному его восприятию слушающим. Чтобы получить дополнительные факты или уточнить смысл отдельных высказываний, слушающий может сказать примерно так: «Пожалуйста, уточните это». Или если необходимо понять явление в целом, можно спросить, например: «В этом ли состоит проблема, как Вы ее понимаете?»

Перефразировать – значит сформулировать ту же мысль иначе. В беседе перефразирование состоит в передаче говорящему его же сообщения, но словами слушающего. Собеседник, пытающийся перефразировать мысль говорящего, в определенном смысле рискует, поскольку не уверен в том, что он в самом деле понял сообщение правильно, ведь никто же не хочет показать свое непонимание.

Цель перефразирования – собственная формулировка сообщения говорящего для проверки его точности. Перефразирование, как ни странно, полезно именно тогда, когда речь собеседника кажется нам понятной.

Перефразирование можно начать следующими словами: «Как я понял Вас...» – «Как я понимаю, Вы говорите...» – «По Вашему мнению...» – «Вы думаете...» – «Вы можете поправить меня, если я ошибаюсь, но...» – «Другими словами, Вы считаете…»

Отражение чувств. Здесь акцент делается не на содержание сообщения, как при перефразировании, а на отражение слушающим чувств, выраженных говорящим, его установок и эмоционального состояния. Конечно, различие между чувствами и содержанием сообщения в определенном смысле относительно и его не всегда легко уловить. Однако это различие часто приобретает решающее значение. Как бывает приятно, когда кто-либо понимает наши переживания и разделяет чувства, не обращая особого внимания на содержание нашей речи, существо которой имеет подчас второстепенное значение. Отражение чувств помогает также и говорящему – он полнее осознает свое эмоциональное состояние. Ведь мы живем в обществе, которое учит нас контролировать свои чувства. Это приводит к тому, что мы часто теряем представление о своих чувствах и испытываем трудности в их выражении.

Резюмирование. Резюмирующие ответы подытоживают основные идеи и чувства говорящего. Этот прием применим в продолжительных беседах, т.е. там, где перефразирование и отражение используются относительно редко. Резюмирующие высказывания помогают соединить фрагменты разговора в смысловое единство. Они дают слушающему уверенность в точном восприятии сообщения говорящего и одновременно помогают говорящему понять, насколько хорошо ему удалось передать свою мысль.

Как и в других описанных выше видах ответов, резюме следует формулировать своими словами, но типичными вступительными фразами могут быть следующие: «То, что Вы в данный момент сказали, может означать...» – «Вашими основными идеями, как я понял, являются...» – «Если теперь подытожить сказанное Вами, то...».

Вопросы для обсуждения

1. В чем заключается психологические особенности вербального общения врача с пациентами и его родственниками?

2. Укажите особенности установления психологического контакта врача с пациентами.

3. В чем заключается особенности ролевого поведении я врача?