Клинические проявления, особенности течения и диагностика гепатитов

Клинические аспекты вирусных гепатитов. Выделяют две основные формы клинического течения гепатитов: острую и хроническую.

Острая форма течения наиболее характерна для гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов, вызванных отравлениями, в том числе сильными ядами.

При острой форме развития гепатита наблюдается заметное ухудшение общего состояния больного, развития признаков общей интоксикации организма и нарушения функции печени (повышение температуры тела, в ряде случаев развитие желтухи и другие), а также повышение уровня трансаминаз и общего билирубина крови.

Острый гепатит, как правило, заканчивается полным выздоровлением больного, однако в некоторых случаях наблюдается переход острого течения болезни в хроническое.

Хроническая форма может развиваться самостоятельно (например, при хроническом отравлении этиловым спиртом), или продолжать развитие острого гепатита (вирусный гепатит B, D). Клиническая картина при хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время протекает бессимптомно. Характерно стойкое увеличение размеров печени, тупые боли в правом подреберье, непереносимость жирной пищи и другие [20, 48].

При хроническом гепатите клетки печени постепенно замещаются соединительной тканью, так что в большинстве случаев не леченный хронический гепатит ведёт к развитию цирроза печени. Пациенты, страдающие хроническим гепатитом, подвержены высокому риску развития первичного рака печени. Хронические вирусные гепатиты B, C, D в ряде случаев поддаются противовирусной терапии. Лечение проводится опытным инфекционистом – гепатологом.

В клинической картине вирусных гепатитов различают несколько периодов, длительность и особенности течения которых в значительной степени определяются возбудителем (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика периодов болезни при вирусных гепатитах различной этиологии

Этиология ВГ	Инкубационный период	Период клинических проявлений		Восстановительный период	Исходы
		преджелтушный	желтушный
ВГА	15–30 дн	2–14 дн	5–20дн	1–3 мес	выздоровление
ВГВ	2–6 мес	до 1–4 нед	2–3 мес	до 6 мес и более	выздоровление, хронизация, носительство, рак
ВГС	до 12 нед	10 дн	3–5 нед	до 6 мес и более	выздоровление, хронизация, носительство, рак
ВГD	коинфекция 1,5–6 мес суперинфекция 1–2 мес	до 3–4 нед	3–5 нед	до 6 мес и более	выздоровление, хронизация, носительство, рак
ВГЕ	2–8 нед	3–9 дн	1–6 нед	2–3 мес	выздоровление

 

Основные клинические признаки гепатита – это наличие вируса в крови, боль в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, повышение уровня трансаминаз и билирубина в крови, желтуха (при желтушных формах), наличие изменений в моче и кале, симптомы интоксикации (лихорадка, головная боль, артралгии, недомогание, слабость).

Вирус Гепатита А – это острое инфекционное заболевание, протекающее с некробиотическими и воспалительными изменениями в клетках печени, в результате чего развивается интоксикация, увеличение печени и селезенки [33, 300].

Инкубационный период вирусного гепатита А длится от 10 до 45 дней (чаще 15–30 дней). Преджелтушный период начинается остро, с повышения температуры тела до 38–39 °С, появления недомогания, слабости, тошноты, рвоты, головной боли, болей в правом подреберье и эпигастрии, ломоты в мышцах и костях. Снижается аппетит, отмечаются метеоризм, нарушения стула. Реже наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей [16, 268].

При гепатите А преобладают астеновегетативный, диспептический, катаральный синдромы.

Печень претерпевает максимальные изменения в преджелтушном периоде. Она увеличивается медленно и пальпируется со 2–3–го дня болезни. В конце этого периода печень становится более плотной и болезненной, возможно увеличение селезенки, отмечаются обесцвечивание кала и потемнение мочи. В моче повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты. Продолжительность данного периода составляет 5–7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней).

Начало желтушного периода сопровождается улучшением состояния больного. В период желтухи симптомы интоксикации практически отсутствуют или слабо выражены, нормализуется температура тела. Желтуха начинается с окраски склер, затем кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба, позднее – конечностей.

 Желтуха нарастает быстро в течение 1–3 дней, а в последующие 5–10 дней сохраняется на достигнутом уровне и затем исчезает в обратном порядке. На высоте желтухи характерна брадикардия. Параллельно с нарастанием желтухи незначительно увеличиваются размеры печени, реже селезенки.

Гепатомегалия сохраняется 4–8 недель. При пальпации печень чувствительная или болезненная, плотноватой консистенции. На протяжении всего желтушного периода сохраняется темная моча. Стул с исчезновением внутрипеченочного холестаза становится окрашенным. В сыворотке крови определяются гинербилирубинемия за счет преобладания связанной (прямой) фракции билирубина, гиперферментемия, характерно значительное (в 3–5 раз) повышение показателей тимоловой пробой. Характерны гематологические сдвиги: лейкопения, относительный лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная или замедленная СОЭ.

Длительность желтушного периода в среднем составляет две недели (с колебаниями от 5 до 20 дней).

Период реконвалесценции характеризуется удовлетворительным состоянием больного. У больного могут сохраняться увеличенная печень и повышенное содержание ферментов в крови. Продолжительность этого периода –1–3 месяца.

Тяжесть клинической формы острого вирусного гепатита А и других вирусных гепатитов следует оценивать в начальном периоде заболевания, но не раньше, чем разовьются все клинические симптомы болезни.

При оценке тяжести клинической формы принимают во внимание: степень выраженности общей интоксикации; состояние печени (параллельно интоксикации), степень выраженности желтушности (параллельно интоксикации), результаты биохимических исследований (повышение общего билирубина, активность ферментов повышена, снижены протромбиновый индекс и другие).

Легкая форма характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации и общим удовлетворительным состоянием больного в разгаре болезни, незначительными субъективными жалобами, умеренной желтухой с длительностью 1–2 недели, небольшим увеличением печени (до 3 см из–под края реберной дуги), редко – селезенки.

Вирус Гепатита В – сывороточный гепатит, вирусное заболевание (антропоноз), протекающее с преимущественным поражением печени различной степени тяжести: от легких форм до острой печеночной недостаточности, гепатомы или цирроза печени.

Инкубационный период составляет от 6 недель до 6 месяцев (обычно 2–4 месяца). Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, температура чаще повышается в конце этого периода до субфебрильных цифр или остается нормальной (особенно у детей). Такие симптомы, как артралгия, различные аллергические сыпи, экзантема типа крапивницы, чаще встречаются при остром вирусном гепатите В. У детей старшего возраста и взрослых отмечаются недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести или тупые боли в правом подреберье. При осмотре обнаруживают увеличенную печень, реже – селезенку.

В сыворотке крови может быть повышена активность АЛТ и АСТ, обнаруживаются специфические маркеры HBsAg, анти–HBsIgM, HBеAg. У некоторых больных продромальные явления могут полностью отсутствовать, и потемнение мочи или желтушность склер служат первыми симптомами болезни.

Длительность преджелтушного периода при остром вирусном гепатите В составляет от 1 до 4 недель, в среднем – 10–14 дней.

Желтушный период практически ничем не отличается от такового при вирусном гепатите А. Однако среднетяжелые и тяжелые формы встречаются чаще при остром вирусном гепатите В (70% случаев), а злокачественная форма болезни регистрируется только при остром вирусном гепатите В. Наблюдают выраженные и стойкие клинические симптомы болезни: нарастают слабость, тошнота, учащается рвота, отмечаются анорексия, головная боль и головокружения. Около 20% больных жалуются на зуд кожи. Желтуха достигает своего максимума. Печень еще более увеличивается, уплотнена, умеренно чувствительна или болезненна при пальпации. Моча темная, кал обесцвеченный. Гипербилирубинемия и повышенная активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови. Показатели тимоловой пробы обычно в пределах нормы, а величина протромбинового индекса существенно снижена, особенно при тяжелой форме заболевания [16, 267].

Длительность желтушного периода – от 1 недели до 2–3 месяцев и более. Постжелтушный период (период реконвалесценции) при остром вирусном гепатите В также имеет свои особенности – он более продолжительный и с медленной нормализацией основных биохимических показателей. Продолжительность этого периода – 1–3 месяца.

Имеются различия в течении острого вирусного гепатита В: чаще встречается ациклическое затяжное течение болезни, в 10 % случаев течение заболевания хроническое, особенно после безжелтушных и субклинических форм болезни. Возможно развитие злокачественной формы, осложняющейся печеночной комой.

Вирус Гепатита С – посттрансфузионный гепатит, вирусное заболевание (антропоноз), протекающее в виде посттрансфузионного гепатита, склонно к хронизации. Наиболее часто встречаются легкие безжелтушные формы заболевания.

Инкубационный период гепатита С продолжается от 2 до 12 недель, но может варьироваться от нескольких дней до 26 недель. Для острого вирусного гепатита С характерно преобладание безжелтушных форм; течение болезни может быть полностью бессимптомным. Синдром желтухи регистрируется в 14–37% случаев. В целом острый вирусный гепатит С протекает значительно легче, чем другие острые вирусные гепатиты. При развитии клинических выраженных форм ОВГС протекает с теми периодами, что и другие острые вирусные гепатиты [22, 370].

Начало заболевания обычно постепенное. Интоксикация в преджелтушном периоде отсутствует или слабо выражена, основными симптомами являются слабость, тошнота, снижение аппетита, иногда ощущение тяжести в эпигастрии и правом подреберье. Длительность преджелтушного периода составляет в среднем 10 дней.

В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны. Проявления желтухи, как правило, минимальны. Практически у всех больных определяют увеличение печени и у 20% больных – увеличение селезенки. Продолжительность желтушного периода составляет от 10 до 20 дней (чаще 14 дней).

Несмотря на то, что острый вирусный гепатит С часто протекает в легкой форме, иногда могут возникать и фульминантные формы болезни. Злокачественные формы острого вирусного гепатита С описаны у лиц с иммунодефицитом, при наслоении острого вирусного гепатита С на хроническое заболевание печени и у детей при перинатальном инфицировании.

Характерной чертой острого вирусного гепатита С является частое (в 80–90% случаев) развитие хронических форм и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Из–за преобладания легких форм, значительного процента случаев хронизации болезни, а также из–за риска развития гепато–карциномы (в 3 раза выше, чем при гепатите В) гепатиту С присвоено определение «ласковый убийца».

Вирус Гепатита D это вирусное заболевание (антропоноз), протекающее исключительно в виде коинфекции или суперинфекции при гепатите В и проявляющиеся очень тяжелым течением и неблагоприятным исходом.

Клиническая картина в инкубационном периоде аналогична вирусному гепатиту В. В случаях коинфекции, клиническое течение заболевания аналогично клиническим проявлениям вирусного гепатита В, но с преобладанием тяжёлого течения. Фульминантные формы при коинфекции возникают от 5 до 30% случаев. При суперинфекции наблюдают резкое утяжеление течения вирусного гепатита В, с выраженной недостаточностью функции печени и развитием большого числа хронических форм, ведущих к быстрому формированию цирроза печени [8, 83–84].

Вирус Гепатита E это вирусное заболевание (антропоноз), характеризующееся циклическим доброкачественными течениями, но большим процентом неблагоприятных исходов у беременных женщин.

Симптомы вирусного гепатита Е похожи на симптомы вирусного гепатита А. Однако в клинической картине вирусного гепатита Е существуют некоторые отличия.

Инкубационный период длится от 2 до 8 недель (в среднем 5–6 недель). У большинства пациентов еще в преджелтушный период появляется болевой синдром (боль в правом подреберье и подложечной области). В преджелтушный период может быть понос, боли в суставах.

При появлении желтухи сохраняется интоксикация, общее состояние остается без изменений, а не улучшается, как при вирусном гепатите А.

В течении заболевания выделяют 2 фазы повышения цитолитических ферментов печени (АЛТ, АСТ): на 6–12 день заболевания и через 1–2 недели после этого. Тяжелее всего вирусный гепатит Е протекает у беременных, часто сопровождаясь летальным исходом.

Клиническая картина гепатитов невирусной этиологии. Алкогольный гепатит – нелокализованный воспалительный процесс, поражающий ткани печени, итог токсического поражения органа спиртным. Заболевание развивается через пять–семь лет с момента начала систематического потребления спиртных напитков. Тяжесть болезни определяется качеством алкоголя, дозами и продолжительностью приема [12, 216].

В медицине выделяют две формы алкогольного гепатита:

- персистирующую;

- прогрессирующую.

Персистирующая форма заболевания является относительно стабильной и излечимой. Чтобы симптомы алкогольного гепатита перестали проявляться, больной должен навсегда отказаться от спиртного. Улучшение клинической картины, как правило, наблюдается через несколько месяцев после начала здорового образа жизни.

Если пациент игнорирует рекомендации врача, касающиеся того, как эффективно лечить алкогольный гепатит на начальной стадии, болезнь постепенно переходит в прогрессирующую форму, которая характеризуется нарастающим ухудшением самочувствия. Для данного этапа характерны: образование мелких очагов некроза в печени, развитие цирроза (здоровая ткань погибает, вместо нее образуется грубая рубцовая, которая не может обеспечить полноценного функционирования внутреннего органа).

Симптомы и лечение алкогольного гепатита определяются степенью тяжести прогрессирующей формы. Для этого берутся анализы, показывающие, насколько повышена активность ферментов печени.

К особенностям развития алкогольного гепатита относят две формы: острая, хроническая.

Алкогольный острый гепатит представляет собой прогрессирующее воспалительное заболевание, разрушающее печень. Его симптомы обычно дают о себе знать после продолжительного запоя или алкогольного отравления. Возникает внезапный болевой синдром, быстро развивается желтуха. Клинически острая форма алкогольного гепатита может быть представлена следующими вариантами течения: латентный, желтушный, холестатический, фульминантный.

Комплексное лечение алкогольного гепатита подразумевает: устранение причинного фактора (отказ от спиртного), соблюдение диеты с повышенным содержанием белка, назначение медикаментозных препаратов, оперативное лечение.

Помимо учета клинических проявлений, в диагностике ВГ большое значение имеют результаты лабораторных исследований. Обычные клинические анализы крови, мочи, кала каких–либо специфических изменений не выявляют. При отсутствии сопутствующей патологии могут быть умеренные лейкопения и лимфоцитоз, нормальная или замедленная СОЭ [36, 114].

В моче в преджелтушном периоде выявляется повышенный уровень уробилина, при развитии желтухи становится положительной реакция на желчные пигменты (моча темнеет).

В разгаре болезни (на высоте желтухи) кал может приобрести серую окраску, а реакция на стеркобилин становится отрицательной.

Печень является своеобразной биохимической лабораторией организма. Когда функция печени нарушается, например, вследствие вирусного или хронического гепатита, это естественным образом отражается на активности ряда ферментов и концентрации многих веществ в крови больного. Наиболее важным признаком гепатита является повышение активности ферментов аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансфераз, соответственно. Эти ферменты попадают в кровь в результате разрушения печеночной клетки и поэтому косвенно отражают выраженность этого процесса. По степени повышения АЛТ и АСТ судят об активности гепатита. Если АЛТ повышено не более чем в 3 раза, говорят о мягком гепатите, в 3–10 раз – гепатите умеренной активности, более чем в 10 раз – высокой активности заболевания. Так как, АСТ может изменяться и при других заболеваниях внутренних органов, изменение АЛТ считают более специфичным для болезней печени [15, 88].

Повышение в крови концентрации билирубина является следствием избыточного его образования или замедленного выведения из организма. При вирусных гепатитах нарушается выведение билирубина. Если концентрация билирубина в крови больше 30–35 мкмоль/л, появляется желтушное окрашивание слизистой полости рта, склер, а потом и кожи. У большинства больных гепатитом уровень билирубина не повышается. Некоторые заболевания печени, иногда и вирусные гепатиты, протекают с синдромом холестаза (нарушением отделения желчи или некоторых ее компонентов). В этом случае у больных может повышаться активность таких ферментов как щелочная фосфатаза (ЩФ) и гамма глютамилтрансфераза (ГГТ), а также уровень холестерина и желчных кислот. Нужно иметь ввиду, что болезни печени не являются единственной причиной изменения активности и концентрации упомянутых ферментов или веществ.

Синтетическую функцию печени отражает концентрация белка в крови, в первую очередь альбумина. При нарушении синтетической функции печени уменьшается концентрация в крови холестерина и мочевины. Нужно сказать, что все перечисленные симптомы поражения печени не специфичны для вирусного гепатита, но могут встречаться и при других заболеваниях печени (алкогольном, лекарственном гепатите и др.). Доказать, что выявленные при биохимическом исследовании крови изменения являются следствием вирусного гепатита можно лишь обнаружив в крови маркеры вирусных гепатитов. Для достоверности результатов ИФА и ПЦР исследования рекомендуется проводить дважды, с некоторым временным перерывом [29, 165].

ИФА или иммуноферментный анализ – это лабораторный иммунологический метод качественного определения и количественного измерения антигенов, а также иммуноглобулинов и гормонов. Метод ИФА обладает высокой чувствительностью и специфичностью, которая в настоящее время составляет более 90%. Тест–системы для иммуноферментной диагностики выявляют широкий круг различных инфекций: ВИЧ–инфекция, вирусные гепатиты, цитомегаловирусная, герпесная, токсоплазменная и др. Метод иммуноферментного анализа (ИФА) дает возможность определения антител (IgG, IgA, IgM) к возбудителям инфекции в крови. Эти антитела вырабатываются организмом в ответ на инфицирование. Антитела выявляются при взаимодействии со специальными препаратами, содержащими соответствующие антигены, образующие с антителами прочный комплекс, который можно обнаружить разными способами. В основе метода лежит принцип взаимодействия иммуносорбента – антигена возбудителя инфекции с выявляемыми антителами. В зависимости от того, какие антитела использованы, тест–система будет выявлять в исследуемом образце или специфические антитела независимо от их класса, или антитела лишь определённого класса. Материалом для исследования служит сыворотка или плазма венозной крови, взятой натощак.

Достоинства ИФА – возможность ранней диагностики инфекции, возможность прослеживать динамику развития процесса, быстрота и удобство в работе. Недостаток ИФА – относясь к непрямым методам диагностики, он позволяет определить иммунный ответ организма на возбудителя, а не сам возбудитель. ПЦР (качество, количество, генотипирование) или полимеразная цепная реакция, является одним из современных методов получения данных при проведении медицинских анализов. Суть метода объясняется довольно просто. Существует множество заболеваний, о наличии которых человек может не подозревать долгое время.

Традиционные анализы не всегда способны предоставить полную картину для вынесения корректного диагноза и назначения соответствующего лечения. Используя возможности ПЦР в медицинской диагностике, в организме можно найти микроорганизмы в минимальных концентрациях. ПЦР диагностика гепатитов. Гепатиты возникают по разным причинам (вирусные, токсичные гепатиты), имеют острую и хроническую форму. Соответственно, в каждом случае назначается разное лечение. К сегодняшнему дню известно 5 вирусов, вызывающих гепатит (А, В, С, D, Е). Каждый из них имеет свои этиологические особенности. В связи с этим бывает сложно установить вирус, вызвавший заболевание. Диагностика по методу ПЦР в этом случае является одним из методов исследования.

Преимущества использования ПЦР в диагностике вирусных гепатитов: ПЦР позволяет проводить не только качественный анализ, то есть выявить наличие РНК ВГС, но и определить количество ее копий в 1 мл крови, что особенно важно для назначения, мониторинга (оценка динамики вирусной нагрузки) и оценки эффективности применяемой терапии.

Порядок прохождения ПЦР диагностики: ПЦР (качество); ПЦР (количество); ПЦР (генотипирование). Вирусная нагрузка может быть высокой или низкой: она считается высокой если результат ПЦР диагностики показывает более 800 000 МЕ/мл или 2 000 000 копий/мл и низкой если результат ПЦР диагностики показывает менее 800 000 МЕ/мл или 2 000 000 копий/мл [3, 18].

УЗИ органов брюшной полости (поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка). УЗИ органов брюшной полости является одним из наиболее востребованных исследований. В сферу изучения при данном методе УЗИ попадают печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка. Ультразвуковое исследование позволяет определить строение, плотность, размеры, в ряде случаев, функцию органов. Выявить органические изменения в органах, объемные образования, конкременты, нарушение кровотока. При исследовании желчного пузыря определяется его положение, структура и толщина его стенки, оценивается содержимое желчного пузыря (наличие камней, полипов, опухолей, иногда – консистенция желчи). В брюшной полости расположено много жизненно важных органов, в том числе кишечник, который занимает половину всей полости. Состояние кишечника, его наполнение и вздутие, может оказать существенную роль в качественном проведении исследования. Поэтому для создания оптимальных условий проведения качественного и достоверного УЗИ органов брюшной полости необходимой является предварительная подготовка [31, 212].

Как подготовиться к УЗИ брюшной полости. За 2–3 дня до обследования рекомендуется перейти на бесшлаковую диету, исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование в кишечнике (сырые овощи, богатые растительной клетчаткой, цельное молоко, черный хлеб, бобовые, газированные напитки, а также высококалорийные кондитерские изделия – пирожные, торты). Пациентам, имеющим проблемы с ЖКТ (запоры), целесообразно в течение этого промежутка времени принимать ферментные препараты и энтеросорбенты (например, фестал, мезим–форте, активированный уголь или эспумизан по 1 таблетке 3 раза в день), которые помогут уменьшить проявления метеоризма. УЗИ органов брюшной полости необходимо проводить натощак, если исследование невозможно провести утром, допускается легкий завтрак. Нельзя проводить исследование после гастроскопии и колоноскопии, а также R–исследований органов.

Для тактики ведения и лечения пациента важно установление фазы развития вируса: репликация говорит об активном, прогредиентном течении болезни, определяет показания к терапии противовирусными препаратами [32, 211].

Таким образом, выделяют две основные формы клинического течения гепатитов: острую и хроническую. Основные клинические признаки гепатита – это наличие вируса в крови, боль в правом подреберье, увеличение печени и селезенки, повышение уровня трансаминаз и билирубина в крови, желтуха (при желтушных формах), наличие изменений в моче и кале, симптомы интоксикации (лихорадка, головная боль, артралгии, недомогание, слабость).

Для диагностики гепатитов используют выявление активности ферментов АЛТ и АСТ трансфераз, щелочной фосфатазы, концентрации билирубина, и гамма глютамилтрансферазы, уровня холестерина и желчных кислот, белка, в том числе альбумина, мочевины. Для достоверного выявления вирусного гепатита используют ИФА и ПЦР, УЗИ брюшной полости.