Глава 2. Материал и методы исследования

Характеристика доклинической и клинических групп исследований

В данное исследование включены 10 здоровых лиц и 113 пациентов с диагнозом «Инфаркт головного мозга», находившихся на стационарном лечении в 3 ОРИТ ГБУЗ «ГКБ 64» ДЗМ с 2015 по 2017 гг.

Критериями включения здоровых лиц в исследование служили: исходная общая температура, измеренная в аксиллярной области, 36,0-37,0°С, информированное согласие на 1,5-часовой сеанс КЦГ.

Критериями исключения здоровых лиц из исследования служили: психоэмоциональный стресс, любая фармакотерапия, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, в том числе сотрясений головного мозга.

Критериями включения пациентов в исследование служили:

· давность заболевания не более 24 ч от начала клинических проявлений,

· диагноз «Инфаркт головного мозга»,

· степень неврологического дефицита по NIHSS 8 и более баллов.

Критериями исключения пациентов в исследование служили:

· жизнеопасные нарушения ритма сердца,

· терминальные состояния,

· кровотечения,

· внутримозговые кровоизлияния, субдуральные гематомы, САК,

· степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина > 2 до возникновения исследуемого инфаркта,

· температура тела ниже 36°C,

· ЧСС ниже 50 в минуту,

· возраст более 80 лет.

 

 

Сформированы следующие этапы и группы исследования:

I) Доклинический этап: исследования проводили у здоровых добровольцев.

II) Клинический этап и постклинический контроль: исследования проводили у больных острым инфарктом головного мозга в период от момента поступления в 3 ОРИТ до выписки и в периоде отдаленных последствий (на 3-м мес. от начала заболевания).

Исследования проводили у больных острым инфарктом головного мозга, распределенных в 2 группы, в каждой группе выделены 2 подгруппы (а – основная и б – группа сравнения):

1а группа – основная группа – проспективная группа. Пациенты в первые 24 ч дебюта заболевания с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8-12 баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией проводили 12-часовой сеанс КЦГ.

1б группа – группа сравнения – проспективная группа. Пациенты в остром периоде ишемического инфаркта головного мозга с легкой и средней степенью неврологических нарушений (по шкале NIHSS 8-12 баллов), которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ.

2а группа – основная группа – проспективная группа. Пациенты в первые 24 ч дебюта заболевания с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 и более баллов), которым наряду со стандартной фармакотерапией проводили 24-часовой сеанс КЦГ.

2б группа – группа сравнения – проспективная группа. Пациенты в первые 24 ч дебюта заболевания с тяжелыми неврологическими нарушениями и нарушениями крайней степени тяжести (по шкале NIHSS 13 и более баллов), которым проводили стандартную фармакотерапию без КЦГ.

Следует отметить, что принцип планирования длительности сеанса КЦГ на основании тяжести неврологического дефицита в ходе исследования показал неэффективность, в связи с чем в дальнейшем был избран персонифицированный подход, как в определении длительности процедуры, так и в кратности сеансов КЦГ. Так, в группах общая длительность сеанса КЦГ варьировала от 12 ч до 13 сут.

 

Доклинический этап

Исследование проводили в группе здоровых лиц на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГБУЗ «ГКБ №64» ДЗМ, в отделении анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии для больных с инфарктом миокарда.

Здоровым лицам проводили 1,5-часовой сеанс КЦГ. Регистрировали следующие показатели: ТКБП, Та, Тт, СВ, АД, ЧСС. Измерения проводили до сеанса КЦГ, в момент пика гипотермии (через 1,5 ч после начала сеанса, непосредственно перед снятием шлема), через 1 ч после окончания сеанса гипотермии.

 

Клинический этап

Этап клинического исследования проводили у больных (n = 113) с инфарктом головного мозга, поступавших в первые 24 ч в отделение реанимации и интенсивной терапии для лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Больных распределяли по группам случайным образом с помощью «метода конвертов». До начала лечения проводили полное клиническое, лабораторное, инструментальное обследования. По истечении 48 ч лабораторные обследования больного повторяли. Исследование неврологического статуса проводили каждые 6 ч. Неврологический дефицит оценивали по общепринятой шкале NIHS (National Institutes of Health Stroke Scale), разработанной Американским Национальным Институтом Здоровья (табл. 1). Шкалу используют для объективизации состояния пациента с ишемическим инсультом при поступлении, в динамике процесса и исхода инсульта к 21-м сут нахождения в стационаре. Шкала содержит 15 пунктов, которые характеризуют основные функции, чаще всего нарушающиеся вследствие церебрального инсульта. Функции оценивают в баллах. Шкала отличается очевидной простотой, внутренняя согласованность и ретестовая надежность шкалы подтверждена рядом исследований (Goldstein J.C. et al., 1989). Отсутствие изменений в неврологическом статусе принимается как 0 баллов. Уровень сознания оценивали по шкале FOUR (Full Outline of Un Responsiveness). У пациентов основных подгрупп данные на момент поступления, через 6 ч после начала сеанса гипотермии, на 2-е, 3-и сутки от момента поступления и на 6-е сутки записывали в исследовательский протокол. У пациентов контрольных подгрупп записывали данные при поступлении, на 2-е, 3-и и на 6-е сутки. Далее у всех исследуемых пациентов на 90-й день от начала заболевания регистрировали степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина (табл. 3).

 

 

Таблица 1

ШКАЛА ИНСУЛЬТА NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)
1A	Уровень сознания	Не изменено Оглушение Сопор Кома	0 1 2 3
1B	Ответы на вопросы	Правильно отвечает на два вопроса Правильно отвечает на один вопрос Не отвечает	0 1 2
1C	Реакция на команды	Правильно выполняет 2 команды Правильно выполняет 1 команду Не выполняет ни одной команды	0 1 2
2	Парез взгляда	Взгляд нормальный Частичный парез взгляда Полный парез взгляда	0 1 2
3	Поля зрения	Сохранены Частичная гемианопсия Полная гемианопсия Билатеральная гемианопсия	0 1 2 3
4	Парез мимической мускулатуры	Отсутствует Легкий Частичный Полный	0 1 2 3
5	Двигательные функции верхней конечности А. Левой Б. Правой	Пареза нет Опускается медленно, за 5 сек Быстро падает, менее чем за 5 сек Не может преодолеть силу притяжения Движений в руке нет	0 1 2 3 4
6	Двигательные функции нижней конечности	Пареза нет Опускается медленно, за 5 сек Быстро падает, менее чем за 5 сек Не может преодолеть силу притяжения Движений в ноге нет	0 1 2 3 4
7	Чувствительность	Не нарушена Гипестезия Анестезия	0 1 2
8	Атаксия	Нет В руке или ноге В руке и ноге	0 1 2
9	Речь	Нормальная Легкая афазия Выраженная афазия Тотальная афазия	0 1 2 3
10	Дизартрия	Нет Умеренная Выраженная	0 1 2
11	Невнимательность	Нет Легкая степень Тяжелая степень	0 1 2

 

В связи с очевидными недостатками общепринятой ШКГ при оценке пациентов с инфарктом головного мозга и отсутствием возможности оценить рефлексы ствола головного мозга или речевую реакцию у больных с ИВЛ, афазией или другими нарушениями речи, для оценки уровня сознания дополнительно использовали шкалу FOUR (табл. 2).

Таблица 2

Шкала комы FOUR

Глазные реакции (E)	Глаза открыты, слежение и мигание по команде	4	Глаза остаются закрытыми в ответ на боль   0 баллов
	Глаза открыты, но нет слежения	3
	Глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет	2
	Глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет	1
Двигательные реакции(M)	Выполняет команды (знак отлично, кулак, знак мира)	4	Нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпистатус     0 баллов
	Локализует боль	3
	Сгибательный ответ на боль	2
	Разгибательная поза на боль	1
Стволовые реакции (B)	Зрачковый и роговичный рефлексы сохранены	4	Отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы   0 баллов
	Один зрачок расширен и не реагирует на свет	3
	Зрачковый или роговичный рефлекс отсутствует	2
	Зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют	1
Дыхательный паттерн(R)	Не интубирован, регулярное дыхание	4	Полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ 0 баллов
	Не интубирован, дыхание Чейна-Стокса	3
	Не интубирован, нерегулярное дыхание	2
	Сопротивляется аппарату ИВЛ	1

Шкала комы FOUR имеет преимущества перед шкалой комы Глазго, а именно: точнее детализирует неврологический статус, распознает синдром «запертого человека» дает оценку рефлексам ствола мозга, дыхательному паттерну, выявляет различные стадии дислокации мозга. Шкала комы FOUR также предоставляет дополнительную информацию о прогнозе у больных с низким баллом по шкале комы Глазго. Вероятность внутрибольничного летального исхода выше у больных с наименьшим баллом по шкале FOUR, чем у пациентов с наименьшим баллом по шкале комы Глазго.

 

Таблица 3

Модифицированная шкала Рэнкина

0	Нет симптомов
1	Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов: способен выполнять все повседневные обязанности
2	Легкое нарушение жизнедеятельности: не способен выполнять некоторые прежние обязанности, однако справляется с собственными делами без посторонней помощи
3	Умеренное нарушение жизнедеятельности: требуется некоторая помощь, однако способен ходить без посторонней помощи
4	Выраженное нарушение жизнедеятельности: не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи
5	Тяжелое нарушение жизнедеятельности: прикован к постели, недержание мочи и кала, требует постоянной помощи и присмотра персонала
6	Смерть

 

Включенные в основные и контрольные группы были сравнимы по возрасту, исходному уровню неврологического дефицита, уровню сознания и степени инвалидизации до возникновения настоящего инфаркта (табл. 4-6).

Таблица 4

Описательная характеристика групп

Группа	Количество (n)	Возраст (лет), M ±σ	Пол (мужской/женский)
1 а	20	64,00±9,54	12/8
1 б	18	65,11± 9,92	11/7
2 а	39	68,49±11,02	23/16
2 б	36	68,92±9,04	17/19

 

Таблица 5

Степень инвалидизации у пациентов до возникновения текущего инфаркта,
в связи с которым пациент был госпитализирован

Показатель   Группа	Шкала Рэнкина у пациентов основных групп (а) с КЦГ, баллы, M ±σ	Шкала Рэнкина у пациентов контрольных групп (б) без КЦГ, баллы, M ±σ
8-12 баллов по NIHSS	0,11 ± 0,31	0,15±0,48
13 и более баллов по NIHSS	0,36 ± 0,70	0,33 ± 0,67

 

Таблица 6

Уровень исходного сознания, неврологического дефицита у пациентов
с инфарктом головного мозга

Показатель Группа	NIHSS, баллы, M ±σ	FOUR, баллы, M ±σ
8-12 баллов по NIHSS с КЦГ	9,20± 1,33	15,85± 0,48
8-12 баллов по NIHSS без КЦГ	9,39± 1,34	15,83± 0,37
13 и более баллов по NIHSS с КЦГ	18,15± 4,33	12,49 ± 2,13
13 и более баллов по NIHSS без КЦГ	17,92± 3,26	12,61± 1,69

 

Сведения о локализации инфаркта головного мозга у исследуемых пациентов согласно заключениям методов нейровизуализации представлены в табл. 7. У пациентов основных и контрольных групп не выявлено достоверных отличий в локализации очагов поражений.

 

Таблица 7

Локализации инфаркта головного мозга у исследуемых пациентов

Группа   Локализация	1а	1б	2а	2б
Инфаркт в левом полушарии	7	7	12	12
Инфаркт в правом полушарии	7	6	15	10
Мультифокальный инфаркт в пределах одного полушария	1	2	3	4
Мультифокальный инфаркт вне пределов одного полушария	3	1	3	4
Инфаркт в стволовых структурах, в мозжечке	2	2	6	6

 

При поступлении у всех пациентов до получения данных компьютерной или магнитной резонансной томографии проводили термокартирование головного мозга по ранее апробированной методике. Повторное исследование ТКБП выполняли на 6-е сутки, а у пациентов с КЦГ дополнительно измеряли на пике гипотермии перед началом процедуры согревания, через 2 ч после окончания процедуры согревания. Аналогично проводили измерение Та, Тт, Тн с помощью инфракрасного термометра. У пациентов 2а и 2б групп измеряли СВ и VO₂. Показатели фиксировали до КЦГ, через 6 ч КЦГ, в конце сеанса КЦГ и через два часа после окончания процедуры согревания. У всех пациентов групп 2а (n=14) и 2б (n=13), которым с первых суток проводили ИВЛ дополнительно измерялиREE и RQ согласно вышеизложенным схемам. Также у данных пациентов измеряли суточные потери белка методом определения количества мочевины и креатинина в суточной моче. Анализ проводили в день поступления, на 2, 3, 5 и 9 сутки. Фиксировали результаты анализа газового состава, КОС и ВЭБ артериальной и смешанной венозной крови, взятые до начала процедуры охлаждения, через 6 ч КЦГ, в конце процедуры охлаждения и на 6-й час согревания.

Базисную терапию у больных инсультом проводили в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения, она включала:

— оценку и коррекцию нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

— контроль и коррекцию водно-электролитного баланса, КОС;

— лечение повышенного внутричерепного давления и эпилептических приступов;

— коррекцию артериального давления;

— нормализацию уровня гликемии;

— нормализацию температуры тела;

— профилактику и своевременную диагностику инфекционных и тромбоэмболических осложнений;

— раннее начало полноценного питания;

— максимально раннюю вертикализацию, комплексную реабилитацию силами мультидисциплинарной бригады.

Все данные по больным, за исключением фамилии, имени, отчества, контактного номера больного или родственника, записывали в клинический протокол исследования в таблицу MS Excel для дальнейшего статистического анализа.

 

Методики исследования

Методика КЦГ

КЦГ воспроизводили при помощи специальных гипотермических шлемов аппарата АТГ-01 (ООО «Центрмед-Плюс», Россия) (табл. 8), с помощью которых обеспечивали отведение теплоты от волосистой поверхности кожи головы, поддерживая температуру кожи на уровне 3-8°С по стандартной методике. Всем добровольцам и пациентам объясняли цели процедуры, возможные последствия, после чего брали письменное информированное согласие. Если вследствие тяжести состояния пациент не мог дать информированного согласия, решение о проведении КЦГ принималось консилиумом врачей. Перед началом процедуры хладоноситель (пропиленгликоль) охлаждали до минус 8°C в течение 30 мин с помощью встроенного холодильного агрегата (350-450 Вт). Далее на голову надевали одноразовую медицинскую шапочку, смоченную в воде, после чего поверх шапочки помещали резиновый шлем, который крепили на голову термоизолирующей шапкой (рис. 1). Постоянный уровень теплоотведения поддерживали управлением на основании обратной связи по заданной и реальной температуре хладоносителя в баке (t – от - 8 до 0°C), температуре шлема-аппликатора (t – от 0 до +5°C), с уставками температуры тела в аксиллярной области (Та от + 36,0 до +37,0°С) и тимпанической области (Тт – от + 32,0 до +35,0°С). Подача хладоносителя в шлемы-аппликаторы регулировалась автоматически за счет срабатывания клапанов с электромагнитным приводом. Подача хладоносителя и прекращение циркуляции (срабатывание клапанов) осуществлялась при достижении заданных значений контролируемых температур. Автоматизированная система управления выполнена на базе специализированного контроллера. При снижении Та до 36,0°С увеличивалась Тш на 5°С с целью недопущения общей гипотермии. По окончании сеанса шлем кратковременно снимали с пациента для измерения ТКБП, после чего надевали на голову больного и проводили поэтапное согревание больных в течение 24 ч с увеличением Тш на +1°С каждый час.

Таблица 8

Основные технические параметры охлаждения

Аппарат	Т°С кожи головы	Т°С коры мозга	Т°С аксиллярная
АТГ-01	2-5°С	29-36°С	35-36 °С

 

Рис. 1. Аппарат АТГ – 01

Методика СВЧ-термометрии

Температуру головного мозга у здоровых лиц и на последующих этапах исследования у больных с ИИ регистрировали неинвазивно с помощью СВЧ-термометра РТМ-01-РЭС (Россия) (рис. 2) путем регистрации мощности собственного электромагнитного излучения глубоких тканей мозга в диапазоне 3,2-4,5 ГГЦ, что позволяло расчетным путем определить температуру коры больших полушарий (табл. 9).

 

Таблица 9

Основные технические характеристики Аппарата РТМ – 01 – РЭС

Глубина обнаружения температурных аномалий	до 5-7 см в зависимости от влагосодержания тканей
Точность определения температуры внутренних тканей	± 0,2°С
Время измерения в одной точке	8 с

 

Проводили измерения в 9 областях в каждом полушарии, распределённых по трём линиям: 1 – 2 см латеральнее срединой линии, 2 – уровень надбровных дуг, 3 – уровень глаз (рис. 3).

 

Рис. 2. Неинвазивный СВЧ-термометр РТМ-01-РЭС

Рис. 3. Схема проекции областей регистрации температур головного мозга