Лучевая терапия в лечении РЛ

Лучевая терапия, как компонент комбинированной терапии и самостоятельный метод лечения, играет важную роль в лечении РЛ. Показано, что проведение лучевой терапии при комбинированном лечении РЛ достоверно увеличивает продолжительность безрецидивного периода, а при распространенных формах - увеличивает продолжительность жизни пациентов и улучшает ее качество.

В клинической практике применяются следующие методики лучевой терапии:

Предоперационное облучение, направленное на повышение абластичности операции, курс крупнофракционного предоперационного облучения на опухоль легкого и зоны регионарного метастазирования (РОД 2Гр, 5 фракций/неделю, СОД 40Гр; РОД 4Гр, 5 фракций, СОД 20Гр).

Послеоперационная лучевая терапия, направленная на профилактику местных рецидивов - после удаления опухоли проводится курс лучевой терапии на ложе опухоли и регионарные лимфоузлы (РОД 2-2,5Гр, 5 фракций/неделю, СОД 40-44Гр).

Паллиативная лучевая терапия проводится с целью стабилизации процесса при местнораспространенном РЛ, а также на солитарные метастатические очаги в печени, костях, головном мозге.

Самостоятельная дистанционная лучевая терапия применяется при наличии абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению или отказе от операции. Возможно проведение лучевого лечения в два этапа (СОД 60Гр). Разрабатываются методики интраоперационной и эндобронхиальной лучевой терапии.

Реабилитация больных раком легкого заключается в выборе адекватного объема лечения или операции, обеспечивающего эффективность, при возможности, радикализм и максимальное сохранение функционирующей легочной ткани.

После резекции легкого больные быстро адаптируются в послеоперационном периоде и впоследствии восстанавливают свою трудоспособность.

Полное удаление легкого, особенно правого, неизбежно приводит к снижению трудоспособности больных, однако качество их жизни остается достаточно удовлетворительным при некотором ограничении физической нагрузки.

При неоперабельности особое внимание необходимо уделить сохранению «качества жизни» пациентов и борьбе с осложнениями.

В заключение следует сказать, что улучшение результатов лечения связано, прежде всего, с дальнейшим совершенствованием методов ранней диагностики и повышением эффективности методов комбинированной терапии РЛ.

Профилактика РЛ

Методы профилактики РЛ известны и в достаточной степени подтвердили свою эффективность. Они направлены на выявление доброкачественных заболеваний легких, на фоне которых возникает РЛ и на устранение влияния основных факторов вызывающих заболевание: борьба с курением; защита работающих от воздействия профессиональных факторов; очищение воздушной среды путем ликвидации вредных производств и производственных процессов; ежегодная низкодозовая КТ (в крайнем случае - рентгенография в 2 проекциях) всем пациентам старше 50 лет и больным групп риска.

Активная борьба с курением и профессиональными факторами является вполне реальной и в перспективе через несколько десятилетий может привести к снижению заболеваемости в 2-3 раза. Особенно актуальной является борьба с курением в молодом возрасте, разьяснение пагубности этой вредной привычки, создание общественного мнения о постыдности этого пристрастия. Эффективной мерой является запрещение курения во всех общественных местах.

 

 

Интерактивное занятие "Рак легкого и средостения"

РАК ЛЕГКИХ

В большинстве стран Европы рак легких находится на 1 месте среди злокачественных новообразований. В настоящее время в России рак легких также является самой распространенной опухолью. 200 лет назад это заболевание встречалось крайне редко. В мировой литературе упоминалось лишь несколько случаев. С развитием промышленности заболевание стало встречаться чаще. Врачи в Германии рак легких в основном наблюдали у рабочих шахт, в связи с чем долго называли заболевание «болезнь рудокопов». В конце позапрошлого, начале прошлого века появились серьезные научные работы, описывающие характер поражения легких, гистологические признаки болезни, эпидемиологию, особенности канцерогенеза, а также разрабатывались подходы к лечению. Во второй половине 20 века заболеваемость резко возросла. Наряду с этим выработаны варианты и обобщен опыт комбинированного и комплексного лечения. В мире ежегодно выявляется около 1 млн. случаев рака легких. В России каждый год заболевают 55 тыс. человек. Заболеваемость в нашей стране постоянно увеличивалась. Начиная с 80 -х годов прошлого века в структуре онкозаболеваемости занимает 1 место и составляет 13%. В структуре смертности онкопатология легких давно и прочно лидирует и составляет 20%. Мужчины составляют 85% от числа всех заболевших. В популяции самая высокая заболеваемость наблюдается среди мужчин старше 70 лет и составляет примерно 500 на 100000 человек. В географических зонах с холодным климатом отмечается большая заболеваемость. В нашей стране основная часть заболевших проживают в Северо-Западном, Уральском, 79 Восточно-Сибирском и Дальневосточном административных округах. В Иркутской области в 2004 году заболело 949 человек. Заболеваемость у нас составляет 38 на 100000 чел.

Факторы риска

Выделяют генетические и модифицирующие факторы риска развития рака легких. Из генетических значимы первичная множественность опухолей и наличие трех и более случаев рака легкого у ближайших родственников. Из модифицирующих экзогенные – химические и физические канцерогены и эндогенные – возраст более 45 лет и хронические легочные заболевания воспалительной природы. Основную роль в появлении рака легких играют химические канцерогены, особенно полициклические ароматические углеводороды. Соли некоторых металлов также способствуют развитию опухолей, особенно хром, никель, кобальт. Мощным канцерогенным фактором является асбестоз легких, развивающийся в результате систематического вдыхания асбестовой пыли. Табакокурение является разновидностью химического канцерогенеза и по распространению среди мужчин и женщин намного превосходит промышленные факторы. Эта привычка вредит как самим курящим, так и их ближайшему окружению. Давно доказана пагубность никотина табачного дыма при пассивном курении. Для жителей крупных городов все большее значение приобретают выбросы автотранспорта. Подсчитано, что в России суммарный вес микрочастиц в выхлопных газах составляет около 15 млн. тонн.

Ионизирующее излучение обладает мощным канцерогенным потенциалом. Зависимость степени относительного риска от дозы облучения доказана в исследованиях, проведенных среди пациентов, переживших атомные бомбардировки. Причем, у них чаще имеет место мелкоклеточный рак легкого. Радиоиндуцированная иммуносупрессия является также серьезным канцерогенным фактором.

Злокачественные новообразования легких чаще диагностируют у больных, имеющих в анамнезе неопухолевые заболевания легких, такие как силикоз, хронический бронхит, частые пневмонии, туберкулез, эмфизема легких, бронхиальная астма. Исследованиями доказано, что до 50% лиц с туберкулезом в анамнезе заболевают раком легкого, причем чаще железистой его формой.

Имеющаяся информация о причинах развития опухолей легких, позволяет выделить группы риска. Это длительно курящие мужчины, старше 45 лет, работающие на пылевом производстве, либо находящиеся в частом контакте с горюче-смазочными материалами и часто болеющие простудными заболеваниями дыхательной системы. Именно эта группа нуждается в регулярных осмотрах и рентгенологическом контроле. Появление легочной симптоматики должно заставить врача провести комплекс исследований, направленных, в первую очередь, на поиск опухолей в легких.

Классификация рака легких

В отечественной литературе принята клинико-анатомическая классификация,

предложенная А.И.Савицким (1957):

1. Центральный рак легкого (ЦРЛ):

·    эндобронхиальный

 ·    перибронхиальный узловой

 ·    перибронхиальный разветвленный

 

2. Периферический рак легкого (ПРЛ):

 ·    круглая опухоль или «шаровидный» рак

 ·    пневмониеподобный рак

 ·    рак верхушки легкого (Пенкоста)

 

3. Атипичные формы:

·    медиастинальная

 ·    костная

 ·    мозговая

 ·    печеночная

 ·    милиарный карциноз и т.д.

 

Гистологически выделяют немелкоклеточный рак и мелкоклеточный рак легкого. Далее представлены наиболее частые варианты:

1. Плоскоклеточный рак (40-45%)

2. Мелкоклеточный рак (20-25%)

3. Аденокарцинома (30-35%)

4. Крупноклеточный рак (5-7%)

5. Железисто-плоскоклеточный рак (1,5%)

6. Карциноидная опухоль (1-2%)

7. Рак бронхиальных желез (0,5%)

8. Другие (карциносаркома, меланома, лимфома)

Отечественная классификация рака легких по стадиям (1956г.)

I стадия – опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположенная в одном сегменте (ПРЛ) или в пределах сегментарного бронха (ЦРЛ) без признаков метастазирования.

II стадия – опухоль до 6 см, расположенная в пределах одной доли (ПРЛ) или долевого бронха (ЦРЛ). В пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах единичные метастазы.

III стадия – опухоль больше 6 см, переходит на соседнюю долю (доли) (ПРЛ) или с переходом с одного долевого бронха на другой или главный бронх (ЦРЛ). Метастазы в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия – как при центральной, так и при периферической формах опухоль вышла за пределы легкого, распространяется на соседние органы (грудную стенку, диафрагму, средостение, перикард) с обширными регионарными и отдаленными метастазами. Раковый плеврит.

Международная классификация по системе Т NM (1998)(табл.1)

Т- первичная опухоль

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации или при бронхоскопии.

Т0 – первичная опухоль не определяется Тis – преинвазивная карцинома

Т1 – опухоль не более 3 см. в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха).

Т2 – опухоль более 3 см. в диаметре в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается не менее 2 см. от карины.

Т3 – опухоль любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоль верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см., но без вовлечения карины, или опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 – опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину.

N – регионарные лимфатические узлы

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы

N2 – имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных

N3 – имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или надключичных узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – имеются признаки отдаленных метастазов, включая отдельные опухолевые узлы в другой доле

Группировка по стадиям

 

Таблица 1

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия IА	Т1	N0	М0
Стадия IВ	Т2	N0	М0
Стадия IIА	Т1	N1	М0

Стадия IIВ