Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка

Моторно-эвакуаторная функция желудка зависит от ряда факторов, среди которых важное  значение имеют тонус и перистальтика желудка, функциональное состояние привратника и кислотность желудочного содержимого. Некоторое представление о состоянии моторно-эвакуаторной функции желудка можно получить при исследовании желудочного сока. При нарушенной функции количество содержимого желудка натощак повышено (более 50 мл), в нем определяются остатки съеденной накануне пищи; после завтрака Боаса-Эвальда в желудочном содержимом определяется большое количество жидкости. При фракционном исследовании желудочного сока можно одновременно исследовать эвакуаторную функцию желудка, добавляя к пробным завтракам различные красители: индигокармин, фенолфталеин и др. Однако этот метод неточен. Более полное представление об эвакуаторной функции желудка можно получить с помощью рентгенологического исследования с сернокислым барием. При нормальной эвакуаторной функции бариевая контрастная масса удаляется из желудка через 2-3 часа после ее приема.

Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка применяются также баллонно-кимографический метод, метод открытых катетеров, электрогастрография, радиотелеметрия и пробы с пищевыми нагрузками.

Баллонно - кимографический метод основан на регистрации внутримышечного давления, колебания которого определяются сокращениями желудка. Исходный уровень внутрижелудочного давления характеризует тонус желудочной стенки. В желудок вводят резиновый баллон объемом 1-4 мл и заполняют его воздухом. Баллон через систему трубок и капсулу Марея соединяется с водным манометром. На кимографе регистрируют колебания жидкости в манометре. Анализируя кимограммы, определяют силу и ритм желудочных сокращений, а также частоту перистальтических волн в единицу времени. Недостатком метода является его нефизиологичность.

Модификацией баллонно - кимографического метода является метод открытых катетеров. При этом методе исследования внутрижелудочное давление воспринимается мениском жидкости, заполняющей катетер с открытым концом. Регистрация внутрижелудочного давления производится с помощью водного или электрического манометра. Данный метод, так же как баллонно - кимографический, является нефизиологичным.

Определенное преимущество перед двумя вышеперечисленными методами имеет исследование моторной функции желудка с помощью электрогастрографии. Она дает возможность без введения зонда выборочно регистрировать биопотенциалы перистальтических движений желудка с поверхности тела больного. Для этой цели используют отечественные аппараты - ЭГГ-3 и ЭГГ-4. Электрогастрография позволяет исследовать реакцию желудка на различные пищевые раздражители.

Для записи электрогастрограмм на переднюю брюшную стенку больного в области проекции антрального отдела желудка устанавливают активный (дифферентный) электрод, а на левую и правую ноги - неактивные (индифферентные) электроды. Под электроды подкладываются марлевые салфетки, смоченные физиологическим раствором. В электроды вставляют штеккеры от шланга аппарата. После этого включают аппарат и снимают электрогастрограмму. Перед исследованием больной не должен в течение 12 часов принимать пищу. При задержке стула рекомендуется очистительная клизма. Перед записью электрогастрограммы исследуемому дают пробный завтрак, состоящий из 150 г белого хлеба и стакана сладкого чая. Электрогастрограмма записывается в течение 30-40 минут спустя 30 минут после пробного завтрака.

При анализе полученных кривых обращают внимание на их общий вид, амплитуду, частоту зубцов и ритм перистальтических волн.

В норме определяются три варианта электрогастрограмм:

1) нормокинетический (амплитуда зубцов от 0,2 до 0,4 мв);

2) гипокинетический (амплитуда зубцов до 0,2 мв);

3) гиперкинетический (амплитуда зубцов от 0,4 до 0,8 мв).

При патологии отмечаются неравномерность, беспорядочность, изменение величины и деформация зубцов электрогастрограмм.

Еще одним методом, позволяющим определить величину внутрижелудочного давления и, следовательно, оценить моторную функцию желудка, является радиотелеметрия. В желудок больного вводится специальная капсула, состоящая из датчика давления и миниатюрного радиопередатчика. На теле пациента помещается специальная антенна, воспринимающая сигналы датчика и передающая их на записывающее устройство. Анализ кривых производят так же, как в случае электрогастрографии. Данная методика применяется преимущественно в научных целях.

Для оценки эвакуаторной функции желудка применяются пробы с пищевыми нагрузками. Больному дают пробный ужин, состоящий из риса, моркови и изюма. На следующее утро с помощью желудочного зонда откачивают желудочное содержимое и исследуют его. При эвакуаторной  недостаточности  в  желудочном содержимом определяются остатки пробного ужина.

Для изучения эвакуаторной функции желудка была предложена проба Катча: через зонд вводят в желудок краску - метиленовый синий. В норме она исчезает из желудочного содержимого через три часа. При эвакуаторной недостаточности желудка это время удлиняется. Разновидностью проб с пищевыми нагрузками, применяемыми для оценки эвакуаторной функции желудка, является исследование по Ригелю. При этом в качестве пищевой нагрузки испытуемому дают 400 мл супа, 200 г жареного мяса, 50 г картофельного пюре и 35 г белого хлеба. При эвакуаторной недостаточности желудка через семь часов после приема пробы в желудочном содержимом обнаруживаются ее остатки.

 

   Тесты  второго уровня для программированного контроля

1.	Гистаминовый тест Кея назначается при: а) отсутствие желудочной секреции.
2.	Для изучения секреторной функции желудка используются  в)  гистаминовый тест Кея; г)  определение уропепсиногена в моче.
3.	Ахилия - это: а) отсутствие желудочной секреции.
4.	К основным методам, позволяющим верифицировать диагноз хронического гастрита, относятся: в)  гастроскопия; г)  морфологическое исследование слизистой оболочки желудка; д)  выявление Helicoбacter pylori.
5.	При каком заболевании наблюдается повышение секреторно-кислотообразующей функции желудка? а) язвенная болезнь 12-перстной кишки.
6.	Ахлоргидрия - это: е)  отсутствие соляной кислоты в желудочном содержимом.
7.	При каком заболевании наблюдается снижение секреторно-кислотообразующей функции желудка? б)  хронический атрофический гастрит.
8.	Какие вещества  являются стимуляторами кислотности? а) гастрин;   в)  гистамин; д)  инсулин.
9.	Оцените результаты анализа желудочного содержимого: Базальная секреция: Общая к-ть – 16; Свободная к-ть – 0. Стимуляция гистамином: Общая к-ть – 44; Свободная к-ть – 0. Реакция на молочную кислоту отрицательная, пепсин отсутствует. б)  гипохлоргидрия.
10.	Укажите цифры, анализа желудочного содержимого обычно принимаемые за норму: а) общая кислотность 60 ед., свободная – 30 ед, связанная – 30 ед.
11.	Укажите цифры общей кислотности, когда следует думать о гипоацидности а) ниже 20 ед.
12.	Укажите цифры общей кислотности, когда следует думать о гиперацидности: б) выше 90-100 ед.
13.	Сколько всего порций откачивают при многомоментном исследовании желудочного сока по Ламблингу? а) 10 порций.
14.	При проведении теста по Ламблингу подкожно вводят: а) 0, 5 мл 0, 1% раствора гистамина.
15.	При проведении теста по Ламблингу порции желудочного сока откачивают каждые: а) 15 мин.
16.	В настоящее время при проведении анализа желудочного сока используют пробный завтрак, который состоит из: г) стандартные мясные кубики.
17.	С помощью биопсии можно подтвердить диагноз: г) рака желудка.
18.	Электрогастрография - это метод изучения: а) моторной функции желудка.
19.	Главные клетки слизистой оболочки желудка вырабатывают: а) пепсиноген; б) химозин.
20.	Париетальные (обкладочные) клетки слизистой оболочки желудка секретируют: а) соляную кислоту.
21.	Добавочные клетки слизистой оболочки желудка секретируют: а) муцин.
22.	Объем базальной секреции желудочного сока составляет: а) 50-100 мл.
23.	К экзогенным этиологическим факторам хронического гастри­та относятся: а) длительные нарушения качества и ритма питания (алиментарный фактор);  б) нарушения жевательного аппарата, плохое пережевывание пищи при быстрой еде;  в) систематический прием некоторых медикаментозных препаратов (особенно длительный) – салицилаты, резерпин, противотуберкулезные, НПВП);  г) вредные привычки (употребление алкоголя, курение); д) профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ); е) воздействие инфекционного агента (Helicobacter pylori); ж) рефлюкс – гастрит – цитотоксическое воздействие попавших в желудок желчных кислот при дуоденогастральном рефлюксе; з) генетические факторы.
24.	К эндогенным этиологическим факторам хронического гастри­та относятся: а) хронические инфекции (полости рта - кариес, носоглотки - хронический тонзиллит, неспецифические заболевания легких - туберкулез); б) заболевания эндокринной системы; в) нарушение обмена веществ (ожирение, подагра); г) дефицит железа в организме (анемия); д) легочная и сердечная недостаточность (заболевания, приводящие к тканевой гипоксии); е) аутоинтоксикация при ХПН; ж) воспалительные заболевания органов брюшной полости (хронические холециститы, панкреатиты, гепатиты, энтериты, колиты).
25.	В патогенезе хр. рефлюкс – гастрита играют роль: а) заброс в желудок дуоденального содержимого со значительным количеством желчи  б) желчные кислоты оказывают повреждающее действие на слизистую желудка  в) происходит разрушение слизистого барьера
26.	Хеликобактерную инфекцию выявляют у больных: д) в биоптатах слизистой желудка
27.	При исследовании секреторной функции желудка в качестве стимуляторов секреции используют: а) гистамин и пентагастрин
28.	Какие показатели определяются при исследовании секреторной функции желудка?  а) объем сока натощак б) базальная секреция     в) объем сока в течение часа после стимуляции г) общая кислотность, свободная соляная кислота
29.	Для хр. гипоацидного гастрита характерен симптомокомплекс: в) отрыжка тухлым, вздутие живота, симптомы полигиповитаминоза
30.	Какие жалобы предъявляют больные хр. гиперацидным гастритом? а) изжога б) отрыжка кислым в) боли в эпигастрии г) запоры
31.	При хр. гиперацидном гастрите выявляют дополнительными методами: г) гиперемию, отек, гипертрофию складок слизистой
32.	Укажите эндоскопические признаки хр. гипоацидного гастрита: в) бледный цвет, истончение слизистой
33.	Для хронического гастрита типа А характерно: б) аутоиммунный характер поражения
34.	Укажите диагностические критерии хр. гастрита типа  А: а) преимущественное поражение дна и тела желудка б) гипоацидность в) выраженная гастринемия  г) антитела к париетальным клеткам
35.	Для хр. гастрита типа В справедливо утверждение:  б) этиологическим фактором является Helicobacter pylori
36.	К диагностическим критериям хр. гастрита типа В относятся: в) антитела к Helicobacter pylori
37.	Какое лечение показано больным хр. гипоацидным гастритом? г) ферменты поджелудочной железы
38.	Какие препараты показаны при гиперацидном состоянии? б) пирензепин в) ранитидин   д) омепразол
39.	У больного хроническим гастритом в биоптатах слизистой оболочки желудка обнаружены Helicobacter pylori. Назначение каких препаратов показано больному? в) препараты висмута (де-нол) в сочетании с метронидазолом и антибиотиками
40.	Какие из антибиотиков являются препаратами выбора при лечении хр. гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori? а) тетрациклин б) амоксициллин в) кларитромицин
41.	При хроническом гипоацидном гастрите показаны: г) фестал, энзистал
42.	Какие препараты регулируют моторную функцию желудка? б) метоклопрамид, цизаприд
43.	Больного 45 лет, страдающего хроническим нормацидным гастритом, беспокоит мучительная изжога, отрыжка. При гастроскопии выявлен гастроэзофагальный рефлюкс. Какие из перечисленных препаратов помогут больному? д) метоклопрамид (церукал), цизаприд
44.	Какие социальные факторы играют роль в развитии язвенной болезни? в) злоупотребление алкоголем г) стрессы
45.	Укажите группы препаратов, обладающих ульцерогенным действием на ЖКТ: д) нестероидные противовоспалительные средства
46.	Какие препараты стимулируют образование язв желудка? д) ацетилсалициловая кислота и преднизолон
47.	Каков характер болей при язвенной болезни 12-перстной кишки? г) боли в эпигастрии, возникающие натощак и через 2-3 часа после еды
48.	Какой из признаков не характерен для обострения язвен­ной болезни 12-перстной кишки?  б) боли через 30 мин после еды
49.	Какие объективные данные свидетельствуют в пользу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки? а) пальпаторная болезненность в эпигастрии справа
50.	При обострении язвенной болезни выявляют положительные симптомы: а) Менделя
51.	При язвенной болезни желудка справедливы утверждения: г) боли появляются через 30 мин. после приема пищи, рвота приносит облегчение; положительный симптом Менделя
52.	Какие группы препаратов угнетают секреторную функцию желудка? а) селективные М-холиноблокаторы      в) ингибиторы Н-К-АТФ-азы
53.	Выберите оптимальную схему лечения язвенной болезни: д) омепразол + де-нол + амоксициллин + метронидазол
54.	Какие антибактериальные препараты входят в современные схемы лечения язвенной болезни? в) тетрациклин, амоксициллин
55.	Какие из приведенных препаратов относятся к группе блокаторов Н2 - гистаминовых рецепторов? а) циметидин, ранитидин
56.	Каков механизм действия препаратов висмута, применяемых в лечении язвенной болезни? г) обладают антибактериальным действием на Helicobacter pylori д) образуют защитную пленку на поверхности язвы
57.	Каков механизм действия блокаторов H2 - рецепторов гистамина? в) снижают секрецию желудочного сока
58.	50-летний больной жалуется на ноющие боли в эпигастрии, возникающие через 30 минут после приема пищи, рвоту на высоте болей, приносящую облегчение. При пальпации эпигастрия умеренная болезненность, положительный симптом Менделя. Каков вероятный диагноз? б) язвенная болезнь желудка
59.	К вам на прием обратился больной с жалобами на боли в эпигастрии, появляющиеся через 2 часа после еды и нато­щак. На наличие какой патологии предположительно указывает этот симптом? в) язвенная болезнь 12-перстной кишки
60.	Укажите симптомы, характерные для язвенного кровотечения: в) рвота «кофейной гущей», мелена
61.	Для перфорации язвы характерны симптомы: д) «доскообразное» напряжение мышц живота
62.	При перфорации язвы в свободную брюшную полость наблюдаются: а) доскообразное напряжение живота и симптом Щеткина-Блюмберга
63.	Какой симптомокомплекс характеризует декомпенсированный геморрагический шок? д) больные без сознания, бледны, пульс нитевидный, более 140 в минуту, АД не определяется
64.	В приемный покой доставлен больной без сознания, кожа бледная, покрыта холодным липким потом, одышка, пульс нитевидный, 140 в минуту, систолическое АД не определяется. В анамнезе язвенная болезнь желудка, накануне был дегтеобразный стул. Ваш предварительный диагноз? г) язвенное кровотечение, декомпенсированный геморрагический шок
65.	У больного, много лет страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки, внезапно появилась сильнейшая боль в эпигастрии, вскоре распространившаяся по всему животу. При осмотре: «доскообразное» напряжение мышц живота, перкуторно тупость в отлогих местах, АД=90/50 мм рт.ст. Какое осложнение развилось у больного? в) прободение
66.	Основным методом диагностики пилоростеноза является: д) рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью
67.	Укажите диагностические критерии пилоростеноза при рентгенологическом исследовании: а) резкое расширение желудка, снижение его пропульсивной способности
68.	Укажите клинические симптомы малигнизации язвы желудка: а) анорексия, падение массы тела б) прогрессирующая слабость, нарастающая анемия в) постоянный характер боли г) нарастание интенсивности болевого синдрома
69.	Какой метод наиболее надежен для диагностики малигнизации язвы желудка? д) эндоскопия с биопсией
70.	Какие эндоскопические признаки характеризуют малигнизацию язвы желудка? в) неправильная форма язвы с неровными, бугристыми краями и дном
71.	Больной, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, обратился с жалобами на прогрессирующую слабость, отсутствие аппетита, постоянные боли в эпигастрии, особенно в ночное время. Какое осложнение возможно у больного? б) малигнизация язвы
72.	Что свидетельствует о пенетрации язвы? б) усиление болевого синдрома и изменение ритма болей
73.	Как изменяется болевой синдром при пенетрации язвы? а) боли теряют суточный ритм и связь с приемом пищи б) боли становятся интенсивными и постоянными  в) появляется иррадиация боли в орган, куда пенетрирует язва г) температура тела повышается до субфебрильной
74.	Укажите диагностические критерии пенетрирующей язвы: а) значительное увеличение глубины язвы при рентгенологическом исследовании
75.	У больного, длительно страдающего язвенной болезнью желудка, при очередном обострении изменился характер болевого синдрома, боли стали постоянными, интенсивными, иррадиируют в спину, уменьшилась ответная реакция на антациды. Аппетит сохранен. В крови: Нв- 130 г/л, L- 10x109 /л, СОЭ – 30 мм/ч. О каком осложнении следует думать? в) пенетрация
76.	При пенетрации язвы в поджелудочную железу в крови повышаются: б) активность амилазы
77.	У больного с многолетним течением язвенной болезни желудка появились боли в эпигастрии почти постоянного характера с иррадиацией в спину. Аппетит сохранен, масса тела не изменилась. Какое осложнение можно предположить? д) пенетрация
78.	У больного, страдающего язвенной болезнью желудка, в период очередного обострения появились жалобы на отрыжку «тухлым яйцом», рвоту принятой накануне пищей. Какое ослож­нение возникло у больного?  г) стеноз привратника

 

ЗАДАЧА

Пациент Г., 25 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 ч после еды и в ночное время, которые проходят после приема пищи; тошноту; однократную рвоту кислым желудочным содержимым на высоте болей, после чего наступило облегчение; частые запоры.

Подобные жалобы возникли впервые 1 год назад, осенью; к врачу не обращался, боли быстро купировались приемом алмагеля. Последнее ухудшение - около 10 дней, сам больной связывает с нерегулярным питанием.

Перенесенные заболевания: острый бронхит в 15-летнем возрасте, ОРВИ ежегодно в зимний период. Профессиональный анамнез: в течение последних 3 лет работает экономистом на госпредприятии, часто выезжает в командировки. Живет один, питание нерегулярное, нередко всухомятку. Вредные привычки: часто употребляет алкоголь в больших количествах. Семейный анамнез: отец и дядя по отцовской линии страдают заболеваниями желудка, мать здорова. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести. Больной астенического телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, сухие. Периферических отеков нет. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в 1 мин. АД=120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии справа. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Селезенка не увеличена. Стул оформленный, обычного цвета, 1 раз в 2-3 дня.

ОАК: Hb - 130 г/л, лейкоциты - 6,4х10⁹/л, п/я - 1 %, с/я - 60 %, эозинофилы - 1 %, базофилы 1%, лимфоциты - 31 %, моноциты - 6 %. СОЭ - 10 мм/ч.

ОАМ: уд.в. – 1020, белок – отр., лейкоциты 1-2, эритроциты 0-1 в п/зр.

ФЭГДС: на передней поверхности луковицы 12-перстной кишки выявлена язва диаметром 0,8 см с воспалительным валом вокруг; гиперемия, отечность слизистой оболочки антрального отдела желудка; произведена биопсия слизистой.

1. Какие синдромы выявлены у пациента?

2. Какое дополнительное исследование необходимо провести больному?

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. Назначьте лечение.

 

ОТВЕТЫ

1. А) Болевой синдром: поздние и ночные боли в эпигастральной области, которые снимаются приемом пищи.

Б) Синдром желудочной диспепсии: тошнота и рвота.

В) Синдром кишечной диспепсии: запоры.

2. Исследование биоптата слизистой антрального отдела желудка на Helicobacter pylori.

3. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения, впервые выявленная.

Хронический антральный гастритв стадии обострения.

4.При подтверждении хеликобактерной инфекции показана терапия, направленная на эрадикацию Нр, например, четырехкомпонентная схема лечения: омепразол 20 мг 2 р/сут, Де-нол 120 мг 4 р/сут, кларитромицин 500 мг 2 р/сут, метронидазол 500 мг 2 р/сут в течение 10 дней. После проведения курса эрадикационной терапии рекомендуется 8 недель длительной антисекреторной терапии блокаторами протонной помпы - омепразол 20 мг на ночь.