Принципы лечения в период острой ожоговой травмы

В проведении инфузионной терапии нуждаются пострадавшие с общей площадью ожога от 15% поверхности тела и с глубокими (IIIб—IV ст.) ожогами на площади от 10%. Как показывает опыт, это примерно тот уровень травмы, при котором организму не всегда удается локализовать повреждение при помощи местных компенсаторных реакций и развивается общий интегральный ответ с переходом на новый энергетический уровень функционирования. Несмотря на значительные индивидуальные различия у каждого пострадавшего, лечение их должно подчиняться общим принципам. Одним из таких принципов должен стать принцип нативности терапии. У тяжелообожженных он подразумевает преимущественное использование препаратов, являющихся аналогами естественных метаболитов человеческого организма. Следующим обязательным правилом для лечения тяжелообожженных должно стать «правило трех катетеров».

Постоянный мониторинг четырех главных показателей гемодинамики — артериального давления, пульса, центрального венозного давления, диуреза. Необходимо поддерживать эти показатели на следующем уровне: АД 95—130 мм рт. ст. (систолическое), ЦВД — 40—60 мм вод. ст., диурез (без стимуляции) — не менее 50 мл/ч, ЧСС —100—120 в мин. Восстановление ОЦК должно проводиться в макси­мально короткие сроки, для чего с момента поступления необходимо производить струйное внутривенное введение жидкости до достижения положительных значений ЦВД.

Как правило, при успешном лечении шока, восстановление всасывающей способности кишок происходит к 12-му часу с момента травмы, в связи с чем открывается возможность не только для проведения пероральной водной терапии, но и зондового питания.

Значительным противошоковым действием обладают мероприятия, направленные на обезболивание, согревание и успокаивание тяжелообожженных. В случае возникновения жалоб на сильные боли в конечностях следует в первую очередь исключить возможность ишемизации конечности или ее сегмента вследствие цир­кулярного сдавления струпом.

Реабилитация

В настоящее время реабилитация пациентов перенесших ожоговую травму приобрело такую же важность, как и выживаемость самих пострадавших. Следует помнить, что реабилитация начинается с момента госпитализации пациента с острой травмой, и заключается в скорейшем восстановлении кожного покрова. С момента эпителизации ран наступает второй консервативный этап профилактики образования и лечения патологических рубцов, контрактур и деформации, который должен начинаться сразу после восстановления кожи. Третий этап хирургический заключается в коррекции контрактур и деформации, четвертый консервативное лечение послеоперационных рубцов.

С началом заживления раны и формированием рубцов используются физические факторы, направленные на профилактику и лечение контрактур суставов. Курс реабилитационной терапии должен пройти каждый больной, имевший глубокие ожоги 3—4% или свыше 10% поверхности тела, тем более в области суставов. Очень широко используются электрофорез, ультрафонофорез рас­сасывающих средств, парафино-, озокерито-, грязелечение, бальнеолечение, массаж, электростимуляция, ЛФК. Оптимальным дополнением комплекса является бальнеотерапия. Рекомендуется лечение на курортах с сероводородными (Сочи, Мацеста, Тернополь, Львов, Ейск), радоновы­ми (Цхалтубо, Хмельник, Белокуриха, Пятигорск) водами.

Основным методом профилактики деформаций и контрактур суставов при глубоких ожогах и лечения указанных осложнений является хирургический. Активная хирургическая тактика и целесообразное использование физических факторов позволяют спасать больных с площадью ожога более 50% поверхности тела.

Давящие эластические повязки подвергают келоиды обратному развитию. Компрессия рубцов эффективна в пределах 25—40 мм рт. ст. на 1 см², т. е. превосходит давление крови в капиллярах. Для этого используется специальная одежда (перчатки, колготки, костюмы и т. д.). Дозированное давление вызывает побледнение, утончение и сглаживание рубцов. Повязки снимают только на время туалета, ибо кратковременный перерыв способствует рецидиву рубца. Лечение продолжительно — от 6 месяцев до 1,5—2 лет.

Физиотерапевтическое лечение наиболее эффективно в ранние сроки образования рубца (не позднее 6—9 месяцев), и чем раньше оно начато, тем успешнее. На область рубцов применяется ультрафонофорез и электрофорез рассасывающих средств (в порядке эффективности: верапамила гидрохлорид, гидрокортизон или терралитин, ронидаза, лидаза, химотрипсин, тромболизин, стекловидное тело, йодистый калий, аминазин, алоэ и др.). Для каждого больного необходимо составлять индивидуальный и поэтапный комплексы физиотерапевтических воздействий, учитывая реактивность организма и противопоказания к тому или иному фактору. Комплекс не должен включать более 2—3 видов процедур. Курс лечения в среднем составляет 30—35 дней с повторением каждые 3—4 месяца.

Оперативное лечение последствий глубоких ожогов показано не ранее чем через 6—10 месяцев после эпителизации ран. Оно редко подразумевает одно хирургическое вмешательство и заключается в поэтапном восстановлении всех анатомических образований, обеспечивающих функциональный результат. Рассекаются, иссекаются рубцы, восстанавливаются сухожилия, мышцы, суставы, осуществляются редрессации одномоментно или постепенно, с использованием аппаратов. Программа реабилитации должна быть проникнута стремлением постепенного, полного выведения больного из болезненного состояния и возврата его к нормальной жизни, быту, труду.