Диагностика ожоговой травмы.

Приоритетные задачи: определение тяжести ожоговой травмы; диагностика ожогового шока; выявление термоингаляционного поражения; оказание неотложной медицинской помощи с проведением инфузионной противошоковой и дезинтоксикационной терапии.

Анамнез травмы. Со слов пострадавшего, родственников, врача скорой помощи или людей сопровождавших пострадавшего уточнить этиологию ожоговой травмы. Термические ожоги – до 93% от всех видов ожогов. Термический ожог (паром, кипятком, пламенем, сиропом, битумом, бульоном, жиром, маслом, контактный, напалмом, термитами, пирогели и т.д.). Глубина поражения зависит от: температуры поражающего фактора; времени контакта; физических характеристик термического агента – это теплоемкости и теплопроводности вещества; места локализации травмы; возраста пострадавшего; соматического состояния пострадавшего; от температуры окружающей среды; от величины конвекции.

Диагностика глубины поражения. При диагностике глубины ожогов учитывают комплекс данных, получаемых при расспросе и осмотре пострадавшего, а также при проведении диагностических проб.

В ходе сбора анамнеза устанавливают вид и продолжительность действия повреждающего агента. Учитываются факторы, усиливающие или ослабляющие интенсивность теплового воздействия. В частности, одежда может играть двоякую роль. В первые моменты при действии пламени или горячей воды она защищает кожу от действия высоких температур. Впоследствии при возгорании или промокании одежды горячей жидкостью она сама превращается в фактор, усугубляющий термическую травму. Необходимо учитывать физико-химические свойства материалов, из которых сделана одежда, и ее состояние. В частности, натуральная кожа и шерсть обладают хорошими теплоизолирующими свойствами. По этому параметру синтетические материалы отличаются в худшую сторону. При возгорании они оплавляются на поверхности тела. В зависимости от возраста и пола больного, а также от локализации ожога, одно и то же (по интенсивности и продолжительности) термическое воздействие может вызывать ожоги различной глубины. Связано это с тем, что у детей и стариков толщина кожи меньше, чем у лиц зрелого возраста, а у женщин — меньше, чем у мужчин. Следует также учитывать способ оказания первой помощи, т. к. это влияет на течение раневого процесса. Все методы диагностики подразделяются на субъективные и инструментальные.

При первичном осмотре выявляются следующие признаки:

Изменение цвета эпидермиса и дермы; выраженность и распространенность отека; характер пузырей; наличие признаков нарушения кровообращения; наличие тканевого некроза и его состояние (влажный, или сухой).

Цвет кожи. В зависимости от природы поражающего фактора, продолжительности и интенсивности теплового воздействия цвета кожи может быть разным. При ожогах I и II степени (в ранние сроки после получения травмы) преобладают розовый или красный оттен­ки цвета. В случае более глубоких ожогов при не отслоившемся эпи­дермисе кожа может иметь белый, желтый, темно-бурый или даже черный цвет. При действии пламени эта последовательность цвето­вой гаммы отражает степень теплового воздействия на ткань следу­ющим образом: чем более темный цвет кожи — тем более интенсив­ным было прогревание ткани. В какой-то степени цвет кожи (при наличии на ее поверхности копоти) зависит также от природы горя­щих предметов. Цвет обнаженной дермы. В случае отслойки покрышки пузырей розовый или красный цвет обнаженной дермы свидетельствуют об ожоге II степени, а бледный или багровый — о поражении IIIа степе­ни. При более глубоком поражении (ожоги IIIб ст.) эпидермис не­редко спаян с подлежащими тканями и может быть удален с помо­щью пинцета или скальпеля. При этом цвет дермы, как правило, белый или серый.

Наличие пузырей. Необходимо помнить, что спустя короткое вре­мя после травмы пузырей на обожженных участках кожи может не быть. При термических поражениях они могут появиться спустя несколько минут или через несколько часов после травмы. При радиационных по­ражениях кожи пузыри также появляются спустя много времени. Наличие струпа (слоя омертвевшей ткани) является характер­ным признаком для глубоких ожогов (IIIб и IV ст.). Вместе с тем, струп может быть и на участках с поражением IIIа степени. При определении глубины ожога в первую очередь необходимо выявить диагностические признаки, которые можно разделить на сле­дующие группы. Состояние болевой чувствительности оценивают различными способами: нанесением уколов иглой; выдергиванием волосков; каса­нием раневой поверхности марлевыми (ватными) шариками, смочен­ными бензином или спиртом. При исследовании необходимо учиты­вать уровень сознания больного и возможность снижения уровня чув­ствительности в результате применения обезболивающих препаратов.

Определение площади поражения

Известно большое количество методов. При лечении взрослых пациентов используются два, наиболее удобных к практическому применению и наименее трудоемких способа.

«Правило ладони»

Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 1—1,2% от общей площади тела, имеются и другие данные. В результате проведенных антропометрических исследований J.Grazer и соавт. (1997) пришли к выводу, что площадь ладони у взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела. Площадь поражения измерять ладонью данного обожженного больного, визуально перенося площадь его ладони на площадь ожоговой раны. В практике общепринято, с учетом возможной погрешности площадь ладони + пальцы кисти считать равной 1%.

«Правило девяток»: метод A. Wallace в 1956 г.

При этом принимается, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9.

Распределение частей тела по площади: голова и шея – 9%; грудь – 9%; живот – 9%; спина – 9%; поясница с ягодицами – 9%; верх­ние конечности составляют 9% каждая; бедро каждое по 9%; каждая голень и стопа по 9%; промежность и половые органы — 1%. У детей соотношения другие.

Другой весьма важной составляющей диагноза является определение площади ожога по методу Вилявина Г. Д.,; Долинина В. А. и др. которые в настоящее время не применяются, ввиду трудоемкости подсчета процентного содержания площади поражения в практической медицине используется крайне редко. У детей площадь ожоговых ран в % рассчитывается по таблице Ланда и Броудера.

Очень большая точность определения площади ожога не нужна, и ошибки в пределах 1—2% от определяемой площади вполне допустимы.

Ожоговая болезнь

Симптомокомплекс, обусловленный общими и местными изменениями организма, возникающий в следствии термической травмы, с развитием постагрессивного состояния. Рефлекторная реакция на болевое раздражение приводит к нервно-гуморальным расстройствам с нарушением интегрирующих регуляторных систем организма, обуславливающие гемодинамические нарушения с последующим развитием тканевой гипоксии и генерализованных метаболических расстройств и мембраннодеструктивным процессам.

Периоды ожоговой болезни

Ожоговый шок – до 3-5 суток;

 острая ожоговая токсемия – на 5 – 10 сутки;

 септикотоксемия – с 11 суток; период реконвалесценции.

Периоды ожоговой болезни определяются эволюцией ожоговой раны.

Ожоговый шок - «асептическая» рана, выраженное болевое раздражение и нарушение гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла; токсемия - первые признаки контаминации раны и критическое повышение «токсинов» в крови при относительной нормализации гемодинамики; септикотоксемия - гнойное воспаление в ожоговой ране и поступление в кровь микробных метаболитов; реконвалесценция - закрытие раны (образование рубца) и «компенсированная» полиогранная недостаточность.

Прогноз

Прогноз ожогов является вторым важным моментом после установления диагноза. Индекс Фpанка - интегральная составляющая площадей поверхностного и глубокого ожогов, выраженная в единицах. Подразумевается, что каждый процент поверхностного ожога равен единице, а каждый процент глубокого - трем единицам. Применяется для диагностики и оценки степени тяжести ожогового шока (Таб. 1).

 

Таблица 1

Диагностика тяжести ожогового шока.

Тяжесть ожогового шока	Общая площадь ожогов (%)	Индекс Франка
		Без ТИТ (*)	с ТИТ (*)
Легкий	10 - 20	30 - 70	25 - 50
Тяжелый	20 - 50	70 - 120	50 - 100
Кpайне тяжелый	Более 50	Более 120	Более 100

(*) - ТИТ - ожог дыхательных путей.

 

Для прогноза выживаемости, наиболее целесообразными являются ИТП (индекс тяжести поражения) и правило сотни или индекс Baux (ПС).

При ИТП 1% поверхностного ожога дает 1 единицу тяжести, 1% глубокого ожога - 3 ед. Ингаляционная травма без нарушения функции дыхания дает 15 единиц, с нарушением - 30 единиц тяжести. Прогноз: до 30 ед. - благоприятный, 30 - 60-относительно благоприятный, 61 - 90-сомнительный, 91 и более - неблагоприятный.

ИТП приемлем во всех возрастных группах. Отягощающие обстоятельства (тяжелые сопутствующие заболевания и комбинированные поражения) ухудшают прогноз на 1-2 степени. Прогноз по правилу сотни целесообразно определять у лиц старше 50 лет. При этом индекс составляет сумму возраста в годах и площади ожоговых ран в процентах. Ингаляционная травма приравнивается к 20% поражения кожного покрова. Прогноз по правилу сотни (ПС): до 60-благоприятный, 61 - 80-относительно благоприятный, 81 - 100-сомнительный, свыше 100-неблагоприятный.

Данные индексы упрощают сортировку и тяжесть пострадавших во время массовых поступлениях пораженных при ЧС.

Сортировка

Легкие - ожоги I - II степени на площади до 10 % ПТ при удовлетворительном общем состоянии, а у детей и лиц старше 60 лет при ожогах площадью до 5%; Средней степени - поверхностные ожоги от 10% до 20 % и глубокие - 1—10 % ПТ; а у детей и пожилых людей поверхностные ожоги от 5% до 15% ПТ, глубокие с 1% до 5%; Тяжелообожженные - поверхностные ожоги с 20% – до 60%, глубокие ожоги с 10% до 40 % ПТ с ожогами или без ожогов дыхательных путей; а у детей и пожилых людей поверхностные ожоги с 15% до 25%,глубокие ожоги с 5% до 15%; Крайне-тяжелые - поверхностные ожоги свыше 60 % и глубокие ожоги более 40 % ПТ, у детей и пожилых детей поверхностные ожоги свыше 25% и глубокие ожоги свыше 15% с термоингаляционными поражениями дыхательных путей.

При сортировке следует выделять три эвакуационных группы обожженных.

Первая сортировочная группа – легкообожженные, у которых ожоги занимают до 15 – 20 % ПТ (процент глубокого поражения не более 10) и у которых нет острой дыхательной недостаточности и шока. Данные пораженные нуждаются в эвакуации во вторую очередь.

Вторая сортировочная группа включает тяжелообожженные с площадью по­ражения от 20 до 60 % ПТ (глубокие — не более 50 %). Возможна острая дыхательная недостаточность, и, как правило, развивается шок любой степени тяжести. Пострадавшие нуждаются в проведении инфузионной терапии как в период сортировки, так и во время эвакуации, которая осуществляется в первую очередь.

Третья сортировочная группа включает пораженных с ожогами крайне тяжелой степени тяжести с площадью поражения более 60 % ПТ (глубокие ожоги со­ставляют более 50 %), ожоговым шоком крайне тяжелой степени. Если при этом имеется острая дыхательная недостаточность, то пораженные, как правило, находятся в терминальном состоянии или агонируют.