Патогенетические основы лечения современной огнестрельной раны

Огнестрельные раны отличаются от ран других видов сочетанием следующих характеристик:

• образованием дефекта ткани по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению;

• наличием зоны некротизированной ткани вокруг раневого канала;

• развитием расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

• загрязнением раны микроорганизмами.

Основным компонентом лечебного воздействия на огнестрельную рану является ее хирургическая обработка. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, т.е. по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы. Она направлена на создание в ране условий для биологической защиты от инфекции. Задачей хирурга при проведении ПХО является удаление субстрата, являющегося питательной средой для возбудителей раневой инфекции и угнетающего иммунную и регенераторную активность тканей вокруг раны. Н.И. Пирогов (1846) определял сущность ПХО как необходимость «превращения раны ушибленной в порезанную». Опыт предыдущих войн и большое количество гнойных осложнений в годы Великой Отечественной войны позволили С.С. Юдину сформулировать основные цели хирургической обработки огнестрельных ран: «Цели и задачи такой операции состоят в том, чтобы вместе с инородными телами удалять из раны на всем протяжении целиком и без остатков не только разбитые и погибшие ткани, но также и те элементы, которые стоят под угрозой некроза и инфекции, будучи контужены или надорваны, сдавлены или анемизированы, и, возможно, заражены прошедшим сквозь них осколком снаряда. Иссечение должно быть тщательным и тотальным. После него должны остаться всюду гладкие, ровные, свежие, вполне жизнеспособные раневые поверхности».

В результате ПХО, считал А.Н. Беркутов (1981), стенками раны должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани. Стремление хирургов выполнять ПХО в возможно ранние сроки, радикально и одномоментно оправдано, но в большинстве случаев невозможно. По мнению ряда авторов, рана после обработки, превратившись в резаную, будет отличаться от последней лишь наличием зоны молекулярного сотрясения.

Опыт медицинского обеспечения военных действий показал, что ПХО огнестрельных ран мягких тканей необходима в 70-75% случаев, а 20-25% раненых в ней не нуждаются. Не подлежат ПХО мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые ранения мягких тканей с точечным входным и выходным отверстиями без признаков повреждения сосудисто-нервного пучка или магистральных сосудов, а также костей, множественные мелкие поверхностные слепые раны.

ПХО в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до ее осуществления, подразделяется на несколько видов, хотя деление это условно: раннюю (выполненную в течение 24 ч после ранения), отсроченную (в период от 24 до 48 ч) и позднюю (после 48 ч).

Показания к ПХО ран:

• общие:

- значительный масштаб разрушения тканей;

- огнестрельные переломы конечностей;

- раны с продолжающимся кровотечением;

- раны, сильно загрязненные землей и т.д.

- раны, зараженные отравляющими и радиоактивными веществами;

• специальные:

- раны живота;

- раны черепа;

- раны груди, половых органов и т.д.

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются травматический шок (временное и относительное противопоказание) и агональное состояние.

Решение о необходимости хирургической обработки раны принимается после осмотра раненого со снятием повязки и уточнения диагноза повреждения.

Для выполнения полноценной ПХО огнестрельной раны необходимо достичь полного обезболивания. Хорошие условия для оперативного вмешательства создаются при многокомпонентном наркозе, однако местная и проводниковая анестезии сохраняют свое значение, особенно в условиях массового поступления раненых. Местная анестезия обеспечивает автономность работы хирурга, однако большие затраты времени ограничивают ее применение, она малопригодна при операциях на органах груди, живота, таза.

Перед операцией необходимо сбрить волосы вокруг раны, кожу очистить (бензином, эфиром) и обработать асептическими растворами (спирт, йод, первомур, хлоргексидин и др.). Техника операции не терпит стандарта, так как приемы, используемые при этом, зависят от вида ранения, расположения раны, ее размеров, длины и проекции раневого канала.