Тема 2 кровотечение и кровопотеря.

 

Кровотечение — это наиболее часто встречающееся последствие боевых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин смерти или тяжелой инвалидности раненых.

При анализе санитарных потерь прослеживается определенное постоянство в частоте ранений сосудов во всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 3,6% раненых, в американской армии во Вьетнаме - у 2,5%, в Советской армии в Афганистане и в Российской – во время локального конфликта на Северном Кавказе примерно у 3% раненых.

Классификация кровотечений учитывает вид поврежденного сосуда, характер его повреждения, а также время, место возникновения кровотечения и степень кровопотери.

По виду поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, смешанное (артериовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение.

Артериальные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цвета. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к смерти через несколько минут. Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к повреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капиллярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая лучевая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов). Паренхиматозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, селезенка, почки, легкие) это в принципе вид капиллярного кровотечения, но в отличие от капиллярного - паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается, что также может представлять угрозу для жизни.

В зависимости от характера повреждения сосудистой стенки выделяют разрушение участка (дефект) сосуда, полный и неполный перерыв, боковое ранение (одной стенки и сквозное), ушиб и сдавление. Повреждении на полный поперечник – при этом интима сосуда может подворачиваться и закрывать просвет сосуда, что благоприятно для раненого; частичное -кровотечение самопроизвольно не останавливается. Ушиб сосуда возникает при непрямом механизме повреждения (закрытая травма, боковой удар ранящего снаряда) и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва с поздним кровотечением. Сдавление сосуда, как правило, вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой. Все формы ушиба и сдавления сосуда, в свою очередь, могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.

По времени - первичные кровотечения возникают в результате непосредственного повреждения сосудов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и развиваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними - возникатьчерез несколько часов или дней (3 – 5 суток) вследствие выталкивания тромба из просвета сосуда, выпадения плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекта сосудистого шва, разрыва стенки сосуда при неполном ее повреждении. И поздними ( через 8 - суток)— при развитии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии, нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кровотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной.

В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные, внутритканевые и внутриорганные) кровотечения.

В брюшную полость - гемоперитонеум, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов; в плевральную полость - гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях; в полость суставов - гемартроз; в полость сердечной сумки – гемоперикард.

В ткани организма: кровоизлияние - диффузное пропитывание тканей кровью; гематома - скопление крови в тканях с образованием полости. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивалентных объемах. Например, значительное внутриплевральное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смещения органов средостения.

По объему утраченной крови.

Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % объема циркулирующей крови (ОЦК), что обозначают в диагнозе как острая кровопотеря. Когда величина острой кровопотери превышает 30% ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря более 60% ОЦК считается практически необратимой. Быстрое истечение 15% крови приводит к тяжелому шоку. При медленной кровопотере даже потеря 35% объема крови не приводит к смерти.