Тема 1 учение об огнестрельной ране. Хирургическая обработка огнестрельных ран

Тема 1 УЧЕНИЕ ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЕ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАН

Ранящие снаряды использовались людьми с незапамятных времен, еще в эпоху изобретенения копий, пращей, луков и арбалетов. При этом человек сам становился жертвой своих изобретений. Первые упоминания об огнестрельном оружии относятся к XIV веку - это были «огненные трубы», служившие для выбрасывания металлических и каменных снарядов посредством зажигаемого пороха. Нарезные стволы появились в XV веке, но их использование запрещали как «неприличное» и опасное усовершенствование.

В 1840 г. появилось оружие, заряжающееся с казенной части, это винтовки Шасспо и Дреизе. Уже через 10 лет затвор, медная гильза и бездымный порох позволили, увеличив мощность снаряда и его скорость, уменьшить вес оружия. Нарезные стволы, обеспечивая вращение пули и стабилизацию ее в полете, потребовали покрытия ее твердой оболочкой. Переход к многозарядным образцам (1861), создание более эффективного пироксилинового пороха (1880), изобретение пулемета «Максим» (1883), применение пули остроконечной формы вместо овальной (1900) - таковы основные этапы эволюции стрелкового оружия предыдущего столетия. Еще в XVIII веке английский хирург Гентер написал: «Искусство поражать человека делает большие успехи, чем искусство его лечить».

Совершенствование огнестрельного оружия ведется в направлении увеличения силы взрывчатых веществ, снижения калибра и массы снарядов, повышения начальной скорости их полета, улучшения конструкции оружия. Все это позволяет увеличить мощность огня, его плотность, обеспечивает сохранение поражающего действия снарядов на значительные расстояния.

Классификация огнестрельных ранений

• По этиологии: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные, минно-взрывные.

• По характеру раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетирующие.

• По локализации: голова, шея, грудь, живот, таз, конечности.

• По отношению к полостям: проникающие (с повреждением внутренних органов, сосудов, нервных стволов, костей) и непроникающие.

• По количеству ранящих снарядов: одиночные, множественные.

Помимо этого, существуют сочетанные и комбинированные ранения.

Сочетанными считаются ранения, нанесенные одним видом оружия, но с повреждением двух и более разных анатомических областей тела.

Комбинированное поражение вызывается воздействием нескольких поражающих факторов: огнестрельным ранением, термическим, механическим, радиационным, химическим.

Необычное течение ран, нанесенных огнестрельным оружием, частое развитие гнойно-септических осложнений и высокая летальность заставили врачей заняться изучением раневой баллистики и морфофункциональными изменениями в тканях.

Строение огнестрельной раны

В соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяют три зоны.

Первичный раневой канал (первичная, или постоянная, полость) возникает вследствие расщепления, размозжения, разъединения и раздробления тканей по оси полета снаряда. Диаметр и контур одного и того же канала на всем протяжении различны, что связано с поведением снаряда и анатомической характеристикой поврежденных тканей. Собственно канала при огнестрельных ранениях может и не быть, так как образующийся дефект тканей заполняется раневым детритом, излившейся кровью. Ход раневого канала в значительной степени усложняется по мере прохождения снарядом через разнородные ткани, различающиеся по структуре, плотности, эластичности. В момент ранения происходит первичная девиация раневого канала (отклонение от прямой линии, являющейся продолжением траектории движения снаряда), что является характерной чертой огнестрельных ран. Вторичная девиация к механизму действия ранящего снаряда отношения не имеет, она наступает после ранения, иногда спустя длительный период времени вследствие смещения мягких тканей и костных фрагментов, сдавления тканей гематомой, развивающимся посттравматическим отеком.

Раневой канал заполнен кровью, инородными телами, обрывками отторгнутых, размозженных, мертвых тканей - раневым детритом. Количество размозженных тканей увеличивается в направлении выходного отверстия.

 

 

Рис. 6. Волны упругой деформации, регистрируемые при баллистических исследованиях в блоке из петролатума, и этапы формирования огнестрельного ранения (боеприпас 7Н22, калибр 5,45)

Зона контузии (зона прямого травматического, первичного некроза) возникает на площади соприкосновения снаряда с тканями. В эту зону входят ткани, расположенные в непосредственной близости от раневого канала и подвергающиеся некрозу в момент ранения или ближайшие часы после него в результате физического воздействия на ткани ранящего снаряда. Глубина некроза тканей в

 

Рис. 7. Волны упругой деформации, регистрируемые при баллистических исследованиях в биологическом объекте (свинья), и этапы формирования огнестрельного ранения (боеприпас 7Н22, калибр 5,45)

 

стенках первичного раневого канала различна на его разных участках, в разных органах и тканях. Размеры зоны первичного некроза зависят от баллистической характеристики ранящего снаряда, структурно-функциональных особенностей поражаемых тканей, в частности от их способности переносить травматические повреждения и гипоксические состояния. Лучше всех в зоне контузии сохраняется соединительнотканная строма, которая иногда остается при полной гибели других окружающих тканей, что особенно хорошо видно в стенках раневых каналов в клетчатке и мышцах. Чем больше энергия, переданная тканям ранящим снарядом, тем больше площадь зоны контузии и первично-некротизированной ткани.

Визуально зона контузии представляет собой относительно тонкий слой ткани темно-красного цвета мягкой консистенции без капиллярного кровотечения (если это мышечная ткань, то отсутствует контракция мышечных волокон при разрезе или щипке). Важно иметь в виду, что конфигурация зоны первичного некроза может быть различной, что очень затрудняет осуществление исчерпывающей первичной хирургической обработки ран.

Зона сотрясения - зона бокового удара, непосредственно прилежащая к тканям, полностью потерявшим жизнеспособность в момент ранения или в ближайшие часы после него. В механизме формирования этой зоны главную роль играют образование временной пульсирующей полости раневого канала и распространение ударных волн, особенно волн давления. В зоне сотрясения ткани подвергаются непрямому воздействию снаряда. Ткани, расположенные вблизи зоны контузии, внутренний слой зоны сотрясения, подвергаются массивному сотрясению, при котором происходит их резкое смещение в результате образования временной пульсирующей полости. В тканях, расположенных на большем отдалении от оси огнестрельного канала, т.е. в наружном слое зоны сотрясения (зона «молекулярного сотрясения», по Н.И. Пирогову), сотрясение менее выраженное.

Объем повреждения тканей в зоне сотрясения (зона коммоции) колеблется в широких пределах и зависит от структуры тканей. Так, в органах, характеризующихся небольшим коэффициентом сжатия (мозг, печень, селезенка, кость), обычно преобладают эффекты разрыва или раскалывания на части. В тканях, содержащих большое количество коллагеновых и эластических волокон, повреждения менее значительны. Следует отметить, что внутренний слой зоны коммоции характеризуется очень низкой жизнеспособностью клеток вследствие глубоких обменных расстройств преимущественно на молекулярном уровне. Первоначально изменения в наружном слое зоны коммоции имеют в основном функциональный характер (расстройства кровообращения и питания тканей разной степени выраженности). Нарушения микроциркуляции и сопутствующие им явления выраженного отека, гемо- и лимфостаза способствуют развитию ацидоза и гипоксии, что оказывает повреждающее действие на ткани в данной зоне. Возникает порочный круг: отек мышц, находящихся в фасциальных футлярах, приводит к их сдавлению, дальнейшему ухудшению кровоснабжения и нарастанию отека. Таким образом, в зоне коммоции на фоне усиливающихся расстройств микроциркуляции могут прогрессировать дистрофические и некробиотические процессы, способствующие развитию вторичных некрозов, возникающих в зоне коммоции на значительном расстоянии от первичного раневого канала. При благоприятном течении раневого процесса, обусловленном соответствующим адекватным местным воздействием на рану и общим лечением раненого, может произойти обратное развитие структурно-функциональных изменений наружного слоя зоны коммоции, в результате чего значительно уменьшается величина вторичного некроза тканей.

Зона сотрясения представляет собой интерес для хирургов. Она может быть названа зоной неустойчивого равновесия. При неблагоприятных условиях (нарастание отека, отсутствие или задержка соответствующих местных и общих мероприятий при лечении раненого) эта зона способна значительно расшириться или целиком подвергнуться некротическим изменениям. Местное и общее лечение способствует уменьшению этой зоны и, следовательно, позволяет сохранить жизнеспособность поврежденных тканей, прежде всего мышечной.

Судьба тканей зоны молекулярного сотрясения определяется как степенью их повреждения, так и особенностями лечебной тактики. В условиях неблагоприятного течения раневого процесса, в частности при неадекватном лечении, глубокие функциональные расстройства могут вести к возникновению микроочагов некроза, которые, сливаясь, образуют макроочаги, а те в свою очередь формируют зоны сплошного некроза.

На состояние тканей зоны молекулярного сотрясения большое влияние оказывает нарушение равновесия в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС), микроциркуляции, гипоксия, трофические расстройства и др.

В ране различают входное и выходное отверстия. Военным врачам важно знать, что вид входного и выходного отверстий не дают полного представления о размере разрушений тканей. «Видимая рана - это лишь дым от огня», - писал французский хирург Дэпла.

Первичный и вторичный шов

На VII расширенном пленуме ученого совета ГВСУ Красной Армии в апреле 1943 г. была принята единая классификация швов, предложенная Н.Н. Бурденко.

• Первичный шов, который выполняется сразу после завершения первичной хирургической обработки раны.

• Первично-отсроченный или отсроченный первичный шов (через 5-6 дней после операции, до развития грануляций в ране) и при отсутствии воспаления.

• Вторичный ранний шов - на 10-12-е сутки, до развития рубцовой ткани.

• Вторичный поздний шов - через 3 нед; рубцовую ткань перед наложением шва иссекают.

Поскольку швы накладываются на огнестрельную рану, чтобы сократить сроки лечения и улучшить функциональные исходы ранений, следует признать, что эти задачи решаются наилучшим образом применением отсроченного первичного шва. В сущности отсроченный первичный шов сохраняет почти все преимущества первичного шва и в то же время лишен его недостатков. Этот метод практически безопасен. Если его применению препятствуют состояние раны и раненого или оперативно-тактическая обстановка, следует прибегать к раннему вторичному шву.

Методом выбора при завершении хирургической обработки огнестрельной раны в современных условиях и мирного, и военного времени остается отсроченный первичный шов.

Огнестрельные ранения

В зависимости от вида ранящего снаряда все огнестрельные ранения разделяют: на пулевые, осколочные, минно-взрывные и взрывную травму.

По характеру раневого канала: слепые, касательные, сквозные.

По виду ранения различают: ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости, с повреждением крупных сосудов и нервов, с повреждением внутренних органов.

По количеству: одиночные, множественные ранения, сочетанные, комбинированные.

По локализации: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей.

Специфические раны (комбинированные): укушенные, зараженные ОВ, зараженные радиоактивными веществами.

Поражающее действие пули обусловлено тремя факторами:

1. Баллистическими характеристиками

2. Характером передачи энергии

3. Особенностями анатомии пораженной области

1) Пуля в полете имеет 3 вида движения: поступательное, продольное вращение (прецессия) и угловое отклонение (нутация). Чем выше скорость снаряда, тем больше угловое отклонение, которое определяет неустойчивость пули и определяет эффект «кувыркания».

2) Передача кинетической энергиив разных тканях происходит по-разному. В мягких тканях теряется только 10% от исходной, а в костях - больше 90%. Потеря энергии определяет величину кавитации и размеры зоны молекулярного сотрясения.

3) Особенности анатомии зависят от плотности ткани или органа. Плотным тканям передается большая энергия. Ткань легкого, например, меньше всего поражается, что позволяет воздерживаться от операций на легком.

В механизме образования огнестрельной раны лежит 4 фактора:

Первый фактор – воздействие ударной волны, распространяется со скоростью 1456 м/с в тканях тела.

Второй фактор - воздействие ранящего снаряда. Различают высокоскоростные (>760 м\с) и низкоскоростные (до 400 м\с) ранящие снаряды.

Третий фактор (основной и специфический) – воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда в результате эффекта кавитации в его кильватере образуется временная пульсирующая полость (ВВП), диаметр её превышает диаметр ранящего снаряда в 10-25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда в 1000 – 2000 раз.

Обширность повреждения тканей зависит от размеров полости и длительности её существования. При большой разности давления мембрана клеток разрушается, и они гибнут (первичный некроз). В результате тромбоза некоторых сосудов происходит вторичный некроз отдельных участков через 3-4 часа.

В отдалении от раневого канала перепад давления уже не вызывает разрыв мембраны клеток, но растягивает их и травмирует. Клетки сохраняют свой внешний вид. Клетка жива, но обмен веществ прекращает. Эффект кавитации воздействует на мембрану, внутриклеточные повреждения также прогрессируют во времени. Эти клетки тканей переходят в состояние некробиоза, образуя зону молекулярного сотрясения. Часть клеток выживает через 2-3 дня, часть погибает.

Четвертый фактор – воздействие вихревого следа, возникающего позади ранящего снаряда, когда в рану всасываются частицы одежды, почвы и пр.

Огнестрельная рана имеет входное отверстие, выходное отверстие и раневой канал.

Типичное входное отверстие возникает, если пуля входит в тело своей головной частью более или менее перпендикулярно к поверхности кожи. Такое отверстие имеет дефект, или “минус-ткани”. У типичного входного отверстия дефект имеет круглую или слегка овальную форму.

Иногда пуля входит в тело под острым углом к поверхности кожи. Входное отверстие при этом может иметь неправильную овальную форму. При осколочных ранениях - наружные контуры входного отверстия могут напоминать профиль ранящего снаряда.

Форма выходных отверстий - встречаются отверстия неправильной звездчатой, крестообразной, щелевидной, дугообразной, угловатой, неопределенной, а иногда округлой или овальной. Размеры выходного отверстия оказываются большими, чем входного, что объясняется проявлением гидродинамического действия пули в мягких тканях в области выхода, изменением положения пули к моменту выхода из тела (боковой поверхностью) и деформацией пули, а также действием костных осколков, вылетающих из выходного отверстия и разрывающих края его. При сквозном ранении, по виду выходного отверстия можно предположить, каким ранящим снарядом было получено ранение.

Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).

Патогенез РДСВ. Происходит распад микроэмболов из тромбоцитов и фибрина, в процессе которого образуются токсические субстанции, воздействующие на эндотелий легочных сосудов, пневмоциты, продукты дегенерации фибрина. Поражение эндотелия дает начало интерстициальному отеку легких с явлениями бронхоспазма, повышением давления в малом круге кровообращения, утратой легочной паренхимой эластических свойств. За сутки — двое альвеолы заполняются отечной жидкостью, содержащей белок, фибрин, эритроциты, лейкоциты. Развивается тяжелая форма острой дыхательной недостаточности (выраженный цианоз, стойкая гипоксия), в основе которой лежит нарушение альвеолярной диффузии газов.

Жировая эмболия считается причиной поражения легочных сосудов, приводящей к РДСВ. Постгравматическое повышение содержания липазы в крови способствует альвеолярно-интерстициальному отеку. Тяжелая острая дыхательная недостаточность после переломов костей конечностей (особенно голени) или таза, сопровождающаяся стойкой гипоксемией (давление кислорода <65 мм рт. ст.), нарушениями психики, выключением сознания, можно рассматривать как следствие жировой эмболии.

При острой кровопотере артериальная гипоксемия может протекать без цианоза, для появления которого необходима 5 % концентрация редуцированного гемоглобина, а условий для его образования не бывает из-за утраты гемоглобина вместе с кровью.

Лечение.

Три этапа оказания медицинской помощи:

I этап — помощь в очаге массового поражения.

II этап — квалифицированная медицинская помощь.

III этап — специализированная медицинская помощь.

Лечение на месте происшествия:

Вводят обезболивающие, по возможности выполняют новокаиновую блокаду (лучше проводниковую) у основания конечности.

1. Наложение жгута,

2. Освобождение конечности от завала,

3. Тугое бинтование сдавленной конечности,

4. Холод,

5. Иммобилизация,

6. Снятие жгута,

7. При наличии ран — их механическая очистка, наложение повязок, обладающих антисептическими, ферментативными и дегидратирующими свойствами, бинтование.

8. При наличии возможности обкладывают поврежденный сегмент конечности пузырями со льдом и осуществляют транспортную иммобилизацию.

С целью профилактики раневой инфекции вводят комбинацию антибиотиков с обязательным включением антибиотика пенициллиновой группы.

До полного освобождения пострадавшего из-под обломков, начать инфузионную терапию с целью:

- нормализации ОЦК

- увеличения объема

- ощелачивания мочи

В качестве первых инфузионных сред следует использовать:

- кристаллоиды

- реополиглюкин

- 4% раствор гидрокарбоната натрия

- маннитол.

Скорость введения жидкости при инфузии не менее 500 мл/ч.

На этапе квалифицированной и специализированной помощи (2 и 3 этап) продолжают проводить интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, осуществляют катетеризацию центральной вены. Лечение направлено на дальнейшее увеличение объема мочи путем форсированного диуреза.

Проводят наблюдение за АД, ЦВД, мочеиспусканием. Для учета количества мочи ежечасно проводят катетеризацию мочевого пузыря.

Медикаментозная терапия:

- для стимуляции диуреза назначают лазикс и эуфиллин

- гепарин

- дезагреганты (курантил, трентал)

- ретаболил или нероболил

- сердечно-сосудистые средства

- иммунокорректоры.

Такое лечение должно обеспечить мочеиспускание в количестве не менее 300 мл/ч.

При неэффективности консервативного лечения в течение 8—12 ч и снижении диуреза до 600 мл/сут и ниже решают вопрос о проведении гемодиализа. Анурия, гиперкалиемия более 6 ммоль/л, отек легких, головного мозга — экстренные показания к гемодиализу.

Хирургическая тактика зависит от:

- состояния пострадавшего

- степени ишемии поврежденной конечности

- наличия размозженных тканей

- переломов костей.

При наличии размозженных ран на поврежденных конечностях на втором этапе эвакуации производят:

- первичную хирургическую обработку с широким раскрытием раны

- иссечением нежизнеспособных тканей

- удалением инородных тел и свободно лежащих костных отломков

- обильно промывают рану антисептиками.

Наложение глухих швов недопустимо. На рану накладываются повязки, обладающие антисептическими, дегидратирующими свойствами.

При выполнении первичной хирургической обработки на втором этапе эвакуации не осуществляют кожную пластику (как свободную, так и несвободную), поскольку процесс некроза тканей продолжается и в последующие дни. Донорские участки после выкраивания кожных аутотрансплантатов служат дополнительными воротами для проникновения инфекции, а пластика путем перемещения местных тканей ухудшает микроциркуляцию и кровоснабжение области поражения, что приводит к углублению и расширению некроза тканей.

 

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

Классификация.

Принимая самое активное участие в ликвидации последствий Спитакского землетрясения в 1988 году, начальник ГВМУ, профессор, генерал-полковник м/с Нечаев Э.А с сотрудниками разработали рациональную классификацию СДР:

1. По виду компрессии: раздавливание, сдавление прямое, сдавление позиционное.

2. По локализации: грудь, живот, таз, кисть, предплечье и т.д.

3. Сочетание повреждений мягких тканей: с повреждением внутренних органов, с повреждением костей и суставов, с повреждением магистральных сосудов, нервных стволов, с травматическим шоком, без травматического шока.

5.Осложнения: ишемия конечности (компрессионная, некомпрессионная, необратимая по В.А.Корнилову), со стороны внутренних органов и систем (инфаркт миокарда), пневмония, отек легких, жировая эмболия и т.д.), гнойно-септические.

6. Степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

7. Периоды: до освобождения, после освобождения,

а/ ранний, б/ промежуточный, в/ поздний.

8. Комбинации: с ожогами, отморожениями, с лучевой болезнью, с поражениями ОВ и др.

ПЕРИОДЫ СИНДРОМА ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ.

1. Период компрессии от сдавления до освобождения, может длиться от нескольких часов до нескольких минут.

2. После освобождения конечности:

- ранний период - период ОПН, с 3-4 дней по 8-12 день;

- поздний период - проявления местных изменений, продолжающийся 1-2 месяцев.

СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ:

- легкая (поражения небольших участков тела, при сдавлении в течении 4-6 часов),функция почек не нарушена, прогноз хороший;

- средней тяжести (только голень или верхняя конечность, сдавление в течении 6 часов), нарушение функции почек умеренное,прогноз удовлетворительный;

- тяжелая (одна нижняя или обе верхние конечности в течении 6 часов), развивается ОПН, летальность 25-30 %;

- крайне тяжелая (при сдавлении обеих нижних конечностей в течении 6 часов и более), летальность около 100%, большинство погибает в первые 2 дня, у выживших функции почек восстанавливаются через 4-5 месяцев.

По видам компрессии:

1. Период компрессии – это нахождение больного под завалами - трудно контролируем. Ранний посткомпрессинный - это мнимое благополучие, изменения конечности только через несколько часов: бледность, цианоз пальцев, быстро нарастает отек, кожа приобретает деревянистую плотность, пульсация периферических сосудов не определяется, нарастает болевой синдром, психоэмоциональный стресс, падение АД. развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Промежуточный посткомпрессинный - период острой почечной недостаточности (летальность до 35 -40%). Состояние пострадавшего резко ухудшается, усиливаются вялость и заторможенность, появляются рвота и жажда, желтушность склер и кожи. В этот период нарастает отек конечности, происходит образование пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым, плотных инфильтратов, развивается локальный, а иногда тотальный некроз конечности, нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии, в крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина, калия, развивается картина уремии, нарастает гипертермия.

3. Восстановительный, когда местные изменения преобладают над общими, функция почек восстанавливается. Здесь высок риск инфекционных осложнений открытых повреждений, а также ран после лампасных разрезов и фасциотомий, возможна генерализация инфекции с развитием сепсиса. Длительно сохраняются выраженная анемия, гипопротеинемия, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), гиперкоагуляция крови; изменения в моче (белок, цилиндры). Эти изменения стойкие, и имеют тенденцию к нормализации только к концу месяца интенсивного лечения. Длительно сохраняются изменения в эмоцианально – психической сфере.

Первая медицинская помощь включает наложение жгута до освобождение сдавленного участка тела, освобождение этого участка тела из под завала и введение обезболивающего средства, снятие жгута и тугое бинтование поврежденной конечности, иммобилизация конечности подручными или табельными средствами, дача антибиотиков.

Доврачебная помощь: включает введение обезболивающих средств, контроль бинтования конечности, введение сердечных и дыхательных аналептиков, дача кислорода (ДП-2, КИ-4), введение антибиотиков широкого спектра действия, щелочное питье, эвакуация на МПП в первую очередь.

Первая врачебная помощь пострадавшим тяжелой и средней степени оказывается в перевязочной и включает: катетеризацию мочевого пузыря, контроль диуреза, инфузии полиглюкина и др. плазмозамещающих растворов, р-ра глюкозы, физ. р-ра в общем объеме до 1-1,5 литров, профилактика столбняка обкладывание конечности льдом или снегом, бинтование конечности эластичным бинтом, введение анальгетиков, введение сердечно-сосудистых средств, парентеральное введение антибиотиков, ингаляция кислорода, новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация транспортными шинами, заполнение первичной медицинской карточки, эвакуация в ОМЕДБ в первую очередь спец. мед. транспортом.

Квалифицированная хирургическая помощь. Оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации в противошоковой для тяжелораненых. В лечении обязательно участие анестезиолога и хирурга. При сортировке пострадавших с СДР они относятся к группе раненых, медпомощь которым оказывается по жизненным показаниям. Она включает:

1 Противошоковая терапия в полном объеме: внутривенное введение кровезаменителей, кристаллоидных растворов: коррекция кислотно-щелочного равновесия, нативная или сухая плазма, 10% р-р альбумина, обезболивание.

Объем инфузионной терапии составляет 4-6 л/сутки.

2. Борьба с острой почечной недостаточностью:

а/ паранефральные новокаиновые блокады до 100-120 мл 0,25% теплого р-ра новокаина с каждой стороны.

б/ лазикс дробными дозами по 200-300 мг до 2г/с

3. Восстановление микроциркуляции и предупреждение ДВС-синдрома

- гепарин по 5 тыс. ЕД через 6 часов, контрикал, гордокс по 100 тыс. ЕД 2 раза/сутки

4. Борьба с инфекцией и иммунодепрессией: антибиотики (аминогликозиды (мономицин, гентамицин, гарамицин)), цефалоспорины (кроме цепорина), метронидазол (метрогил по 100 мл в/в 3 раза в сутки), тималин по 100 мг в сутки, тимоген по 10 мг.

Критерий выведения из шока: стабильные цифра АД и пульса в течении 2-3 часов и диурез 50 мл/час.

Показания к ампутации конечности -необратимая ишемия.

Для диагностики степени ишемии в омедб можно использовать ректально-кожный градиент (в норме не более 15 С). Если он больше нормы в 2 раза - это признак глубокой ишемии, если меньше нормы - признак гнойной инфекции. Для сохранения жизнеспособности поврежденной конечности применяют местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию.

Наибольшее применение из всех хирургических методов лечения СДР нашла подкожная фасциотомия, выполняемая как в раннем, так и промежуточном периодах. Ее целесообразно проводить в первые 12 часов с момента поступления пострадавшего в ОМДБ.

Показания к фасциотомии:

1. Выраженный прогрессивный отек конечности;

2. Нарушение тактильной и болевой чувствительности;

3. Отсутствие активных движений в конечности;

4. Неэффективность проводимой детоксикации.

Эта операция должна выполняться под адекватным обезболиванием, под в/в наркозом или проводниковой анестезией. Она заключается в продольном рассечении кожи и фасции с одной или двух сторон поврежденного сегмента конечности на всем его протяжении. После рассечения производится ревизия мышц: при этом нередко выявляется обширное их размозжение, пропитывание кровью и резкая отечность. Во время операций производится ревизия сосудисто-нервного пучка. Операция заканчивается наложением швов на кожу, фасции не ушиваются, в рану ставятся дренажи. В послеоперационном периоде продолжают проводить локальную гипотермию.

Синдром длительного раздавливания является тяжелой патологией военного и мирного времени, приводящий в течении короткого промежутка времени к полиорганной недостаточности. Самым важным является раннее начало комплексного лечения на передовых этапах медицинской эвакуации и в очаге поражения.

 

 

Начало формы

Конец формы

 Тема 3 ВПХ Повреждения головы и позвоночника, спинного мозга

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Б1

Этапное лечение

Первая помощь - главное предупреждение аспирации рвотных масс.

Первая врачебная помощь - стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Заполнение первичной мед. карточки с оценкой состояния сознания.

Как это сделать?

Существует семь состояний сознания: 1 - ясное, 2 - умеренное оглушение, 3 - глубокое оглушение, 4 - сопор, 5 - умеренная кома, 6 – глубокая кома, 7 -запредельная кома.

1) Если раненые ориентируются во времени и пространстве – он в ясном сознании.

2) Умеренное оглушение характеризуется частичной дезориентацией, умеренной сонливостью. Пострадавший выполняет все команды, но требуется их повтор.

3) При глубоком оглушении имеет место дезориентировка, глубокая сонливость, выполняются лишь простые команды.

4) Для сопора характерно нарушение сознания с сохранением координированных защитных реакций и открывания глаз. Команды не выполняются, слабая реакция на боль. Зрачковые корнеальные, глоточный и глубокие рефлексы сохранены.

5) При умеренной коме пострадавший не поддается разбуживанию, глаза в ответ на боль не открывает, производит некоординированные защитные движения, которые исчезают при глубокой коме.

6) Запредельная кома характеризуется неразбудимостью, двусторонним мидриазом, арефлексией, мышечной атонией, грубым расстройством ритма и частоты дыхания.

Необходимо также отличать кому вследствие глубокого расстройства сознания (ритмичное дыхание и пульс удовлетворительного наполнения) от тяжелого шока (низкое АД, нитевидный пульс, холодный пот) и агонального состояния (пульс не сосчитывается, АД не определяется, выраженные расстройства дыхания).

При подготовке к транспортировке голова укладывается на шинель или подушку. Шины применяются при повреждениях черепа и позвоночника.

Желательно эвакуировать в сопровождении медперсонала. Бессознательное состояние вследствие сдавления мозга не является противопоказанием для эвакуации. Не эвакуируют лишь раненых, находящихся в агональном состоянии.

 

Примеры диагнозов повреждений таза.

1. Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая кровопотеря. Шок II степени.

2. Множественное осколочное слепое ранение таза с повреждением ягодичных артерий. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.

3. Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового ч лена.

4. Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая задержка мочи. Острая кровопотеря. Шок II степени.

5. Тяжелая закрытая множественная травма таза с ротационно-нестабильными переломами костей (переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения) с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.

Переломы костей таза

Стабильные переломы костей таза. Стабильные переломы практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких переломов - консервативное, за исключением переломов обеих лонных и седалищных костей типа «бабочки», когда бывает необходимо выполнение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном порядке.

Нестабильные переломы костей таза. Как указывалось выше, нестабильные переломы сопровождаются протрагированным внутритазовым кровотечением с возможностью развития масивной кровопотери в 3-4 л и более. Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения подобного - устаревшего по содержанию - лечения, ряд серьезных проблем остаются открытыми. Это невозможность мобилизации раненого хотя бы в постели, что чрезвычайно важно при тяжелой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных осложнений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис).

Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение возможно только путем закрытой репозиции переломов и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предложено и применяется в клинической практике большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1, Илизарова, С-clamp Ganz, AO, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.).

Предложенная Р. Ганцем в 1992 г. противошоковая С-образная рама (тазовые щипцы) для временной стабилизации вертикально нестабильных повреждений таза существенно повысила эффективность неотложной помощи и принципиально изменила алгоритм лечения таких пострадавших. Рама Ганца базируется на 2 гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность, вколачиваются в подвздошные кости в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируется тазовое кольцо (рис. 11).

Рис. 11. Схема применения рамы Ганца

Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надежно стабилизировать таз, создать надежную межотломковую компрессию, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, уменьшить объем внутритазовой полости. При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, т.к. может быть по необходимости перемещено на живот или на бедра раненого.

Однако, вследствие наличия всего двух точек фикса