Пищеводно- трахеальная комбинированная трубка ( CombyTube )

 

Пищеводно-трахеальная трубка состоит из двух трубок, соединенных

                                                                                 

между собой по длинной оси. На проксимальном конце трубки находится коннектор диаметром 15 мм. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец и ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дистальный конец и лишена боковых отверстий. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные на окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челюсти. На трубке закреплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, которые необходимо раздуть после установки трубки. Дистальный конец комбитубуса чаще попадает в пищевод, и дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет используется для декомпрессии желудка. Альтернативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое отверстие прозрачной трубки и воздух попадает непосредственно в трахею. Трубка обеспечивает лучший герметизм и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого.

       Противопоказания для использования пищеводно-трахеальной комбинированной трубки: повреждения лицевого скелета, ожоги верхних дыхательных путей.

 

 

• Обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело, ларингоспазм и т.д.)

• Заболевание, ожог или травма верхнего отдела пищевода

 

       Если все описанные приемы неэффективны, то можно предполагать наличие обтурации воздухоносных путей в нижележащих отделах. В этих случаях требуются прямая ларингоскопия и активная аспирация с помощью вакуумных отсосов, за которой следует интубация трахеи. Последняя манипуляция должна проводиться умело и быстро (за 10-15 с). В противном случае она теряет всякий смысл.

       Показания к трахеостомии по ходу сердечно-легочной реанимации в настоящее время максимально сужены, поскольку эта манипуляция представляет собой операцию, на проведение которой требуется значительное время, а опасность ее быстрого выполнения в экстренных условиях велика. Абсолютным показанием к трахеостомии (коникотомии) является наличие обтурации дыхательных путей у входа в гортань или в области голосовых складок. Подчеркнем, что все мероприятия, направленные на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, следует проводить максимально быстро и не затягивать начала проведения следующего этапа.

 

Мероприятия по восстановлению адекватной спонтанной сердечной деятельности целесообразно разделить на 2 этапа:

             1) мероприятия первой срочности (закрытый массаж сердца);

             2) интенсивная терапия.

       Закрытый массаж сердца является наиболее простым и оперативным способом экстренного искусственного поддержания кровообращения. Его проводят до момента восстановления самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей минимально необходимый уровень кровообращения. К закрытому массажу сердца следует приступать немедленно, как только поставлен диагноз острой остановки кровообращения, без выяснения ее причин и механизмов. Поэтому закрытый массаж сердца должен немедленно начинать тот, кто первым оказался вблизи умирающего и зафиксировал остановку кровообращения. В случаях неэффективности сердечных сокращений не следует ждать полной остановки сердца или же самостоятельного восстановления адекватной сердечной деятельности.

 

Основные правила проведения закрытого массажа сердца:

1) больной должен находиться в горизонтальном положении на твердой основе для предупреждения возможности смещения его тела под усилием рук массирующего (пол или низкая кушетка);

2) зона приложения силы рук реанимирующего располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии; реанимирующий может находиться с любой стороны больного;

3) для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на 3—4 поперечных пальца выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка; выпрямленные в локтевых суставах руки массирующего располагаются так, чтобы давление производило только запястье;

4) компрессия грудной клетки умирающего производится за счет тяжести туловища врача. Смещение грудины по направлению к позвоночнику (т. е. глубина прогиба грудной клетки) должно составлять 4—6 см;

5) Темп массажа — 100 массажных движений в 1 мин. В интервалах руки с грудины не снимают, пальцы остаются приподнятыми, руки полностью выпрямлены в локтевых суставах.

 

       При проведении реанимационных мероприятий одним человеком после двух быстрых нагнетаний воздуха в легкие больного производится 30 компрессий грудной клетки. Если в реанимации участвуют 2 лица, то соотношение остается прежним. Оптимальным является проведение ИВЛ с помощью простейших дыхательных аппаратов (мешок Амбу) воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.

Обязательным условием проведения массажа сердца является постоянный контроль за его эффективностью.

       Грудным детям массаж проводят надавливанием средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков); другую руку реаниматор использует для поддержания головы ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина вдавливания грудины — от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний — 100 мин/1.    

 — Отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ для детей до 8-ми лет составаляет 30/2 - (1 спасатель) и 15/ 2 - (2 спасателя).

— Детям в возрасте 1—8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину пальца выше мечевидного отростка) проксимальной частью ладони. Глубина вдавливания грудины — от 2,5 до 4 см, частота надавливаний — не менее 100 мин/1

Проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года — на сонной артерии. Состояние ребенка повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, и затем каждые 2—3 мин.

       При наличии признаков восстановления кровообращения, но при отсутствии тенденции к сохранению самостоятельной сердечной деятельности, массаж проводят либо до восстановления эффективного кровотока, либо до стойкого исчезновения признаков жизни, с развитием симптомов мозговой смерти. При отсутствии признаков восстановления даже редуцированного кровотока, несмотря на массаж сердца в течение 30 минут, больного следует признать умершим и реанимационные мероприятия можно прекратить. При появлении отчетливой пульсации на артериях массаж сердца можно прекратить и продолжить только ИВЛ до полного восстановления адекватного спонтанного дыхания.

 

Критериями эффективности массажа следует считать:

 

1) изменение цвета кожных покровов (тенденция к нормализации цвета);

2) сужение зрачков, если были расширенны, с появлением их реакции на свет;

3) появление пульсации на сонной и бедренной артерии, иногда и на лучевой;

4) определение АД на уровне 60-70 мм. рт.ст. при измерении на плече;

5) иногда – восстановление самостоятельного дыхания.

 

       Интенсивная терапия при остром прекращении кровообращения должна начинаться в максимально ранние сроки, а введение средств, стимулирующих сердечную деятельность повторяться по мере необходимости в ходе проводимой реанимации. С момента начала массажа сердца следует как можно быстрее ввести 0,5 – 1,0 мл адреналина в/в. Повторное введение возможно через 2-5 минут (суммарно до 5-6 мл). Вместо адреналина можно применять изопротенол (изадрин, новодрин, изупрел), который по эффективности воздействия на миокард в 3 раза сильнее адреналина. Первоначально 1-2 мг струйно, затем 1-2 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы капельно. В ходе реанимации следует применять глюкокортикоиды (повышают чувствительность β-адреноре-цепторов миокарда к катехоламинам, нормализуют проницаемость клеточных мембран). Используется преднизолон 60-90 мг в/в, при необходимости повторно. Сердечные глюкозиды в данной ситуации бесполезны, а аналептики центрального действия (кордиамин, коразол и др.) – вредны (резко увеличивают потребность миокарда и головного мозга в кислороде, не оказывая кардиотонического эффекта). В/в введение препаратов показано только при эффективном массаже сердца. В случаях когда быстрое в/в введение препаратов (адреналин, лидокаин) для сердечно-легочной реанимации невозможно или неэффективно, используется их интратрахеальное вливание (прокол через щитовидно-перстневидную мембрану) в удвоенной дозе и разведении в 10 мл стерильной бидистиллированной воды или физиологического раствора. Эффект эндотрахеального введения препаратов наступает почти также быстро, как и при в/в введении. Внутрисердечное введение допустимо только в тех случаях, когда нет возможности быстро использовать в/в или внутирилегочный путь. (Современные рекомендации отвергают этот путь введения препаратов). Пункция полости левого желудочка сердца производится в 4-ом межреберье слева от грудины на 1-2 см. Однако, способ введения связан с риском ранения легкого и прямого повреждения миокарда. Более безопасно использовать данный путь введения лекарственных средств при открытом (внутреннем) массаже сердца. Используют половинные дозы в/в вводимых (адреналин, антиаритмические препараты) средств.

       Следует помнить, что эффект сердечно-легочной реанимации прямо зависит от степени венозного возврата к сердцу. Поэтому при проведении массажа сердца больного по возможности укладывают в положение Тренделенбурга под углом 10 град., приподнимают нижние конечности. Некоторые авторы предлагают сдавление брюшной аорты над лоном или брюшное противодавление, чередующееся с давлением на грудину. Надо помнить, что остановка сердца, даже не связанная с кровопотерей, сейчас же влечет снижение ОЦК примерно на 10%. Для острого восстановления ОЦК рекомендуется перелить жидкость из расчета 10 мл/кг. Большое значение имеет количество и качество переливаемых растворов. Рекомендуется 5% глюкоза в 0,25-0,5% р-ре хлорида натрия, среднемолекулярный декстран (реополиглюкин, реомакродекс и др.), гидрооксиэтилированные крахмалы. При восстановлении сердечной деятельности, для её поддержания, оптимально использование добутамина (2,5 –10 мкг/кг в 1 мин. в/в капельно), допамина (2-5 мкг/кг в 1 мин в/в капельно), изупрела (2-20 мкг/мин в/в капельно) и др. Канюляция подключичной и внутренней яремной вен в первой фазе оживления нежелательна из-за опасности пневмоторакса и необходимости временного прекращения сердечно-легочной реанимации. Катетеризация центральных вен, в том числе и канюляция артерий, может оказаться необходимой в III фазе реанимации, т.е. фазы реанимации мозга и постреанимационной интенсивной терапии. Контроль инфузионной терапии осуществляется по клиническим и лабораторным тестам. Желательно поддержание умеренной гемодилюции (Ht до 25-30%).

 

Одной из наиболее частых причин неэффективности кровообращения, при так называемой внезапной остановке сердца, является фибрилляция желудочков.

Фибрилляция

 

Асистолия

Электромеханическая диссоциация

 

 

В простейших условиях можно попытаться провести механическую дефибрилляцию (прекардиальный удар) - резкий удар по нижней трети грудины кулаком (современные рекомендации отвергают данный метод), занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой, хотя при наличии дефибриллятора многие воздерживаются от прекардиального удара, отдавая предпочтение электрической дефибрилляции. Клинически фибрилляцию можно заподозрить при наличии признаков эффективности массажа сердца и упорном отсутствии восстановления самостоятельной сердечной деятельности (подтверждается ЭКГ исследованием). Электрическая дефибрилляция эффективна только при регистрации на ЭКГ крупноволновых осцилляций с амплитудой от 0,5 до 1,0 мв и более, чего надо добиться в кратчайшие сроки, применив весь комплекс первичной сердечно-легочной реанимации (массаж, ИВЛ, адреналин, и т.д.).                           

 

Электроимпульсная терапия

 

       Цель электрической дефибрилляции — вызвать кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, чтобы дать собственным водителям ритма сердца возможность возобновить свою активность.

       Сразу после проведения первой медикаментозной стимуляции, если нет ответа со стороны сердца, проводят электрическую дефибрилляцию разрядами импульсного тока. Энергия импульсов - 360 Дж (монополярный дефибриллятор). Техническое проведение дефибрилляции не представляет трудностей. В зависимости от конструкции дефибриллятора, оба его электрода устанавливаются или на грудную клетку (один обязательно над областью проекции сердца), или — один под угол левой лопатки, а другой над областью сердца.

Перед проведением разряда необходимо обеспечить хороший контакт между электродами и пациентом, отключить от пострадавшего датчики электронной аппаратуры и принять меры предосторожности, чтобы не допустить поражения электротоком окружающих лиц.

       Примечание. Энергия импульса в 200 Дж соответствует уровню напряжения на накопителе дефибриллятора в 2500 В.

       Если самостоятельные сокращения сердца восстановились и вскоре вновь сменились фибрилляцией или желудочковой тахикардией, то в/в медленно вводится 100-200 мг лидокаина с дальнейшей инфузией поддерживающих доз (1-3 мг/мин на 70 кг массы тела). Раствор готовится на 5% глюкозе из расчета 1 мг лидокаина в 1 мл р-ра. Можно использовать и фракционный путь введения дополнительных доз лидокаина (0,5-1,0 мг/кг шприцом каждые 5 минут). Общая доза лидокаина (тримекаина) 200-300 мг на 70 кг массы тела.

 

 

 

Наиболее часто встречающиеся ошибки при дефибрилляции

1) длительные перерывы в массаже сердца или полное отсутствие реанимационных мероприятий во время подготовки дефибриллятора к разряду;

2) неплотное прижатие или недостаточное увлажнение электродов;         

3) нанесение разряда на фоне низковолновой фибрилляции, без проведения мероприятий, повышающих энергоресурсы миокарда;

4) нанесение разряда низкого или чрезмерно высокого напряжения.

       Следует отметить, что электрическая дефибрилляция сердца является эффективным методом коррекции таких видов нарушения сердечного ритма, как пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, узловые и наджелудочковые тахикардии, мерцательная аритмия.

       После восстановления адекватной спонтанной сердечной деятельности необходимо принять меры, предупреждающие развитие постгипоксического отека головного мозга. Даже если массаж сердца был достаточно эффективен и всего лишь в течение 1—2 мин, всё равно должны быть проведены мероприятия по профилактике отека головного мозга. В случае отсутствия сознания в течение 1 — 2 ч после восстановления сердечной деятельности показано проведение (краниоцеребральной - общей) гипотермии с охлаждением тела больного до + 32 + 34 °С. При нарастании отека головного мозга и задержке восстановления сознания в течение 8—12 ч больной должен быть переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

       Необходимо подчеркнуть, что хотя интенсивная терапия острого отека головного мозга является уделом стационара, однако иногда приступать к ее проведению необходимо уже на догоспитальном этапе. Следует отметить, что успех реанимационных мероприятий во многом зависит от преемственности в работе врачей, работающих на догоспитальном этапе и в стационаре.

 

В заключение отметим порядок проведения реанимационных мероприятий:

1) закрытый массаж сердца

2) обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ

3) обеспечение надежного доступа к вене с установкой инфузионной системы или пластиковой канюли

4) внутривенное или введение адреналина

5) применение мер, направленных на нормализацию обменных процессов:

— восполнение дефицита ОЦК (гемодилюция),

— унитиол, глутаминовая кислота,

6) защита головного мозга от последствий повреждающего действия гипоксии:

—  антигипоксанты (седуксен — 0,15 мг/кг, натрия оксибутират — 25—50 мг/кг, амитал- или тиопентал-натрия 4-5 мг/кг массы тела, пропофол 2-4 мг/кг/ч),

— умеренная гипотермия, (32°-34°С).

— нормализация КОС и водно-электролитного баланса,

— нейровегетативная блокада (аминазин, тизерцин, димедрол и др.),

—  снижение проницаемости гематоэнцефалического барьера (глюкокортикоидные гормоны,  

витамин С, ингибиторы протеаз, холинолитики),

— дегидратация (стимуляция диуреза – салуретики, глицерин, осмодиуретики)