Б. Данные исследования заболевшего участка

 

Осмотр, активные движения, перкуссия, аускультация, пальпация, пассивные движения, специальные приемы исследования.

 

       Живот увеличен из-за избыточно развитой подкожной жировой клетчатки, пупок втянут, равномерно участвует в  акте дыхания. Жидкость в брюшной полости перкуторно не определяется. Перкуторный звук - кишечный.

       При поверхностной пальпации - определяется напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье и в средней эпигастральной области, а также болезненность в этих точках. Симптомов раздражения брюшины нет.

       При глубокой пальпации - поперечная подвздошная кишка расположена обычно, подвижна, безболезненна, не урчит, диаметр - 2 см, эластична. Остальные отделы толстого кишечника не пальпируются из-за чрезмерно развитого подкожно-жирового слоя. Нижняя граница желудка аускультативно- фрикционным методом определяется на 2,5 см выше пупка, что подтверждается перкуторно.

       Размеры печени по М.Г. Курлову - 13/10/9см. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, безболезненна, нормальной консистенции, край закруглен. Пальпируется плотный, увеличенный, болезненный желчный пузырь.

       Положительны симптомы:

1. Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).

2. Мерфи (болезненность на вдохе при глубокой пальпации)

3. Мюсси (болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus).

 

       Симптом Воскресенского (отсутствие  пульсации брюшной аорты) отрицателен.

 

       Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры 11х5 см.

В. Лабораторные исследования.

 

общий анализ крови

Показатель	Данные	Норма
Эритроциты	5,12	4,2-5,3 Т/л
Гемоглобин	152	120 г/л
Лейкоциты:	5,1	4,8-7,7 Г/л
Палочкоядерные	2	1-5%
Сегментоядерные	86	43-59%
Эозинофилы	-	1-5%
Базофилы	-	0-1%
Моноциты	5	4-9%
Лимфоциты	7	27-45%
СОЭ	1 мм/ч	4-12мм/ч

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ

Показатель	Данные	Норма
Билирубин	6,6	13,5-20,5
Глюкоза	2,6	3,5-7
а-амилаза	7,7	80-100

 

 

МОЧА

Показатель	Данные
Физические свойства	Светложелтая, прозрачная
Удельный вес	1,003
Белок	-
Сахар	-
Лейкоциты	Единичные в поле зрения
Эпителий	3 - 4 в п/з

 

Анализ мочи - без патологии.

 

Г. Прочие лабораторные исследования

Не проводились

Д. Рентгенологическое исследование.

Не проводилось

Е. Специальные методы исследования

УЗИ (19.11.99 г.)

       Печень увеличена (64 мм) - слева, справа - 125 мм. Контур ровный, край острый. Сосудистый рисунок не изменен. Структура однородная. Эхогенность умеренно - повышенная. Выраженная перипортальная эхогенность.

       Желчные протоки не расширены. Стенки эхоплотные, нечеткие. Желчный пузырь 66х34 мм. Стенки - 3 мм. В шейке изогнут. В полости 4 - 5 конкрементов до 5 - 7 мм. Холедох 5 мм, контур ровный. Поджелудочная железа:

Тело - 11 мм, контур ровный. Эхогенность смешанная. Структура неоднородная, головка, хвост закрыты газом. Селезенка увеличена - 100 мм. Структура однородная.

       Заключение: умеренные диффузные изменения печени. ЖКБ. Признаки хронического холангиохолецистита.

 

ЭГДС (25.11.99 г.)

Признаки хронического гастрита. Данных за язвенную патологию нет.

Диагноз и его обоснование

 

       На основании

  I. Жалоб  больной:

1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.

2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.

3. Резкое снижение аппетита.

4. Сухость во рту.

5. Жидкий стул сразу после приема пищи.

6.Непереносимость острых и жирных блюд.

II. Анамнестических данных:

Наличие в анамнезе подобных болей, желтухи год назад.