Наиболее  частые  ошибки,  допускаемые с тудентами при написании истории болезни

 

1. Недооценивая значения истории болезни, заполняют не все ее разделы.

2.    Не проставляют даты проведения специальных иссле­дований.

3. Считают идентичными боль  - симптом субъективный, выявленный из жалоб, и болезненность - симптом объектив­ный,  выявленный при пальпации.

4. Недооценивают методы перкуссии и аускультации в хи­рургии, приходят в клинику без стетоскопов и фонендоскопов.

5. Не придают значения различию в определении упру­гости и неподатливости передней брюшной стенки; всякую неподатливость определяют как  напряжение.         

6. Не выставляют осложнения и сопутствующие  заболевания в диагнозе.

7.  Злоупотребляют терминами «в норме» и «без перемен».

8. Подражают клинической истории  заболевания  и перепи­сывают из нее данные  объективного осмотра; переписывать из клинической истории болезни  можно  только результаты специальных исследований.

9.  Затягивают сдачу истории болезни. Впечатление о больном  угасает, история болезни получается формальной.

                                                

                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

 

 

Приложение 2.

 

Схемы описания внешних проявлений

некоторых травм и заболеваний:

 

У БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Описание местного статуса следует начинать с походки, если больной ходит. Отметить; ходит самостоятельно или только с опорой - костылями, палкой. Опирается или нет на больную ногу. Опирается на пятку, пальцы, внутренний или наружный край или на всю ступню. Стопа имеет правильную установку или ротирована - внутрь, кнаружи. Нога согнута или выпрямлена. Расположение искривления, припухлости, раны: бедро, голень, стопа. Уровень: верхняя, средняя, нижняя треть бедра или голени. Поверхность: передняя, задняя, наружная, внутренняя, циркулярное расположение. Состоя­ние кожи в зoнe повреждения и вокруг: цвет, блеск: напряже­ние пузыри, ссадины; раны. Если есть рана, описать: направ­ление - продольное,  поперечное,  косое;  размеры, глубину, форму раны; дно раны, какие ткани видны.

Пальпация. Температура кожи в зоне припухлости по сравнению со здоровыми участками этой же конечности и здо­ровой конечности.

Зона наиболее, интенсивной болезненности, что очень важ­но при переломах без смещения или при трещине; крепита­ция отломков; наличие подвижности в зоне деформации или припухлости - абсолютные признаки перелома. Постукивание по оси конечности для определения болезненности. Измерение длины здоровой и больной конечности - укорочение относительное или истинное. Ось конечности. Пульсаций сосудов на тыле стопы, позади внутренних лодыжек, в паховой области.

Аускультация. Метод выслушивания используют при по­дозрении на повреждение сосудов - пульсирующая гемато­ма, аневризма.

Функция: движения активные - производит сам больной - и пассивные -производит куратор; амплитуда движений - разница между сгибанием и разгибанием в градусах.

Если больной, лежит на вытяжении, описать положение конечности, уровень проведения спицы или скобы, тяжесть груза. Методика обследования та же.

При наличии гипсовой повязки описать:  вид ее - циркулярная, лонгетная,  U-образная; уровень ее расположения; функцию свободных суставов, пальцев; пульсацию доступных сосудов.  Обследование поврежденной ноги проводят в срав­нении со здоровой.

 

CXEMA ОПИСАНИЯ  МЕСТНЫХ  ИЗМЕНЕНИЙ

У БОЛЬНОГО С  КОЖНОЙ ЯЗВОЙ

 Отметить симметричность развития, здоровой и больной конечностей. Точное расположение язвы - голень, бедро; уровень; поверхность. Размеры и форма язвы - овальная, округлая, кратерообразная, неправильная.  Края - плоские,  возвы­шенные,  утолщенные,  подрытые, омозолелые,  инфильтриро­ванные,  изъеденные,  фестончатые; признаки  эпителизации.

Дно - плоское, изрытое, покрыто налетом, некротически­ми тканями, грануляциями; грануляции - зернистые, плот­ные, рыхлые. низкосидящие или выступающие над краями язвы; цвет- розовые, бледные, стекловидные.  Изъязвления,наличие свищей.

 Отделяемое: отсутствует или есть. Характер - водянистое, гнойное, серозно - гнойное,_: кровянистое; с запахом, без запа­ха. Состояние кожи  вокруг  язвы: окраска, гиперемия, пигментация, отек, сухость, эластичность, мацерация, истончение; рубцовые изменения.

Температура  кожи  выше и ниже язвы.

Отметить состояние вей, пульсацию сосудов, функцию су­ставов. При наличии большого отека измерить окружность и сравнить со здоровой конечностью.

   ОПИСАНИЕ  ЯЗЫКА  И  ПОЛОСТИ  РТА

 

Язык называют зеркалом пищеварительного тракта. Но, кроме тогo, изменения языка наступают и при большинстве лихорадочных состояний (грипп, скарлатина, тиф, сепсис, пе­ритонит и др.).

В истории болезни следует отразить: язык сухой - обезвоженность организма, или влажный; утолщен или нет. На утолщенном языке обычно по краям видны отпечатки  зубов— нарушение слюноотделения в сторону уменьшения. Язык мо­жет быть чистым - в норме или обложенным - при наруше­нии эвакуации. Чаще налет бело-желтого цвета – при  боль­шинстве желудочно-кишечных заболеваний, у курильщиков, у алкоголиков; коричневый налет и сухой язык - при септиче­ских заболеваниях;  желто-коричневый налет с чистым  тре­угольником  на  кончике бывает при сыпном тифе. Коричневый  язык  наблюдают при  аддисоновой  болезни. Язык обложенный у корня с явлениями изъязвления по краям (дисквамации  эпителия) и сильно развитыми сосочками характерен для  язвенной  болезни  желудка и 12-перстной кишки. Чистый бледно-красный или красный гладкий язык (сосочки не выраже­ны) характерен для антацидного гастрита и рака желудка. Горький вкус во рту отмечают страдающие гастритами, за­болеваниями печени и желчных путей.

Дурной  запах  изо рта  может  быть  в  связи с заболеванием  зубов,  десен, пищевода  (рак, дивертикулы),  желудка  (рак, гастриты),  легких  (абсцессы, гангрены).

Ряд  больных отмечает усиление слюноотделения, которое наблюдается  при  заболеваниях  пищевода,  язвы желудка, за­болеваниях  поджелудочной железы,  энтероколитах.

Внимание  куратора  могут  привлечь  белые  бляшки  в по­лости рта, возвышающиеся  на слизистой  языка, слизистой рта  или  на  красной  кайме губ. Эти поражения  носят  назва­ние лейкоплакии, которую рассматривают как предрак.