История настоящего заболевания

                                              (Anamnesis morbi)

    Анамнез заболевания самый полезный для установления диагноза. Часто при хронических заболеваниях пациент не помнит начало заболевания, обычно он запоминает дату начала нетрудоспособности. Поэтому иногда надо спросить пациента когда он перестал чувствовать себя здоровым и какими первыми симптомами проявилось заболевание, как быстро появились другие симптомы. Выяснить к кому обращался за медицинской помощью, какие обследования проводились, какие диагнозы были поставлены. Какое лечение проводилось и был ли эффект от лечения. При наличии нескольких хронических заболеваний необходимо выяснить  какое из них вынудило больного лечь в стационар. Чаще это заболевание является основным, остальные сопутствующие.

Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего.

Строго в хронологическом порядке указать:

4.1. Когда началось заболевание.

4.2. Как началось заболевание (описать начало и развитие основного заболевания от самых первых его проявлений до поступления в клинику).

4.3. Проследить развитие и дальнейшее течение заболевания: (присоединение новых симптомов, исчезновение старых.)

4.4. Как, когда и чем лечился больной по поводу настоящего заболевания, каковы результаты лечения? (сведения о предыдущем амбулаторном, стационарном, курортном лечении, виды и сроки предыдущих оперативных вмешательств, выполненных по поводу основного заболевания).

4.5. Что заставило больного прибегнуть к стационарному лечению (причины данной госпитализации – экстренная или плановая).

4.6. У пострадавших, госпитализированных по поводу травмы, необходимо подробно описать время травмы, ее характер (бытовая, производственная, в состоянии алкогольного опьянения, спортивная и т.д.) и механизм травмы, а также вид первой помощи, кем она оказана и способ доставки пострадавшего в стационар; с каким диагнозом, кем и чем проводилось ранее лечение.

Студент-куратор в этот раздел записывает все сведения от начала заболевания до дня курации, в том числе дату и название операции, если она выполнена до начала курации.         

            5. ИСТОРИЯ  ЖИЗНИ  БОЛЬНОГО

                              (Anamnesis vitae)

Описание жизни больного с рождения и биографические сведения, которые имеют прямое или косвенное отношение к возникновению и течению болезни. Дается общая характеристика типа психологического и соматического развития в течение жизни. Условия жизни, труда в прошлом и в настоящее время, профессиональные вредности.

5.1. Местность, где родился больной; который по счёту, с каким весом; вскормлен молоком матери или искусственно.

5.2. Как развивался в детском возрасте, когда пошёл в школу, как учился.

5.3. Особенности периода полового созревания.

5.4. Семейное положение: есть или нет дети, их возраст. Для женщин – число родов, осложнения.

5.5. Трудовая жизнь: профессия, вредности, как справляется.

5.6. Бытовые условия: квартира, питание.

5.7. Перенесенные заболевания и хронические болезни, которыми страдает больной.

5.8. Наследственность (болезни ближайших родственников).

5.9. Венерические заболевания.

5.10. Туберкулез.

5.11. Эпиданамнез (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция, сифилис, контакт с инфекционными больными).

5.12. Гемотрансфузии (в каком году,  какие препараты крови и показания к переливанию, осложнения).

5.13. Аллергологический анамнез.

5.14. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

5.15. Гинекологический анамнез (необходимо выяснить характер менструального цикла, его нарушения, срок последних менструаций, число беременностей, родов, абортов. Исходы родов, осложнения, вид родоразрешения, здоровье ребенка).

 

           6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

                                    (Status praesens)

6.1. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Сознание (ясное, затемненное, кома), уровень умственного развития, ориентировка во времени и пространстве. Выражение лица (живое, спокойное, возбужденное, страдальческое, facies Hypokratica). Конституция (нормостеническая, гиперстеническая,  астеническая). Рост, вес, температура тела.

6.2. Кожные покровы, слизистые (цвет – обычный, цвета загара, бледный, желтушный, акроцианоз, бронзовый, сухость, влажность, эластичность, наличие сыпи), рубцы после операций, ранений и ожогов (локализация, размеры, форма, спаянность с подлежащими тканями); отеки, просвечивание сосудов на коже. Тургор кожи. Придатки кожи – волосистый покров, ногти.

6.3. Подкожная жировая клетчатка: степень развития, отеки, локализация. Лимфатическая система. Локализация пальпирующихся лимфоузлов с их полной характеристикой  (величина, форма, консистенция, чувствительность, отношение к окружающим тканям, подвижность).

6.4. Мышечная система: степень развития мускулатуры, сила мышц, тонус (атония, гипертония, гипотония, наличие судорог).

6.5. Костно-суставная система: развитие костного скелета (правильное, деформация, искривление костей и позвоночника).Суставы: конфигурация, подвижность.

6.6. Дыхательная система: дыхание через нос, через рот, голос (громкий, тихий, сиплый, афония), тип и форма грудной клетки, наличие деформаций грудной клетки. Тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный), симметричность дыхательных движений обеих половин грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Ритм, число дыхательных движений в одну минуту, характер дыхания (свободное, ровное, глубокое, поверхностное, стридорозное, клокочущее, редкое - типа Куссмауля, аритмическое - типа Чайн-Стокса. Пальпация: болевые точки, резистентность, голосовое дрожание. Топографическая перкуссия: границы легких, ширина полей Кернига, подвижность легочного края, данные сравнительной перкуссии (характер перкуторного звука – ясный, укороченный, тупой, коробочный, тимпанит).

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), характер и локализация хрипов, крепитация, шум трения плевры. Бронхофония.

6.7. Сердечно - сосудистая система: осмотр области сердца и периферических сосудов (характер верхушечного толчка, сердечный горб, пульсация периферических сосудов – шейных, сосудов конечностей, набухание и пульсация шейных вен).

Пальпация: пульс - ритмичность, частота его в минуту, наполнение, напряжение, синхронность, наличие или отсутствие пульса на артериях ног.

Перкуссия: абсолютные и относительные границы сердца, сердечный толчок, ширина сосудистого пучка.

Аускультация: ритм сердца (правильный, неправильный, брадикардия, тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, дыхательная аритмия), характер тонов (громкие, глухие, ясные, с шумами, акцентуация). Шум трения перикарда и место его выслушивания. Данные аускультации брюшной аорты и ее ветвей. Артериальное давление по Короткову.

6.8. Пищеварительная система: обследование полости рта (состояние зубов, дефицит их, наличие кариозных зубов, протезов, слизистые оболочки полости рта, зева, десен, язык – влажный, сухой, чистый, обложен), акт глотания (свободный, затруднен, дисфагия).

    Осмотр живота в горизонтальном и вертикальном положении. Обращают внимание на форму живота (овальная, шаровидная, отвислый живот, втянутый, вздутый), видимую перистальтику, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, выраженность венозной сети на передней брюшной стенке, наличие и размеры рубцов на передней брюшной стенке, их локализация. Осмотр мест передней брюшной стенки, где возможен выход грыж (пупочная область, белая линия живота, пахово – мошоночную область, область бедренного канала) в положении лежа и стоя.

   Пальпация живота: поверхностная – определяет состояние брюшной стенки (мягкая, напряженная, дряблая), определение болевых точек, наличие болезненных областей, напряжение брюшных мышц, ригидность брюшной стенки. Затем проводят глубокую скользящую пальпацию по Образцову в следующей последовательности: сигмовидная, слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, поперечный, восходящий и нисходящий отделы, пальпацию печени и селезенки с указанием консистенции, чувствительности, поверхности, края. Проводят пальпацию области желчного пузыря (симптомы Ортнера, Кера и др.). Проводят пальпацию области поджелудочной железы в положении лежа и стоя (симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона и др.). Определение свободной жидкости в брюшной полости путем баллотирования. При прощупывании подозрительного образования описывают его локализацию, поверхность, размеры, плотность, подвижность, болезненность. Определить симптомы раздражения брюшины.

    Перкуссия органов брюшной полости: определение границ печени по Курлову и селезенки, характер перкуторного звука, определение свободной жидкости, определение нижней границы желудка (аускультативно-перкуторным способом).

    При аускультации живота отмечают усиление, отсутствие перистальтики, шум плеска, симптомы (например, шум падающей капли). Выявление симптомов раздражения брюшины, их выраженность и локализация.

    Исследование прямой кишки проводят в коленно – локтевом положении больного, положении на спине, на боку и “на корточках”. Отмечается наличие трещин, расчесов, выделений, наличие геморроидальных узлов. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют тонус сфинктера, стенки ампулы, наличие геморроидальных узлов, воспалительных инфильтратов или опухолей. У мужчин проводят исследование предстательной железы с описанием ее размеров, поверхности, болезненности. Отмечают нарушение акта дефекации, характер стула, наличие патологических примесей.

6.9. Нервная система: тип нервной системы, рефлексы, положение глазных яблок, состояние коньюнктивы, роговицы, зрачков (узкие, широкие, одинаковые), зрачковые реакции, зрение, слух, обоняние, осязание. Характер сна. Дермографизм.

6.10. Эндокринная система: данные осмотра и пальпации щитовидной железы, вторичные половые признаки.

Исследование молочных желез (грудные железы). Исследование проводится в положении стоя и лежа. Величина, форма, симметричность, окраска кожи, состояние сосков, выделения из сосков, втяжения кожи, пигментация, усиление рисунка подкожных вен. Пальпация молочных желез с указанием размеров уплотнения или инфильтрата, подвижность, спаянность с кожей, наличие флюктуации.

6.11. Мочеполовые органы: асимметрия и другие изменения поясничной области, пальпация почек (лежа на спине и на боку, в вертикальном положении), отмечают величину, подвижность, болезненность почек, наличие симптома Пастернацкого. Проводят пальпацию и перкуссию мочевого пузыря, пальпацию области мочеточников. Осмотр наружных половых органов. У женщин -гинекологическое исследование в необходимых случаях. Описывают характер мочеиспускания. Суточный диурез. Характеристика мочи.

                       

                         7. МЕСТНЫЙ СТАТУС

                                        (Status lokalis)

     Местный статус – раздел истории болезни, излагаемый только при хирургической патологии, благодаря подробному изложению данного раздела появляется, возможно более объективно определить распространенность патологии и выбрать оптимальный оперативный доступ. Подробное и точное топографо-анатомическое описание изменений на месте локализации болезненного процесса. Следует последовательно и подробно описать данные осмотра, аускультации, перкуссии, пальпации, а также результаты специальных проб и патологических симптомов, проверяемых при диагностике данного заболевания. Через анализ местных проявлений болезни врач подходит к обоснованию диагноза и к дифференциальному диагнозу.

  С целью установления точного диагноза заболевания при наличии болей в животе необходимо включить в данный раздел обследование всей системы пищеварения. Наличие симптомов патологии почек требует обследования всей мочевыделительной системы и описания результатов в этом разделе, так же и женская половая система. Травмы и хирургические заболевания органов грудной клетки требуют обследования всей системы дыхания, органов средостения и внесения результатов обследования в этот раздел. ” В локальном всегда проявляется общее, общее локализуется”.*

 

*В.П.Петленко.Проблема целости в современной медицине.

Биб-ка “Филосовские проблемы медицины”, 1965, т.3,с.19.

 

В случаях описания какой либо системы в этом разделе, её не нужно описывать в разделе  status praesens.

                               

                                         7.1. Осмотр

При осмотре зоны патологических изменений оценить его локализацию и внешние проявления процесса (припухлость, гиперемия, рана, язва, новообразование, деформация, размеры, цвет, состояние кожи и слизистых, сосудистая сеть, форма краёв дефекта, характер и количество отделяемого из очага). При патологическом процессе на конечностях сравнить размеры больного и здорового сегментов, определить объём пассивных и активных движений.

 

                                            7.2. Пальпация

Пальпация выполняется поверхностная и глубокая. При этом определяются границы, размеры болезненности, возникновение болевых ощущений стихийно, при воздействии руки врача или при пассивных движениях. Измеряется местная температура, пульсация магистральных сосудов, размеры, болезненность и подвижность регионарных и пальпаторно отдалённых лимфатических узлов.

Необходимо оценить консистенцию патологического очага (мягко-эластическая, плотно - эластическая, каменистой плотности, наличие флюктуации или баллотирования), подвижность по отношению к коже и подлежащим тканям, характер поверхности (гладкая, бугристая), связь образования с соседними органами.

 

                                           7.3. Перкуссия

Определяется характер перкуторного звука (притупление, тимпанит), размеры поражённых внутренних органов, выявляются специальные симптомы, смещение патологических жидкостей в полостях (плевральной и брюшной).

                                             7.4. Аускультация

Позволяет определить патологические шумы в области сужений и расширений сосудов, перистальтику кишечника или её отсутствие, сердечные тоны, дыхательные шумы, шум плеска кишечника или её отсутствие, сердечные тоны, дыхательные шумы, шум плеска и т. д.

                                    8. ДИАГНОЗ

Диагноз - медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья пациента, выраженное в терминах, предусмотренных классификацией и номенклатурой болезней. Установление диагноза болезни составляет заключительную часть процесса диагностики на каком-либо этапе или по окончании обследования больного.

Установление диагноза имеет важнейшее значение для медицинской практики, так как сформулированный диагноз является обоснованием  к выбору методов лечения больного и профилактических мероприятий. Правильность, своевременность и обоснованность диагноза при каждом заболевании обязательно фиксируется в основных медицинских документах - амбулаторной карте, истории болезни. Неправильный диагноз,  проведенное лечение  несоответствующее диагнозу – являются врачебными ошибками и могут быть предметом юридического рассмотрения. Поэтому недопустимо небрежное оформление диагноза, каждое исправление текста диагноза оформляется датой и подписью врача или заведующего отделением.    

В медицинской документации приняты три вида диагнозов: предварительный, клинический и заключительный.

                      9. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Предварительный диагноз устанавливается непосредственно после первичного собеседования и осмотра больного, часто бывает предположительным, но может быть и вполне обоснованным. Он определяет объем первичного диагностического обследования,  начальную терапевтическую и хирургическую  лечебную тактику. Формируется на основе жалоб, анамнеза и данных объективного исследования. Должен логически вытекать из полученных данных. Состоит из диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. Основным считается то заболевание, которое определяет наибольшую тяжесть состояния больного. Осложнением является патология, развивающаяся вследствие прогрессирования основного заболевания и утяжеляющая состояние пациента. Сопутствующее заболевание – болезнь, не имеющая общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Точность предварительного диагноза определяет эффективность, срочность, объём диагностических и лечебных мероприятий.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

   Необходимо составить программу обследования больного для установления клинического диагноза, включающую: сбор жалоб, анамнеза заболевания и данные объективного исследования поступающего в стационар больного не позволяют достоверно определить тяжесть состояния, патогенез заболевания, наличие сопутствующей патологии. Для этого необходимо применить лабораторные и инструментальные методы диагностики.

     Программа обследования конкретного пациента должна быть направлена на подтверждение предварительного диагноза или на выявление другого заболевания с похожими клиническими симптомами, с которым будет проводиться дифференциальная диагностика.

  Так же необходимо исключить у пациента наличие распространенных в данном регионе инфекционных заболеваний с целью профилактики их распространения в медицинском учреждении среди больных и мед. персонала (гепатиты А,В,С, ВИЧ, кишечные паразитарные заболевания, туберкулез легких, сифилис).

  В большинстве случаев хирургические заболевания требуют оперативного лечения, что является дополнительной травмой и утяжеляет состояние больного. Данное обстоятельство требует обследование у большинства пациентов функции жизненно-важных органов и систем (сердечно-сосудистая, дыхательная системы, печени, почек). Любая операция сопровождается кровопотерей, в некоторых случаях требуется инраоперационное переливание крови. Поэтому у каждого хирургического больного определяется группа крови и резус фактор.

 

10.1. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, биохимические исследования, коагулограмма, серологические реакции, определение группы крови и резус - фактора, исследование мокроты, желудочного сока, желчи, кала, бактериологическое и цитологическое исследование пунктатов, экссудатов, раневого отделяемого, исследование кала на яйца глистов, крови на ВИЧ- инфекцию, сифилис, гепатиты).

 

10.2. Эндоскопические исследования (ФЭГДС, лапароскопия, торакоскопия, ректороманоскопия,  фиброколоноскопия, цистоскопия, ФБС и др.).

 

10.3. Рентгенологические исследования: рентгенография (легких, обзорная рентгенография брюшной полости, костного скелета, внутривенная пиелография, фистулохолангиография), рентгеноскопия желудка, пищевода, ирригоскопия, пневмоперитонеум, компьютерная томография, ЯМРТ, ангиография и др.

10.4. Ультразвуковое сканирование (органов брюшной полости, почек, органов малого таза, щитовидной железы, кист шеи, плевральных полостей, эхокардиография и др.).

 

10.5. Функциональные исследования (ЭЭС, ЭЭГ, ЭКГ, ФКГ, функция внешнего дыхания, термография и др.).

 

10.6. Биопсия (пункционно-аспирационная тонкоигольная или специальной иглой, интраоперационная), гистологическое или цитологическое исследование.

10.7. Консультации других специалистов.