МДК 01.02 Электрокардиография

Министерство здравоохранения Свердловской области

Каменск-Уральский филиал

государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения

«Свердловский областной медицинский колледж»

Методическое пособие

для самостоятельной аудиторной  и вне6аудиторной работы студентов

МДК 01.02 Электрокардиография

ПМ 01 Диагностическая деятельность

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

СПО углубленной подготовки

Форма обучения очная

Г. Каменск – Уральский

2019

Пояснительная записка

Среди многочисленных инструментальных методов исследования, которыми в совершенстве должен владеть современный практикующий врач (фельдшер), ведущее место принадлежит электрокардиографии, так как этот метод исследования сердца является незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и предсердий, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда и других заболеваний сердца.

Расшифровка электрокардиограммы вызывает значительные трудности у студентов, поэтому основная цель преподавания МДК 01.02 Электрокардиография и данного пособия– научить студентов самостоятельно расшифровывать электрокардиограмму и определять вид патологических изменений.

Методическое пособие по электрокардиографии рассчитано на 4 часа аудиторной работы, а также для самостоятельной внеаудиторной работы.

Занятие предусматривает предварительное знакомство с основами электрокардиографии на протяжении 1 часа. В период подготовки непосредственно по методическому пособию студенты должны ознакомиться и с методикой записи электрокардиограммы. Восстановить в памяти сведения о значении ЭКГ зубцов и интервалов. Проработать по методическому пособию критерии позволяющие оценить позицию и электрическую ось сердца, сосчитать число сердечных сокращений, проанализировать изменения зубцов и интервалов электрокардиограммы.

 2-ой час самостоятельной работы студентов посвящается знакомству с принципами работы электрокардиографов и самостоятельному снятию электрокардиограмм /под руководством преподавателя или м/с кабинета функциональной диагностики/ взаимно друг у друга с последующей расшифровкой полученных данных.

 3-ий час самостоятельной работы студентов посвящается самостоятельной расшифровке патологических электрокардиограмм: нарушения ритма сердца, нарушения функции проводимости, стенокардия, инфаркт миокарда.

 4-й час, студенты самостоятельно под контролем медицинской сестры кабинета функциональной диагностики регистрируют электрокардиограммы у больных с различными формами патологии сердца.

       В конце занятия преподавателем проводится оценка правильности расшифровки всех электрокардиограмм.

Работа с пособием способствует формированию общих и профессиональных компетенций:

ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.

ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.

ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться
с коллегами, руководством, потребителями.

ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.

ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.

ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий
в профессиональной деятельности.

ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства
по отношению к природе, обществу, человеку.

ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

 

Глава I. Анатомо-физиологичеcкие основы электрокардиографии /ЭКГ/

Функции сердца

Мышца сердца состоит из клеток двух видов – клеток проводящей системы и сократительного миокарда.

 

Векторные величины

       При возбуждении миокарда создается ЭДС, которая распространяется на поверхность человеческого тела и служит основой для регистрации ЭКГ.

ЭДС – является векторной величиной, то есть характеризуется величиной и направлением.

Рис.2.

 

                                                           Рис.3.

Отведения ЭКГ

 В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела.

Стандартные отведения обозначают I, II, III: I ст. – правая и левая руки, II ст. – правая рука и левая нога, III ст. – левая рука и нога.

 

Усиленные отведения

       Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентный электрод, потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к положительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей.

В электрокардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR, aVl и aVF.  Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R, L, F (right, left, foot)– правый левый, нога.

 

Грудные отведения

       Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещаемые на различные участки грудной клетки и объединенным электродом от трех конечностей, объединенный потенциал которых равен нулю. Грудные одно­полюсные отведения обозначаются буквой V, что отражает физический символ напряжения (Рис.4.)

Отведение V1 – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины.

Отведение V2 – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины.

       Отведение V3 – на половине расстояния между V2 и V4.

       Отведение V4 – в 5-м межреберье по среднеключичной линии.

       Отведение V5 – электрод расположен на той же горизонтали, что и электрод V4, но по передней подмышечной линии.

       Отведение V6 – электрод расположен на той же горизонтали, что V4, V5, но по  средней подмышечной линии.

Рис.4.

Ритм работы сердца

       Сердечный ритм, исходящий из синусового узла, называется – синусовым ритмом (Рис.8.)

Критерии:

1. Наличие зубца Р – предшествует комплексу QRS.
2. Постоянное и нормальное расстояние PQ /0,12–0,20 с/.
3. Постоянная форма зубца Р во всех отведениях.
4. Частота ритма 60–80 в 1 (в одну минуту),
5. Постоянное расстояние Р – Р или R – R ± на 10%.

При записи 50 мм/сек, на бумаге проходит 600 больших квадратов /по 5 мм/. Ч.С.С.= 600: X /по 5 мм/.

 Рис.8.

Оценка функции проводимости

       Необходимо измерить длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям, продолжительность интервала Р-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS.

       Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

Анализ предсердного зубца Р

Анализ зубца Р включает:

1. измерение амплитуды зубца Р

2. измерение длительности зубца Р

3. определение полярности зубца Р

4. определение формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность – от начала до окончания зубца, как показано на рис. 58. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность – 0,1 с. Полярность зубца Р в отведениях I, II и III является важнейшим электрокардиографическим признаком, указывающим на направление движения волны возбуждения по предсердиям и, следовательно, на локализацию источника возбуждения (водителя ритма). Как Вы помните, при нормальном движении волны возбуждения по предсердиям сверху вниз и влево зубцы РI, II, III положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх – отрицательные. В этом последнем случае водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла. При возбуждении, исходящем из средней части правого предсердия, волна деполяризации направляется как вверх, так и вниз. Средний вектор Р направлен влево, соответственно зубец РI увеличивается, становится больше зубца PII, а зубец РIII, становится отрицательным неглубоким.

Большое практическое значение имеет определение формы зубца Р. Расщепленный с двумя вершинами, уширенный зубец Р в «левых» отведениях (I, aVL, V5, V6) характерен для больных с митральными пороками сердца и гипертрофией левого предсердия, а заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF наблюдаются при гипертрофии правого предсердия у больных с так называемым легочным сердцем.

Анализ комплекса qrs

Кроме оценки соотношения зубцов Q, R и S в 12 электрокардиографических отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей сердца при анализе комплекса QRS, следует:

1) оценить зубец Q:

а) измерить его амплитуду и сравнить ее с амплитудой зубца R в этом же отведении;

б) измерить продолжительность зубца Q.

Напомним, что для так называемого патологического зубца Q характерно увеличение его амплитуды более 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении. Особенно четким признаком является увеличение продолжительности зубца Q, более 0,03 с; 2) оценить зубец R: а) измерить амплитуду зубца R; сопоставить ее с амплитудой зубца Q или S в том же отведении и с зубцом R в других отведениях; б) измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6; в) обратить внимание на возможное расщепление зубца R, а также появление второго дополнительного зубца R'. 3) оценить зубец S: а) измерить амплитуду зубца S, сопоставить ее с амплитудой зубца R в том же отведении; б) обратить внимание на возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца S.

 

Анализ сегмента rs — т

Анализируя состояние сегмента RS – Т, необходимо: 1) найти точку соединения j; 2) измерить ее отклонение (+/-) от изолинии; 3) измерить величину смещения ceгмента RS – Т от изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки вправо на 0,05 - 0,08 с; 4) определить форму возможного смещения сегмента RS – Т: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее смещение.

Анализ зубца т

При анализе зубца Т следует: 1) определить направление (полярность) зубца Т. В норме, как Вы помните, зубец Т имеет, как правило, то же направление, что и основной зубец комплекса QRS (кроме отведений V1, V2, V3). Поэтому в большинстве отведений зубец Т положительный; 2) оценить форму зубца Т. В норме зубец Т имеет пологое восходящее и несколько более крутое нисходящее колено (см. рис. 42); 3) измерить амплитуду зубца Т.

Анализ интервала q-t

Интервал Q – Т (электрическая систола желудочков) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до окончания зубца Т (см. рис. 42).

 

3.7. Электрокардиографическое заключение

В электрокардиографическом заключении следует отметить следующее:

1. источник ритма сердца (синусовый или несинусовый ритм);

2. регулярность ритма сердца (правильный или неправильный ритм);

3. число сердечных сокращений (ЧСС);

4. положение электрической оси сердца;

5. наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Синусовая брадикардия

 Нарушение ритма с ЧСС менее 60 в минуту при сохранении синусового ритма.

ЧСС = 60 уд. в минуту.

Синусовая тахикардия

Нарушение ритма с ЧСС от 90 до 150-180 в минуту при сохранении синусового ритма.

ЧСС = 100 уд. в минуту.

5.3. Синусовая аритмия

Неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма.

5.4. Экстрасистолия

Преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного вдоха или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АV-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков

Предсердная экстрасистолия

А – из верхних отделов предсердий; б – из средних отделов предсердий; в - из нижних отделов предсердий; г – блокированная предсердная экстрасистолия.

Желудочковая экстрасистолия

Трепетание предсердий

 

Значительное учащение сокращений предсердий до 200-400 в минуту при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

 

Синоатриальная блокада

Нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

5.10. Внутрипредсердная блокада

Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий

.

Атриовентрикулярные блокады

Нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Анализ зубца Р

I, aVl, V4–6

 1. Изменений зубца Р нет /Р до 0,10"/ – норма.

 2. Гипертрофия левого предсердия (P – mitrale)

 3. Гипертрофия правого предсердия (P – pulmonale)

 4. Зубец Р не определяется.

 5. Замедление внутрипредсердной проводимости /Р>0,10/.

ЭКГ заключения

1. RV5–6 – высокий, снижение ST, /–/ зубец Т – гипертрофия левого желудочка с его  

перегрузкой.

1. RV5–6 высокий – только гипертрофия левого желудочка.

3. RV5–6 высокий со снижением ST, /–/ зубцом TV3–6 – гипертрофия левого желудочка с выраженной его перегрузкой.

 

Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда в динамике

1. давность до 3-х суток
2. давность до 2–3 недель
3. давность более 3 недель
4. рубцовая стадия продолжается в течение многих лет, обычно в течение всей жизни больного.

Электрокардиограмма при ишемии миокарда:

1. ЭКГ признаками ишемии миокарда являются изменения формы и полярности зубца Т.
2. При ишемии миокарда может быть смещение сегмента ST

 

Изменения ЭКГ при остром инфаркте миокарда различной локализации

 

Переднебоковой ИМ

Заднедиафрагмальный ИМ

Заднебазальный ИМ

Примеры расшифровки ЭКГ

 

I. Ритм синусовый, число сердечных сокращений – 65 в 1 минуту.

Эл./ось – правый тип.

Эл./позиция – вертикальная.

Р – 0,08"; Pq – 0,18"; QRS – 0,15"; QRST – 0,42".

 Комплекс QRS в отведении V1–2 имеет вид rSR', в V4 – RSr'.

 В отведении V5–6 – глубокий зубец S.

 В отведении V1–4 – депрессия сегмента RS-T и отриц. Т.

 По электрокардиограмме блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 66 в 1 минуту.

 Эл./ось – смещена влево.

 Эл.//позиция – полугоризонтальная.

 Р – 0,08"; РQ – 0,18"; QRS – 0,16".

 В V5–6 – уширенные и деформированные желудочковые комплексы типа R с расщепленной вершиной и депрессия сегмента RST ниже изолинии и отрицательный зубец Т. В V1–2 комплексы типа QS и rS.

 Заключение: По электрокардиограмме блокада левой ножки пучка Гиса.

 3. Ритм синусовый, число сердечных сокращений 62 в 1 минуту.

 Эл./ось отклонена вправо.

 Эл./позиция вертикальная.

Р – 0,06"; РQ – 0,18"; QRS – 0,09"; QRST – 0,38".

Амплитуда зубца R увеличена в V1–2,

 амплитуда зубца S увеличена в V5–6.

 Смещены сегменты RS-T вниз и отрицательные зубцы Т в III-aVF – V1–2.

 Заключение: По электрокардиограмме гипертрофия правого желудочка.

 

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

1. Какой центр автоматизма сердца в норме является водителем ритма?

2. Что называется осью электрокардиографического отведения?

3. Как образуются усиленные однополюсные отведения от конечностей?

4. Как образуются грудные однополюсные отведения?

5.Какие электрофизиологические процессы в сердечной мышце отражают зубец Р, интервал P-Q, комплекс QRS, сегмент S–T и зубец Т?

 6. Какова нормальная продолжительность интервала P-Q?

 7. Какова в норме продолжительность комплекса QRS?

 8. Какими электрокардиографическими признаками характеризуется синусовый ритм?

 9. Как проводится анализ предсердного зубца Р?

 10. Что такое патологический зубец Q?

 11. Назовите основные пункты электрокардиографического заключения?

 12. Что называют нарушениями ритма сердца?

 13. Каковы ЭКГ- признаки синусовой тахикардии?

 14. Назовите ЭКГ- признаки желудочковой экстрасистолии.

 15. Назовите ЭКГ- признаки мерцания предсердий.

 16. Перечислите ЭКГ- признаки гипертрофии левого предсердия.

 17. Назовите ЭКГ- признаки гипертрофии правого предсердия.

 18. Каковы ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка.

 19. Перечислите ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка.

 20. Какой зубец ЭКГ наиболее часто изменяется при ишемии миокарда?

 21. Как изменится ЭКГ при некрозе передней стенки левого желудочка?

 22. Как изменится ЭКГ при некрозе заднебазальной стенки левого желудочка?

 23. Как может измениться ЭКГ при приступе стенокардии?

 

Литература

 

1. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии. – Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 1998.

 2. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: Медицинское информационное агентство, 1999.

 3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. – М.: Медпресс, 1998.

 4. Суворов А.В. Клиническая электрокардиография. – Нижний Новгород: Изд-во НМИ, 1993..

 5 Сумароков А.В., Михайлов А.А. Клиническая электрокардиография. – М.: Медицина, 1975.

 6. Циммерман Франклин. Клиническая электрокардиография. – М.: Бином, 2000.

 7. Чернов А.З. Практическое руководство по клинической электрокардиографии. – М.: Медицина, 1975

 

 

Министерство здравоохранения Свердловской области

Каменск-Уральский филиал

государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения

«Свердловский областной медицинский колледж»

Методическое пособие

для самостоятельной аудиторной  и вне6аудиторной работы студентов

МДК 01.02 Электрокардиография