Боевая хирургическая патология.

Боевая хирургическоая травма – травма, полученная в ходе боевых действий.

Включает огнестрельные(огнестрельное ранение, минно-взрывные, взрывные травмы)и неогнестрельные травмы(колоторезанные, ушибленные, комбинированные поражения (химические, радиационные, термомеханические).

Огнестрельные ранения:

-пулевые

-осколочные ранения

-дробовое ранения.

Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. В механизме ее образования основное значение принадлежит четырем факторам:

1.воздействие головной ударной волны;

2.воздействие ранящего снаряда;

3.воздействие энергии бокового удара, в процессе которого образуется временная пульсирующая полость;

4.воздействие вихревого следа.

Зоны морфологического дефекта;

1) зона непосредственного раневого дефекта(раневой канал. Ткань отсутствует.)

 2) зона первичного некроза.

3) зона вторичного некроза.

Минно-взрывные ранения - результат воздействия на организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающегося взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.

Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве.

Виды:

Полученные в закрытом помещении

Полученные в открытом пространстве

Полученные в бронетехник (с пробитием брони, без)

Неогнестрельная травма:

Сочетанная боевая травма. Под сочетанной боевой травмой понимается одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела.

Комбинированные поражения. Поражения, вызванные одновременным или последовательным воздействием двух или более поражающих факторов одного (хим., терм., радиация, механ.,биол.) или различных видов оружия, принято называть комбинированными.

Комбинированные поражения.

Комбинированная травма — повреж­дения, полученные в результате воз­действия разных травмирующих фак­торов: сочетание механической трав­мы с термическими ожогами, отмо­рожениями (температурный фактор), радиационным поражением и др.

Комбинированные радиационные поражения:

1)ПМП и ПВП-вынос пострадавшего в тот период,при проявлении первичной реакции на облучение и рвоте принимают этаперазин (противорвотное средство) из индивидуальной аптечки, вводят промедол из шприц-тюбика, антибиотики, на рану или ожоговую поверхность накладывают повязку, по показаниям производят транспортную иммобилизацию 2. Медицинский пункт полка: важно! До периода разгара лучевой болезни провести ПХО и добиться заживление ран, так же с ожогами и переломами и обязательно эвакуировать. на сортировочном посту-пострадавших с загрязнением обмундирования, тела и ран радиоактивными веществами направляют на площадку специальной обработки. Пострадавших с комбинированными радиационными поражениями сортируют на 3 группы 1)КРП первой степени После оказания помощи в сортировочной раненых направляют на эвакуацию в омедб дивизии. 2) КРП четвертой степени - этой группе раненых оказывают симптоматическую помощь в условиях сортировочной и отправляют на эвакуация 3)КРП второй и третьей степени делят на 3 группы: а)нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям, б) нуждающиеся в первой врачебной помощи в порядке очередности; в) раненые помощь которым м 6 оказана в условиях сортировочной палатки 3. Первая медицинская помощь для купирования первичной реакции на облучение применяют этаперазин (1-2 таблетки внутрь) или другое противорвотное средство (атропин) При травматическом и ожоговом шоке расширяются показания к инфузионной терапии (полиглюкин) При заражении ран радиоактивными веществами раненых направляют в перевязочную, где производят смену ранее наложенной повязки, т к радиоактивные вещества с раневым экссудатом собираются повязкой В ткани, окружающие рану, с профилактической целью вводят раствор антибиотиков 4.Квалифицированная помощь раненых делят на 3 сортировочные группы 1 раненые с КРП первой степени, 2 раненые с КРП четвертой степени - отправляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии 3 раненые с КРП второй и третьей степени делятся на 3 группы а)нуждающиеся в квалифицированной помощи по жизненным показаниям Направляют в операционную, перевязочную в первую очередь 6)нуждающиеся в хирургической помощи в порядке очередности, направляются во вторую очередь в)раненые, помощь которым м 6 оказана в сортировочном отделении.

 

Служба переливания крови в структуре Министерства обороны.

Заготовка крови проводится в массовых масштабах.

снабж. действ. армии по 2 напр: от гражд. лиц тыла, загатовка крови из резервн. части.

Служба крови включает:

1.Планирование потребности крови

2.Учет и снабжение полевых и лечебных учреждений

3.Отпуск и хранение консервированной крови.

Доставка крови может быть самолетами, поездом, автомашинами.

Хранение крови производится или в подвалах так чтобы температура был +4+6. В летнее время можно хранить в колодцах. В складах нужно устроить стеллажи: для крови, которая отстаивается, для крови, которая отстоялась (должно быть три слоя - слой плазмы сверху, слой лейкоцитов и большой слой эритроцитов), для сомнительной крови и крови непригодной для переливания. Срок хранения крови в полевых условиях 15 суток, а в мирное время до 20 и больше. На МПП начинают переливать кровь 1 группы, проводят пробу на совместимость - биологическая проба (переливают 20 мл и следят за состоянием). В госпиталях применяют переливание по группам.

Действующая армия снабжается кровью по двум направлениям: 1 из тыла от гражданских лиц; 2 заготовка крови из резервной части, которая находится в тылу.

Фронтовой отряд заготовки крови может заготовить до 100л крови

Окружные станции переливания кровиделятся на литеры:

А- заготовка крови=100л/сут

В- до 50л/сут

С- до 20л/сут

Иерархия службы управления:

Служба переливания крови в министерстве обороны;

Управление по тылу;

Начальник по мед.управлению(заместитель начальника по управлению тыла);

Главный трансфузиолог(заведует переливанием крови);

Центр ткани и переливания крови;

Все организационные вопросы решаются методическим центром Военно-Медицин. Академии «Центр переливания крови».

 

89.Раневые кровотечения. Ранения крупных сосудов....

Кровотечения – излитие крови из кровеносных сосудов при нарушении целости их стенки.

Кровотечения различают артериальные, венозные, артерио-венозные (смешанные) и капиллярные. Капиллярные кровотечения из внутренних органов называются паренхиматозными. В зависимости от направления кровотечения делят на наружные, внутренние (в полость тела или в полый орган) и внутритканевые (кровоизлияния), а в зависимости от сроков – на первичные и вторичные.

Ранения крупных сосудов вызывают массивные кровотечения, для остановки которых необходимо оперативное вмешательство. Простейшей операцией является перевязка сосуда, после которой кровоток по нему прекращается, а кровоснабжение осуществляется только по коллатералям. Резкое нарушение притока крови может привести к гангрене или ишемии с развитием трофических нарушений, а также неврита, сопровождающегося парезами и параличами. Лечение: наложение сосудистого шва либо пластика дефекта веной или сосудистым протезом. При этом проходимость артерий восстанавливается.

На этапе первой помощи производится временная остановка кровотечения (жгутом, давящей повязкой). При оказании врачебной помощи осуществляется перевязка сосудов, а на последующих этапах, если необходимо, — восстановительные операции.

Переливание крови и кровезаменителей.:остановка кровотечения; обильное питье; поднятие ножного конца носилок; ингаляция кислорода

Переливание крови имеет две цели: восстановление ОЦК и гемостаз.

Переливается как минимум 500 мл крови внутривенно, струйно+ 40% глюкозы, мезатон, эфедрин.

При отсутствии крови переливают полиглюкин или 5% раствор глюкозы.

При внутреннем кровотечении производят переливание крови и одновременно

начинают оперативное вмешательство для остановки кровотечения.

При нарастании азотемии показан гемодиализ.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность-прекращении трансфузии, ИВЛ, введение сердечных средств, диуретиков, оксигенотерапия.

Наряду с трансфузиями цельной крови применяют переливание эритроцитарной

массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарную массу, плазму, альбумин,

фибриноген, тромбин, гамма-глобулин.

Также применяют коллоидные растворы на основе декстрана - полиглюкин,

реополиглюкин; криссталоидные растворы - физиологический раствор, раствор Рингера, раствор глюкозы, лактасоль и др.

90.Отморажения....

Отморожение-локал воз-е низких температур на какой-либо участок тела

Охлаждению способствуют утомление, истощение, опьяне­ние, малоподвижность. Особенно опасно намокание одежды и обуви. Чаще страдают дистальные отделы конечностей, ре­же — нос, уши и др.

Клиническим проявлениям отморожений конечностей предшествует скрытая фаза потери чувствительности и спаз­ма сосудов.

Острый период отморожений длится до 5 суток. В нем вы­деляют:

1) дореактивное (скрытое) состояние до согревания тканей, при котором снижаются тканевая температура с нарушением кровообращения и тканевый обмен в пораженной области; Дореактивный период - симптомы очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений, иногда бывает небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить похолодание, побледнение кожи.

2) реактивное состояние после согревания тканей, когда восстанавливается их температура, появляются в зависимос­ти от глубины и тяжести поражения признаки воспаления или некроза. При неосложненном отморожении 1 степени отмечается жгучая боль, зуд, небольшая отечность и цианотический цвет кожи, которые держатся 4-6 дней и проходят.

У больных со 2 степенью к этой картине добавляется образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Эти изменения постепенно, в течение 2-3 недель, исчезают. Развитие инфекции при отморожениях 2 степени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами организма и вирулентностью инфекции.

При отморожении 3-4 степени клиническая картина определяется характером гангрены тканей и инфицированностью. Отморожения, протекающие по типу сухой гангрены, характеризуются постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляций на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец.

При развитии влажной гангрены возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, появляются высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница и др. Границы некротизированных тканей при отморожениях 3-4 степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно определяются при развитии демаркации, поэтому тактика хирургического лечения выжидательная.

Повязки по галамидову (термоизолир).

Степени обморожения:
1) Небольшая отёчность, лёгкое покраснение с синевой, лёгкая болезненность, шелушение. Остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.
2) На коже появляются ненапряжённые пузыри с желтоватой жидкостью (эпидермис погиб).

3) Напряжённые пузыри с кровавой жидкостью. Пузыри лопаются. Поражённая кожа имеет вид малинового желе

4) Полное промораживание кожи и подкожной клетчатки

периоды: латентный\скрытый\дореактивная (собственно стадия замерзания, обморожения), реактивная (стадия проявл р-и, симптомов обморожения, по которым устанав степень обморожения).

Помощи-ПнП-вынос;согревание(укутать);макс эвакуация; -если 1,2 степень-согревание; -если 3,4 степень-ждать когда обр демаркационная линия и ампутация

 

91.Закрытые повреждения груди,классификация.....

Закрытые повреждения груди делятся на малые и большие. К малым относятся сотрясения, ушиб груди и переломы I—2 ре­бер, без расстройства внешнего дыхания и тяжелых внутренних повреждений. Они подлежат амбулаторному (в 50%) или кратковременному стационарному лечению. К большим травмам относятся сдавление, так называемая «разбитая», «раздавленная» или «мягкая» грудь, множественные переломы ребер и грудины без повреждения и с повреждением внутренних органов. Без перелома ребер повреждение органов наблюдается только в детском воз­расте из-за высокой эластичности грудной стенки. Переломы ребер составляют 15% от числа всех переломов. Они могут возникнуть от прямого удара, непрямого действия силы (сдавление в сагит­тальном, фронтальном и диагональном направлении), вследствие отрыва (нижние ребра). Переломы делятся на одиночные, мно­жественные, без смещения, со смещением и окончатые (с образо­ванием переднего грудинореберного блока или клапана, бокового реберного блока и заднего, более фиксированного и менее опас­ного). Признаки: боль на месте перелома, симптом оборванного вдоха, одышка, поверхностное дыхание, крепитация, эмфизема и кровохарканье (повреждение ткани легкого), кашель, локальная боль при пальпации, данные рентгенографии (переломы ребер­ных хрящей не видны). При больших травмах состояние тяжелое, лицо бледное, землистое, дыхание поверхностное, парадоксаль­ные движения грудной стенки при двойных множественных пере­ломах ребер и грудины (при вдохе западание реберного клапана); гемопневмоторакс, шок (кардиопульмональный синдром). Воз­можность внутренних повреждений: легких (разрывы, гематомы), бронхов, трахеи, реже - аорты и пищевода, разрыв диафрагмы, а также внутрибрюшных повреждений (на уровне нижних ребер) печени, селезенки, почек. Прижизненно диагностируются повреж­дения легких только у 26,3%, органов средостения - у 11,8% и разрывы диафрагмы у 12% пострадавших.

Помощь и лечение. Транспортировка полусидя с тугой круговой повязкой на грудь. В стационаре: межреберная и сег­ментарная спирт-новокаиновая блокада (1:10), вагосимпатическая блокада по Вишневскому. При правильном выпол­нении ее отмечается появление симптома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западание глазного яблока на стороне блокады). Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществляется мешком, аппаратом или автома­том, в тяжелых случаях производится трахеотомия, обязательна аспирация жидкости из трахеи и бронхов. При образовании ре­берного блока (клапана) необходимо восстановление «каркасности» грудной клетки при помощи вытяжения пулевыми щипцами за грудину (по Генту—Митюнину), аппарата Константинеску (фиксация грудной стенки пластинами) или металлоостеосинтеза ребер короткими плоскими стержнями и скобками. Торакотомия показана при нарастающем гематораксе (остановка кровотече­ния), действующем внутреннем клапанном пневмотораксе (ране­ние крупных бронхов и трахеи), при разрыве диафрагмы, реже - пищевода и неполном разрыве аорты с нарастающей гематомой средостения. Осложнения: асфиксия, «влажное легкое», отек лег­ких, свернувшийся гемоторакс, плеврит, эмпиема, остаточные по­лости плевры, шварты, коллабированное легкое.

Профилактика осложнений: раннее расправление легкого, антибиотикотерапия, активизация больного.

Госпиталь «грудь-живот» - специализированный госпиталь, основной функцией которого является лечение больных с травмами грудной полости и клетки, брюшной полости. В этом госпитале оказывается специализированная помощь больным с травмами груди и живота. В состав врачебного коллектива входят трокальные, абдоминальные хирурги и хирурги общего профиля.

92.Политравма. Понятие о ведущем повреждении...

Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

- сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

- множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

- комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.

т.е. тяжелое повреждение с угрозой для жизни или критическое с сомнительным выживанием. Эти повреждения без лечения, как правило, смертельны, а при лечении дают летальность более 10%

Классификация политравм в зависимости от ведущего повреждении:

1-я группа — сочетанная ЧМТ;

 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

 3-я группа — сочетанная травма груди;

 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Синдром взаимного отягощения - это комплекс симптомов, указывающий на более тяжелое течение патологического процесса, связанного с каждым из сочетающихся повреждений, по сравнению с клинической картиной, характерной для аналогичных изолированных повреждений.