Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ:  Археология Биология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия ЭкологияТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву 
Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Раздел 7. Оказание неотложной помощи детям.Стр 1 из 9Следующая ⇒
Тесты для выявления исходного уровня знаний
Внимательно прочитайте вопрос и укажите из предложенных вариантов один правильный ответ.
1. Какой характер дыхания выслушивается у детей с 3 – 6 месяцев до 5 – 7 лет: 1) ослабленное везикулярное; 2) пуэрильное; 3) усиленное везикулярное; 4) везикулярное. 2. ЧДД у ребёнка в возрасте 1 года составляет: 1) 40 – 60 в минуту; 2) 30 – 35 в минуту; 3) 20 – 25 в минуту; 4) 18 – 20 в минуту. 3. К какому возрасту формируется кавернозная (пещеристая) ткань: 1) 8 – 9 лет; 2) 12 – 15 лет; 3) 1- 2 года; 4) 5 – 6 месяцев. 4.Какие особенности строения бронхиального дерева детей раннего возраста предраспологают к обструкции: 1) слизистая богата кровеносными сосудами; 2) хорошо развита мышечная и эластическая ткань; 3) широкий просвет бронхов; 4) слабая продукция слизистых желёз. 5. Особенности строения лёгких детей раннего возраста: 1) менее воздушны и более полнокровны; 2) бедны соединительной тканью; 3) имеют слабое кровоснабжение; 4) избыток сурфактанта. 6. Какие особенности строения гортани детей раннего возраста предраспологают к стенозу: 1) богатая васкуляризация слизистой; 2) широкий просвет; 3) хорошо развитая мышечная ткань; 4) цилиндрическая форма. 7. Для простого бронхита характерны: 1) экспираторная одышка; 2) сухие и влажные хрипы с обеих сторон; 3) приступообразный кашель; 4) притупление легочного звука с одной стороны. 8. Приступ бронхиальной астмы характеризуется: 1) лихорадкой; 2) судорогами; 3) экспираторной одышкой и дистанционными хрипами; 4) инспираторной одышкой. 9. Для стенозирующего ларинготрахеита характерны: 1) экспираторная одышка; 2) инспираторная одышка; 3) отсутствие кашля; 4) отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания. 10. На выраженную гипоксию при пневмонии указывают: 1) лихорадка; 2) падение артериального давления, брадикардия; 3) кашель; 4) снижение аппетита. Анатомическая характеристика
1. Короткая трахея; 2. Трахея и бронхиальные ходы у детей является относительно небольшим, хрящи мягкие, отсутствие эластичной ткани 3. Правый бронх более прямой, как прямое продолжение трахеи (причинена ателектаза правого легкого или эмфиземы); 4. Левый бронх отделен от трахеи;
5. Бронх делится на долевые бронхи, сегментарные бронхи, бронхиолы. 6. Нижние дыхательные пути уязвимы, склонны к сужению и обструкции 7. Бронхиолы - без хрящей, слабое развитие гладких мышц, слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, гипоплазия слизистых желез, 8. отсутствие секреции слизи, слабый мукоцилиарный транспорт.
Анатомия и физиология 1. Ребра хрящевые и расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику (горизонтальное положение), уменьшение движения грудной клетки. 2. У младенцев стенка грудной клетки очень податливая, что уменьшается с возрастом. 3. Ориентация ребер у младенцев горизонтальная; к 10-летниму возрасту положение ребер понижается.
Механизм дыхания Тип дыхания зависит от возраста и пола. В раннем возрасте отмечается брюшной (диафрагмальный) тип дыхания, в 3—4 года — грудное дыхание начинает преобладать над диафрагмальным. Разница в дыхании в зависимости от пола выявляется с 7—14 лет. В период полового созревания у мальчиков устанавливается брюшной, у девочек — грудной тип дыхания. Межреберные мышцы и вспомогательные мышцы являются незрелыми В результате, дети в большей степени зависит от диафрагмы при вдохе. Увеличение дыхательных усилий являются причиною подреберного и грудного смещения и механический КПД грудной клетки уменьшается.
Этиология и патогенез ОСЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т.д. Во время эпидемии гриппа ОСЛТ тяжелой степени является ведущей причиной высокой летальности при этой инфекции. Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами: · отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи, · спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов, · гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого. Классификации 1. По виду вирусной инфекции (грипп, парагрипп и т.д.) 2. По клиническому варианту: ¾ первичный; ¾ рецидивирующий. 3. По степени тяжести: ¾ 1-я компенсированная; ¾ 2-я субкомпенсированная;
¾ 3-я декомпенсированная (предасфиксия); ¾ 4-я терминальная (асфиксия). 4. Выделяют клинико-морфологические формы: ¾ отечная (инфекционно- аллергического происхождения); ¾ инфильтративная; ¾ обтурационная (нисходящий бактериальный процесс). НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Диагностика Основанием для диагноза ОСЛТ являются: · наличие «лающего» кашля; · инспираторной одышки; · участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; · признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени – брадикардия); · нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия); · ухудшение состояния ребенка (прогрессирование стеноза) чаще отмечается в ночное время, во время сна; · обычно высокая лихорадка не характерна. Клиническая картина Клинические проявления зависят от этиологического варианта, степени тяжести стеноза и возраста ребенка. Для стеноза 1 стадиихарактерны осиплый голос, грубый «лающий» кашель, умеренная инспираторная одышка и легкий пероральный цианоз, возникающий только при беспокойстве, плаче ребенка, при этом в покое одышка отсутствует. При стенозе 2-ой стадииучащается «лающий» кашель, одышка как при беспокойстве, так и в покое, сопровождается участием вспомогательной мускулатуры, выражен пероральный цианоз, который не исчезает в покое, тахикардия, беспокойство, сильная потливость. При стенозе 3-ой стадии - резкое ухудшение состояния больного: голова запрокинута назад, кожа бледная, цианотичная, дыхание слышно на расстоянии с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, межреберных промежутков, надключичных и яремной ямок. Пульс сначала учащается, затем становится парадоксальным. Ребенок покрывается холодным потом. Стеноз 4-ой стадии - нарушение витальных функций, развитием гипоксической комы и полная асфиксия. Для оценки степени тяжести ОСЛТ в международной педиатрической практике используется шкала Уэстли (таблица 1).
Таблица 1 - Оценка состояния при ОСЛТ по шкале Уэстли (в баллах).
Клинические Признаки |
Баллы | ||||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||
| Втяжение уступчивых мест грудной клетки | нет | легкое | умеренное | выраженное | ||||||||
| Стридор | нет | при беспокойстве | в покое | |||||||||
| Цианоз | нет | при беспокойстве | в покое | |||||||||
| Сознание | ясное | Дезориентация | ||||||||||
| Дыхание | Не нарушено | затруднено | Значительно затруднено | |||||||||
Нижние дыхательные пути
Суммарная балльная оценка тяжести ОСЛТ по шкале Уэстли (от 0 до 17 баллов) по основным клиническим показателям соответствует:
Стеноз легкой выраженности — <2 баллов
Стеноз средней тяжести — от 3 до 7баллов
Стеноз тяжелой степени выраженности — >8 баллов.
Исходя из представленных признаков классификаций, диагноз следует формулировать следующим образом:
«Парагрипп, первичный острый ларинготрахеит, субкомпенсированный стеноз гортани II, по шкале Уэстли 5 баллов, отечная форма».
Неотложная помощь
Основная задача медицинского работника СМП при ОСЛТ является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадии стеноза необходимо проводить оксигенотерапию.
|
|
Перед началом медикаментозной терапии –– уточнить использование каких-либо лекарств (назальных каплей –– нафтизина и др.). Обязательным условием для лечения ребенка с ОСЛТ является увлажнение воздуха.
При стенозе I стадии ребенку дают теплое, частое, щелочное питье,
– при отсутствии противопоказаний –– проводят ингаляцию пульмикортом (будесонид) из расчета 0,5 мг через небулайзер;
– при лихорадке — парацетамол 10–15 мг/кг внутрь или ректально или ибупрофен (нурофен, ибуфен) в разовой дозе 5–10 мг/кг детям старше 1 года, или парацетамол с ибупрофеном (ибуклин Юниор) внутрь детям с 3 лет.
Стеноз II стадии:
– ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин повторная небулизация 1 мг пульмикорта), что отражено в зарубежных национальных рекомендациях (В, 2++);
– в случае неполного купирования стеноза и при отказе от госпитализации следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно (В, 2++). Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.
Стеноз III стадии:
– ингаляция суспензии Пульмикорта (будесонида) через небулайзер в дозе 2 мг (В, 2++);
– внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5–7 мг/кг (В, 2++);
– экстренная госпитализация в положении «сидя», при необходимости – интубация трахеи;
– готовность к проведению сердечно-легочной реанимации;
– при необходимости — вызов («в помощь») реанимационную бригаду СМП.
Стеноз IV стадии:
– интубация трахеи;
– при невозможности интубации трахеи — провести коникотомию после введения 0,1% раствора атропина в дозе 0,05мл/год жизни внутривенно (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл/кг - не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях (D, 2+);
– во время транспортировки следует поддерживать гемодинамику проведением инфузионной терапии, атропинизацией при брадикардии;
– госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые его могут успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию стеноза).
Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хронически воспалением, связанным с переходящей и изменяющейся обструкцией дыхательных путей и гиперреактивностью бронхов, сопровождается приступами затрудненного дыхания или удушья.
|
|
Постановка диагноза БА у детей часто отсроченная, так как обычно первые проявления астмы (кашель, хрипы в легких, наличие одышки, чувство стеснения в груди, носящие переходящий, непостоянный характер) ошибочно рассматриваются как «обструктивный бронхит» или «обструктивный синдром», «астматический компонент при ОРВИ», что не соответствует международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10).
Коды по МКБ-10:
J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 Неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Астма неуточненная
Оценка степени тяжести заболевания основывается на объеме необходимой терапии для достижения контроля над БА:
Легкая степень тяжести - достижение контроля над БА на фоне применения только короткодействующих β2- агнистов (КДБА) по необходимости или низких дох ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
Средняя степень тяжести - достижение контроля при применении низких доз ИГКС в сочетании с длительно действующими β2- агонистами (ДДБА) или средних доз ИГКС;
Тяжелая степень БА - для достижения полного контроля над БА применяют большой объем терапии (высокие дозы ИГКС в сочетании с ДДБА) или невозможно достигнуть контроль над БА.
Уровень контроля БА определяет риск возникновения обострения заболевания.
Для контроля функции внешнего дыхания используют пикфлоуметрию – опредеение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. Тест выполняют в положении стоя, ребенок делает глубокий вдох, затем форсированный выдох, при этом мундштук пикфлоуметра испытуемый плотно обхватывает губами. Ребенок делает не менее трех выдохов через -3 минуты, затем выбирают максимальное значение показателя.
По клиническим проявлениям различают:
Обострение БА (может протекать в виде острого приступа или статуса, ПСВ <80%)
Период ремиссии (межприступный период) – полное отсутствие симптомов БА на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии.
Клинические проявления обострения бронхиальной астмы (приступ, астматический статус), диагностика
Под обострением БА (приступ БА, астматический статус) подразумевается прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, обусловленное обструкцией дыхательных путей, проявляющееся спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, экспираторной одышкой, свистящими хрипами в легких, при астматическом статусе – до «немого» легкого, резкое снижение показателя пиковой скорости выдоха. Выраженная обструкция дыхательных путей при БА часто вызывает необходимость проведении реанимационных мероприятий.
Определение. Приступ бронхиальной астмы – это остро резвившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, проявляющиеся спастическим кашлем, чувством стеснения в груди, свистящими хрипами в легких, часто слышимых на расстоянии, резким снижением показателя пиковой скорости выдоха (ПСВ).
|
|
Полностью не купирование или частые повторные приступы БА у детей раннего возраста могут приводить к развитию астматических состояний.
Определение. Астматическое состояние/статус – это тяжелый затяжной приступ БА с выраженной обструкцией дыхательных путей («немое легкое»), обусловленной обтурацией бронхов разного калибра слизистым и слизисто-гнойным секретом, отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом.
Клинические проявления АС:
· Состояние тяжелое;
· Общее беспокойство до страха смерти;
· Вынужденное положение больного (сидячее положение с наклоном вперед и опорой на руки или ортопное);
· ПСВ – не более 50% ожидаемого или наилучшего значения;
· Нарастающая экспираторного характера одышка, затяжное диспноэ, цианоз;
· Тахикардия, затем – брадикардия, пульс слабый, снижение АД;
· Свистящее дыхание, слышимое на расстоянии, затем – редкое, поверхностное, парадоксальное;
· Частое бочкообразная форма грудной клетки;
· Набухание шейных вен, увеличение печени;
· Перкуторно- над легкими тимпаническими звук;
· Аускультативно- определяется участки «немого легкого», затем слабо прослушиваются только верхушки легких;
· Возможна подкожная или медиастинальная эмфизема;
При продолжительном АС – нарушение сознания, зрачки расширены, реакция на свет вялая, дыхание аритмичное, поверхностное, брадипноэ церебральные неврологические расстройствами, SaO2 <90%
В результате выраженной, прогрессирующей и длительной дыхательной недостаточности, и гипоксии может развиваться гипоксическая кома и смерть больного.
Во время АС, которое может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, могут повторяться острые приступы БА различной степени тяжести. АС требует проведения реанимационных мероприятий.
Степень тяжести обострения БА оценивается на основании характерных клинических проявлений, показателей пикфлоуметрии – стандарт диагностики бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и обязательного проведения пульсоксиметрии.
Пульсоксиметрия- это оптический метод определения степени насыщения гемоглобина крови кислородом, основанный на специфических отличиях спектральных свойств оксигемоглобина и восстановленного гемоглобина с помощью пульсоксметра, параметр SaO2 принято обозначать термином «сатурация». Пульсоксиметр – специальный датчик, закрепляющийся на пальце или мочке уха пациента. На дисплее электронного блока регистрируется процент гемоглобина, насыщенного кислородом и частота сердечных сокращений. Сатурация рассчитывается, как соотношение количества HbO2 к общему количеству гемоглобина, выраженное в процентах: SaO2= (HbO2/HbO2+Hb)*100%
Норма насыщения крови кислородом для здорового человека равна 95,98%, минимальная сатурация – 89-90%.
Примечание
Частота дыхания у детей младше 5 лет:
Для детей от 0 до 2 мес - < 60 в мин;
Для детей от 2 до 12 мес- < 50 в мин;
Для детей от 1 года до 5 лет - < 40 в мин;
Частота сердечных сокращений у детей с разной степени тяжести обострения БА:
Легкое обострение БА - <100 в мин;
Среднетяжелое:
Для детей от 0 до 3 лет- < 200 в мин;
Для детей от 4 до 5 лет- < 180 в мин;
Тяжелое:
Для детей от 0 до 3 лет -> 200 в мин;
Для детей от 4 до 5 лет - > 180 в мин;
Диагностика обострения БА
Клинические проявления, характерные для приступа БА или астматического состояния;
Снижение ПСВ менее 80% от наилучшего для обследуемого ребенка свидетельствует об обострении;
Оценка результатов пикфлоуметрии:
«Зеленая зона» - нормальный уровень проходимости дыхательных путей (80-100%) ожидаемого или наилучшего значения);
«Желтая зона» - необходима коррекция проводимо терапии (50-80% ожидаемого или наилучшего значения);
«Красная зона» - выражена дыхательная недостаточность, ребенку необходима неотложна медицинская помощь (ниже 50% ожидаемого или наилучшего значения).
Дифференциальную диагностику обострения БА проводят с:
Аспирацией инородного тела;
Анафилактическим шоком;
Эмболией легочной артерии;
Муковисцидозом;
Аномалией развития верхних дыхательных путей;
Отравлением фосфорорганическими соединениями и т.д.
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей.
| Заболевания верхних дыхательных путей | Заболевания нижних дыхательных путей | Прочие состояния |
| Аллергический ринит, аденоидит | Острый бронхит | Аспирация инородных тел |
| Ларингомаляция | Коклюш | Муковисцидоз |
| Новообразования гортани, глотки | Трахеопищевой свищ | Легочные микозы |
| Дисфункция голосовых связок | Сдавление трахеи и бронхов извне (объмные образования) | Туберкулез |
| Пороки развития бронхов | Врожденные пороки сердца | |
| Бронхолегочная дисплазия | Синдром цилиарной дискинезии | |
| Бронхиолит | Гастроэзофагеальный рефлюкс | |
| Пневмония, отек легких | Истероподобный вегетативный криз |
Примечание
· Одна Вентолин Небула содержит 3 мг сальбутамола сульфат, что эквивалентно 2,5 мг сальбутамола, применение сальбутамола показано с 1,5-летнего возраста пациента
· Фенотерол (беротек) вводится детям с 6-летнего возраста из расчета 10-15 капель на ингаляцию.
· Комплексный препарат фенотерола и ипратропия бромида (беродуал) показан детям до 6 лет- 10 капель на ингаляцию, старше 6 лет- 20 капель; разведение изотоническим раствором натрия хлорида в чашечке небулайзера до общего объема 2,5-3.0 мл.
· Сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства
Мероприятия при средне-тяжелом приступе БА (ПСВ 60-80%)
· Стартовая терапия оказания неотложной помощи такая же, как при легком приступе БА
· Ингаляция будесонид суспензии (Пульмикорт в дозе 0,5-1мг) через небулайзер, повторить введение 2-4 доз КДБА через небулайзер или ДАИ+ спейсер; повторять ингаляции через каждые 20 мин (с оценкой эффекта терапии) в течение 1 часа
· Продолжать кислородотерапию до достжения по SaO2>94-95%
· При положительном эффекте – продолжение бронхоспазмолитической терапии с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером по 1-2 ингаляции одного из указанных препаратов каждые 4 часа
· При отрицательном эффекте проведенной терапии – экстренная госпитализация больного
В случае отказа родителей от госпитализации:
· Ингаляциябудесонид суспензии (Пульмиеорта в дозе 1-2мг) через небулайзер, затем повторить небулизацию бронхоспазмлитикои КДБА
· При отсутвии эффекта ввети внтримышечно преднизолон 2 мг/кг (в исключительных случаях и по состоянию больного допускается применение преднизолоа внутрь в дозе 1-2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную небулизацию суспензией будесонида (Пульмикрот из расчета 2 мг) и бронхоспазмазмолитиков каждые 4-6 часа
· Проконсультироваться у аллерголога/пульмионолога для отработки базисной противоспалительной терапии
· При отсутствии небулайзера/ингаляторов – возможно введение внутривенно струйно медленно (в течение 10-15 мин) 2,4% раствора эуфиллина из расчета 5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг). Разведенного изотоническим раствором натрия хлорида (не оптимальная альтернативная терапия!)
· По показаниям – назначить активное посещение врача СМП через 3-6 часов
· Сообщить о больном в детскую поликлинику по месту жительства
Задача 1.
Вызов скорой помощи к ребенку 10 лет
Из анамнеза болезни: два часа назад, после контакта с аллергеном, начался приступ удушья.
Объективно: беспокойный, дыхание частое, дистанционные хрипы, выражена экспираторная одышка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Тахикардия, АД понижено. Кожа бледная, мраморная, стопы и кисти холодные. Сатурация 91 – 95%
Анамнез жизни: в течение 3 - х лет состоит на учете по поводу бронхиальной астмы
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите вашу тактику.
3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.
Задача 2
Вызов скорой помощи к ребенку 2х лет
Аанамнез болезни: Мальчик болен 3-ий день. Заболевание началось с подъема температуры до 37.5, насморка, снижение аппетита. К врачу не обращались. На 3-ий день от начала заболевания состояние ребенка ухудшилось
Объективно: Мама ребенка предъявила жалобы на осиплость голоса, грубый кашель, одышку. При осмотре отмечается одышка с затрудненным вдохом в покое, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, кожа бледная, акроцианоз, тахикардия, ребенок возбужден.
Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите вашу тактику.
3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи
Задача 3
Вызов скорой помощи к ребенку 6 месяцев.
Из анамнеза болезни: болен 3-ий день. Лечится амбулаторно. Получал нурофен. Ночью появилась одышка с затрудненным вдохом.
Объективно: температура 38,5. Беспокойный, плачет. Грубый лающий кашель. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Одышка с затрудненным вдохом в покое. Кожа бледная, акроцианоз, стопы и кисти холодные. Носовое дыхание затруднено. В зеве гиперемия. Тахикардия, АД понижено. Олигурия.
Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите вашу тактику.
3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.
Задача 4.
Вызов скорой помощи к ребенку 7 месяцев.
Из анамнеза болезни: в течение трех дней лечится по поводу пневмонии. Получает амоксициллин. Вечером состояние ухудшилось: повысилась температура до 39,5, вялый.
Объективно: кожа мраморная, кисти и стопы холодные. Выраженная тахикардия, аритмия, АД на нижней границе нормы. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, одышка смешанного характера. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно в нижних отделах справа притупление, при аускультации над данным участком выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Олигурия.
Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите вашу тактику.
3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.
Задача 5.
Вызов скорой помощи к ребенку 5 месяцев.
Из анамнеза болезни: в течение 2-х дней наблюдались катаральные явления, подъем температуры до 37,5. За медицинской помощью не обращались.
Объективно: состояние средней степени тяжести, вялый. Кожа мраморная, акроцианоз, кисти и стопы холодные. Одышка с затрудненным выдохом, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над легкими перкуторно коробочный звук. Над всеми полями выслушиваются рассеянные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Выраженная тахикардия, тоны приглушены. Олигурия.
Анамнез жизни: состоит на учете у невропатолога по поводу перинатального поражения ЦНС.
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Определите вашу тактику.
3. Назовите основные направления оказания неотложной помощи.
Тесты для выявления исходного уровня знаний
Внимательно прочитайте вопрос и укажите из предложенных вариантов один правильный ответ.
1. При сахарном диабете у детей нарушен обмен:
1) Углеводов;
2) Белков;
3) Жиров;
4) Нарушены все виды обмена.
2. Укажите обратимые симптомы сахарного диабета:
1) Жажда и полиурия;
2) Диабетическая энцефалопатия;
3) Диабетическая кардиопатия;
4) Диабетическая нефропатия.
3. Укажите необратимые симптомы сахарного диабета:
1) Диабетическая ангиопатия;
2) Полиурия;
3) Потеря массы тела;
4) Жажда.
4. Какие гормоны являются антогонистами инсулина;
1)Тиреокальцитонин;
2) адреналин;
3) паратгормон;
4) альдостерон.
5. Каково физиологическое действие инсулина:
1) Влияет на все виды обмена и повышает уровень глюкозы в крови;
2) Влияет на все виды обмена и понижает уровень глюкозы в крови;
3) Способствует выходу гликогена из печени;
4) Препятствует переводу избытка глюкозы в гикоген и отложению его в печени.
6.Какие гормоны вырабатываются в корковом слое надпочечников:
1) Соматотропный гормон;
2) Тиреотропный гормон;
3) Глюкокортикоиды и минералокортикоиды;
4) Адреналин и норадреналин.
7. Какие гормоны вырабатываются в гипофизе:
1) Соматотропный гормон;
2) Глюкагон;
3) Соматостатин;
4) Тестостерон.
9. Какое действие на организм оказывают глюкокортикоиды:
1) Снижают уровень глюкозы в крови;
2) Тормозят распад белка;
3) Повышают уровень глюкозы в крови;
4) Повышают активность витамина Д
10. Для гипергликемической комы характерно:
1) Повышение артериального давления;
2) Сосудистый коллапс, шок;
3) Отсутствие патологического дыхания;
4) Снижение уровня кетоновых тел в крови.
АФО эндокринной системы
ГИПОФИЗ (МОЗГОВОЙ ПРИДАТОК)- важнейшая железа внутренней секреции, вырабатывающая ряд тропных гормонов белкового характера. Связана с гипоталамической областью ЦНС.
Осуществляет регулирующее влияние на функцию всех желез внутренней секреции и объединяет в единое целое всю эндокринную систему. важнейшая железа внутренней секреции, вырабатывающая ряд тропных гормонов белкового характера.
ГОРМОНЫ ГИПОФИЗА
1) АКТГ (адренокотрикотропный гормон)
Влияет на кору надпочечников, стимулирует синтез и секрецию глюкокортикоидов;
2) ТТГ (тиреотропный гормон). Стимулирует рост и функцию щитовидной железы, повышает ее секреторную функцию, аккумуляцию железой йода, синтез и выделение ее гормонов;
3) СТГ (соматотропный гормон) – гормон роста. Повышает синтез белка и снижает распад аминокислот, вызывает задержку азота в организме, повышает гликемию, вызывает задержку фосфора, натрия, калия, кальция, одновременно увеличивает распад жира, это все приводит к ускорению роста;
Гонадотропные гормоны. Стимулируют функцию гонад.
Существует три гонадотропных гормона; ЛГ (лютеинизирующий гормон) у женщин стимулирует выделение эстрогенов и способствует образованию желтого тела, у мужчин стимулирует продукцию тестостерона, рост яичек и контролирует процесс сперматогенеза;
ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) у женщин стимулирует развитие фолликулов, яичников, эстрогенов, у мужчин – секрецию андрогенов, сперматогенез и рост семенных канальцев; пролактин, участвует в образовании молока и поддержании лактации;
5) вазопрессин – антидиуретический гормон. Вызывает задержку воды в организме путем ее реабсорбции из дистальных канальцев почек;
6) окситоцин. Вызывает сокращение гладкой мускулатуры, стимулирует лактацию, усиливает диурез.
У детей СТГ в повышенной концентрации бывает у новорожденных и во время сна. АКТГ и ТТГ у новорожденных также повышены, затем резко снижаются. Концентрация ЛГ и ФСГ в младшем детском возрасте низка и повышается в период полового созревания.
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА -вырабатывает следующие гормоны: тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин. Эти гормоны обладают исключительно глубоким влиянием на детский организм. Их действие определяет нормальный рост, созревание скелета (костный возраст), дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие, нормальное развитие структур кожи и ее придатков, увеличение потребления кислорода тканями, ускорение использования углеводов и аминокислот в тканях. Эти гормоны являются универсальными стимуляторами метаболизма, роста и развития.
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ -
выделяют паратиреоидный гормон, который играет важную роль в регуляции обмена кальция. Максимальная активность паращитовидных желез относится к перинатальному периоду и к первому-второму году жизни детей. Это периоды максимальной интенсивности остеогенеза и напряженности фосфорно-кальциевого обмена.
НАДПОЧЕЧНИКИ - вырабатывают кортикостероидные гормоны (глюкокортикоиды), минералокортикоиды, андрогены, катехоламины (адреналин, норадреналин, допамин).
Глюкокортикоиды обладают противовоспалительными, десенсибилизирующими, антитоксическими свойствами. Минералокортикоиды влияют на солевой обмен.
Катехоламины действуют на сосудистый тонус, деятельность сердца, нервную систему, обмен углеводов и жиров, эндокринных желез.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поджелудочная железа секретирует инсулин, глюкагон, соматостатин. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, регулирует углеводный обмен. Соматостатин подавляет секрецию СТГ и ТТГ, гипофиза, инсулина и глюкагона. У новорожденных выброс инсулина возрастает в первые дни жизни и мало зависит от уровня глюкозы в крови.
ПОЛОВЫЕ ЖЕЛЕЗЫ - выполняют эндокринную и детородную функции. Мужские и женские половые железы выделяют в кровь соответствующие гормоны, которые регулируют развитие половой системы, обусловливают появление вторичных половых признаков у представителей мужского и женского пола. Кроме того, половые гормоны оказывают анаболическое действие, играют важную роль в регуляции белкового обмена, формирования костной системы, гемопоэзе.
ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ДЕЛИТСЯ НА ТРИ ПЕРИОДА
1) допубертатный – до 6–7 лет, время гормонального покоя;
2) препубертатный – с 6 до 9 лет у девочек и с 7 до 10–11 лет у мальчиков, активизируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная система;
3) пубертатный период – с 9—10 до 14–15 у девочек, когда происходят рост молочных желез, оволосение лобка и подмышечных впадин, изменение формы ягодиц и таза, появление менструаций, и с 11–12 до 16–17 у мальчиков, когда происходят рост гениталий, оволосение по мужскому типу, ломка голоса, появляется сперматогенез, эякуляции.
Диабетические комы
У детей, страдающих сахарным диабетом, чаще всего встречаются гипергликемическая кетоацидотическая и гипогликемическая комы, реже - гиперосмолярная некетоацидотическая и гиперлактатацидемическая комы, однако их обязательно приходится исключать при проведении дифференциальной диагностики
Больной сахарным диабетом в коматозном состоянии должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное или в специализированное 0эндокринологическое отделение, где проводится неотложная терапия.
Незамедлительное начало лечебных мероприятий на догоспитальном этапе требуется больным с декомпенсацией гемодинамики (гиповолемический шок), а также при гипогликемии.
Клиническая диагностика
Особенностями клинической картины гиперосмолярной комы являются:
.-выраженное обезвоживание вплоть до развития сосудистого коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока;
- выраженность неврологической симптоматики: ригидность затылочных мышц, судороги локальные или генерализованные прогрессирующее помрачение сознания;
- лабораторно: уровень гликемии очень высокий (> 50 ммоль/л), нет кетоза, высокая осмолярность плазмы (выше 330 мОсм/л), гипокалиемия.
Неотложная помощь:
Основные принципы аналогичны неотложной помощи при кетоацидотичской коме. Особенности терапии:
- Проводить региратацию гипотоническими растворами: 0,45% раствором натрия хлорида и 2,5% раствором глюкозы по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме, под контролем уровня эффективной осмолярности крови.
- Коррегировать дефицит калия в/в введением 1% раствора калия хлорида в
дозах больших, чем при кетоацидотической коме 3- 4 ммоль/кг в сутки.
- Введение натрия бикарбоната показано только при pH ниже <.7,0 (чаще всего такой необходимости нет).
- Для профилактики тромбозов под контролем показателей гемостаза -назначение гепарина по 200-300 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.
Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови.
Основные причины гипогликемий при сахарном диабете:
1. Недостаточный прием пищи.
2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина).
3. Передозировка инсулина.
4. Прием алкоголя.
Внедиабетические причины гипогликемий:
1. Почечная недостаточность.
2. Печеночная недостаточность.
3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, галактоземия, непереносимость фруктозы).
4. Гипофункция коры надпочечников.
5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизный нанизм).
6. Инсулиномы.
