Кафедра детских инфекционных болезней

СЛАЙД 1

ГОУ ВПО "РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ"

Кафедра детских инфекционных болезней

КРЫМСКАЯ КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА:

Этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, реабилитация реконвалесцентов, профилактика

Доктор медицинских наук, профессор

Э.Н. Симованьян

 

СЛАЙД 2

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ККГЛ

1. Неблагоприятная эпидемическая и эпизоотологическая ситуация в долгосрочной перспективе

2. Эпидемический подъем ККГЛ с 1999 г.

3. Расширение природного очага на территории ЮФО ― Ростовская, Волгоградская, Астраханская области, Ставропольский и Краснодарский край, Калмыкия, Дагестан, Ингушетия

4. Тяжелое течение, частое развитие осложнений, высокая летальность (8-50%)

5. Трудности клинической диагностики

6. Недостаточная разработанность лечения

7. Проблемы профилактики

 

 

СЛАЙД 3

ККГЛ ― природно-очаговое вирусное заболевание, которое передается иксодовыми клещами и сопровождается лихорадкой, выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим синдромом

 

СЛАЙД 4

ЭТИОЛОГИЯ ККГЛ

1. РНК-содержащий арбовирус, относится к семейству Bunyaviridae, роду Nairovirus

2. Биологические свойства

· На территории ЮФО циркулируют генетически родственная группа вирусов, описанных в 1967 г., среди которых выделяют Волгоградско-Ростовкую и Астраханско-Ставропольскую подгруппы

· Чувствителен к высокой температуре, действию растворителей (эфир, хлороформ, спирт), детергентам, стандартным дезинфектантам

· Устойчив к низким температурам, высушиванию

· Клетки-мишени ― эндотелий сосудов, тромбоциты, моноциты, гепатоциты

· После пассажа через организм человека увеличивается патогенность

 

СЛАЙД 5

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ККГЛ

1. Природно-очаговая инфекция, которая реализуется в определенных ландшафтно-географических зонах

2. Паразитарная система трехчленного типа (возбудитель ― клещ ― организм теплокровного животного), замкнутая (вирус не находится во внешней среде)

3. Источники ― клещи, домашние и дикие животные, больной человек

 

 

СЛАЙД 6

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ККГЛ

Основной переносчик на Юге России ― иксодовый клещ Hyalomma marginatum

· Пожизненное носительство вируса

· Трансовариальная и трансфазовая передача вируса

· Излюбленные места обитания ― пастбища, лесозащитные полосы, забурьяненные участки, стога сена

· Биологический цикл:

Форма клеща:	― Хозяева:
Яйца	―
Личинка	― Птицы семейства враневых (вороны, грачи), куриных (фазаны, перепелки)
Нимфа	― Грызуны (зайцы)
Взрослая особь	― Крупный рогатый скот, овцы, лошади, свинью, верблюды, человек

 

СЛАЙД 7

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ККГЛ

1.Механизм передачи ― гемоконтактный

2. Пути передачи:

· Инокуляциный (основной) ― укус клеща

· Контаминационный ― раздавливание клеща при уходе за животными, проведении сельскохозяйственных работ

· Гемоконтактный ― контакт с кровью животного, больного человека

· Аспирационный ― в лабораторных условиях

 

СЛАЙД 8

ОБЩИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ККГЛ

1. Подъем заболеваемости в весенне-летний период

2. Очаги приурочены к сельской местности со степным и полупустынным ландшафтом

3. Группы профессионального риска ― чабаны, доярки, скотники, владельцы индивидуального скота, полеводы

4. Ведущий путь заражения ― укус клеща

5. Возможны внутрибольничные очаги ККГЛ

 

СЛАЙД 9

ПАТОГЕНЕЗ ККГЛ

1. Попадание вируса в кровь

2. Инфицирование и размножение в эндотелии сосудов

3. Вирусемия ― симптомы начального периода (лихорадка, интоксикация, дисфункция гипоталамуса)

4. Генерализованное поражение клеток-мишеней (эндотелия ― васкулит, тромбоцитов, гепатоцитов, моноцитов), иммунопатологические реакции ― симптомы периода разгара (геморрагический синдром, ДВС-синдром, ССВР, ПОН)

5. Развитие иммунного ответа, формирование вторичного ИДС

6. Исходы ― выздоровление, развитие осложнений, летальный исход

 

СЛАЙД 10

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ККГЛ

1. Макроскопические изменения ― множественные кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, кишечника, в легкие, конъюнктиву глаз, кожу

2. Микроскопические изменения ― отечно-деструктивный капиллярит, генерализованное серозно-геморрагическое воспаление, дистрофические изменения, очаговые некрозы

 

СЛАЙД 11

КЛАССИФИКАЦИЯ ККГЛ У ДЕТЕЙ

I. По форме

Типичная

2. Атипичная ― стертая, абортивная, субклиническая, гипертоксическая

II. По тяжести:

Легкая

Среднетяжелая

· Без полостных кровотечений

· С полостными кровотечениями

Тяжелая

· Без полостных кровотечений

· С полостными кровотечениями

III. По течению

Гладкое

Негладкое

IV. По характеру осложнений: коллапс, геморрагический шок, ИТШ, респираторный дистресс-синдром, кровотечение, постгеморрагическая анемия, асептические инфильтраты и абсцессы мягких тканей острая печеночно-почечная недостаточность, отек легких, ОГМ, миокардит, флебит, пневмония, отит, катетер-ассоциированная инфекция, стоматит и др.

 

СЛАЙД 12

КЛИНИКА ККГЛ

Периоды ККГЛ

1. Инкубационный период ― 2-14 дней (чаще 3-6 дней)

2. Предгеморрагический период ― 3-5 дней

3. Геморрагический период ― 1-10 дней (чаще 3-5 дней)

4. Период реконвалесценции ― 3-4 недели, у части больных 3-12 месяцев

 

СЛАЙД 13

КЛИНИКА ККГЛ

Предгеморрагический период

1. Бурное начало

2. Фебрильная лихорадка, озноб

3. Выраженные симптомы интоксикации ― головная боль, слабость, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, нарушение сна, ломота, миалгии

4. Симптом "капюшона" ― гиперемия и одутловатость лица, верхней части шеи и плечевого пояса

5. Склерит, умеренная гиперемия слизистой ротоглотки

6. Начальные проявления геморрагического синдрома ― симптомы "жгута", "щипка", "манжеты", постинъекционные гематомы

7. Первичный аффект отсутствует 

 

СЛАЙД 14

КЛИНИКА ККГЛ

Геморрагический период

1. Снижение температуры тела до субфебрильных, нормальный и субнормальных значений ("врез" температурной кривой), улучшение самочувствия, затем повторная лихорадка в течение 3-5 дней

2. Геморрагический синдром:

· Геморрагическая сыпь в виде петехий с локализацией на верхних и нижних конечностях, в аксиллярной области, местах давления одежды

· Гематомы в местах инъекций или спонтанные

· Кровоточивость десен или слизистых полости рта, носовые кровотечения

· Маточные, желудочно-кишечные, почечные, легочные кровотечения

 

СЛАЙД 15

КЛИНИКА ККГЛ

Геморрагический период

1. Бледность кожи, субиктеричность склер, уменьшение одутловатости лица

2. Изменения ССС ― брадикардия, гипотония, приглушенность тонов сердца

3. Диспепсический синдром ― тошнота, рвота, боли в животе

4. Поражение печени ― гепатомегалия на 3-5 день болезни, возможны желтуха, повышение билирубина, трансаминаз

5. Поражение почек ― боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, олигурия, протеинурия, цилиндрурия, гематурия

6. Поражение ЦНС (менингоэнцефалитическая реакция) ― головные боли, вялость, сонливость, менингеальные знаки, пирамидные симптомы

 

 

СЛАЙД 16

ОСЛОЖНЕНИЯ ККГЛ

 

Частые осложнения

· Геморрагический шок

· Острый респираторный дистресс-синдром ― внезапное появление одышки, рефрактерной к оксигенотерапии, сухого кашля, чувства нехватки воздуха, рассеянных сухих хрипов и крепитаций; на рентгенограмме усиление легочного рисунка, диффузные множественные инфильтраты повышенной плотности преимущественно на периферии легочных полей, воздушные бронхограммы, плевральный выпот; снижение оксигенации артериальной крови, гипокапния

· Асептические инфильтраты и абсцессы мягких тканей

· Постгеморрагическая анемия

Редкие осложнения

· Миокардит

· Флебит

· Пневмония

· Катетер-ассоциированная инфекция

 

СЛАЙД 17

СЛАЙД 18

ДИАГНОСТИКА ККГЛ

План общеклинического обследования

1. Группа крови, резус-фактор

2. Развернутый ОАК с подсчетом тромбоцитов 2 раза в день (по показаниям чаще)

3. Агрегационная способность тромбоцитов 1-2 раза в день

4. ОАМ 1 раз в день

5. Биохимическое исследование крови ― билирубин, трансаминазы, креатинин, мочевина, общий белок и его фракции, глюкоза

6. Коагулограмма с 3-4 дня болезни 1-2 раза в день ― время свертывания крови по Ли-Уайту, фибриноген, активированное время рекальцификации плазмы, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс

7. Расширенная коагулограмма при нарастании изменений в коагулограмме и геморрагическом синдроме ― паракоагуляционные тесты (этаноловый, β-нафтоловый), растворимые комплексы фибрина мономерного, XII-зависимый фибринолиз

СЛАЙД 19

ДИАГНОСТИКА ККГЛ

СЛАЙД 20

ДИАГНОСТИКА ККГЛ

Лабораторная диагностика

1. ИФА ― двукратно на 5-7 и 10-14 дни болезни

· Титр IgM 1/800 и выше

· Нарастание титра IgG в четыре и более раз

ПЦР

· Первую пробу крови берут в первые 5 дней болезни до начала противовирусной терапии

· В дальнейшем ПЦР используют для контроля эффективности лечения

Вирусологический метод

 

 

СЛАЙД 21

ДИАГНОСТИКА ККГЛ

Эпидемические критерии

· Весенне-летний сезон

· Проживание в эпидемически неблагополучном районе

· Укус клеща

· Профессиональный риск

Клинические критерии

· Бурное начало, фебрильная лихорадка, симптомы интоксикации

· Симптом "капюшона", склерит

· Гепатомегалия на 3-5 день болезни

· "Врез" температурной кривой на 3-5 день болезни

· Появление геморрагического синдрома вслед за апирексией

Лабораторные критерии

· ОАК ― лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, снижение СОЭ

· Обнаружение антител IgM, нарастание титра IgG, выделение РНК (ПЦР) и вируса ККГЛ (вирусологический метод)

 

СЛАЙД 22

ВАРИАНТЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ККГЛ

1. ККГЛ ― вероятный диагноз

· Острое начало, лихорадка выше 38⁰С

· Весенне-летний период

· Укус клеща

· Уход за больным ККГЛ, оказание медицинской помощи

· Профессиональные группы риска

2. ККГЛ ― подозрение

· Острое начало, лихорадка выше 38⁰С

· Два и более признаков геморрагического синдрома ― геморрагии, пурпура, рвота с кровью, носовое кровотечение, кровохарканье

· Отсутствие предрасполагающих факторов и причин для развития геморрагического синдрома

· ОАК ― лейкопения, тромбоцитопения

· Весенне-летний сезон

3. ККГЛ ― окончательный диагноз

· Характерные клинико-эпидемиологические данные

· Обнаружение РНК, выделение вируса

 

СЛАЙД 23

СЛАЙД 24

СЛАЙД 25

СЛАЙД 26

СЛАЙД 27

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ