Патологические привычные действия

К патологическим привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных в той или иной степени детям раннего возраста. Наиболее распространенными патологическими привычными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей (онихофагия), онанизм (мастурба­ция). Реже встречаются болезненное стремление выдерги­вать или выщипывать волосы (трихотилломания) и ритми­ческое раскачивание головой и туловищем (яктация).

Клинико-нозологическое положение и психопатология данной группы расстройств далеко не ясны. Ряд детских психиатров условно рассматривают их в рамках невротиче­ских нарушений. Некоторые патологические привычные дей­ствия, например трихотилломанию, нередко относят к про­явлениям невроза навязчивых действий, хотя, как указывалось выше, при этой форме часто на первый план выступает патологическое влечение мазохистического характера. В то же время у не­которых детей и подростков с трихотилломанией могут воз­никать переживания, свойственные больным с навязчивостями. То же относится и к детям с онихофагией.

В зарубежной литературе патологические привычные дей­ствия иногда включают в клинически недифференцирован­ную группу «расстройств поведения». Все сказанное позволяет прийти к предположению о клиниче­ской и психопатологической неоднородности данной группы расстройств, которая лишь условно может рассматриваться в рамках так называемых моносимптомных неврозов.

В этиологии патологических привычных действий основ­ное значение придается хроническим психотравмирующим переживаниям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строгому воспитанию с применением физических наказаний, которые создают у ребенка состояние эмоцио­нального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким. Пред­полагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные пережива­ния, что наряду с сопровождающим некоторые из таких дей­ствий чувством удовольствия способствует их фиксации.

В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца до­школьного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия. Наряду с общими чертами патологические привычные действия имеют прису­щие каждому из них особенности.

Сосание пальца или языка как патологическая привычка встречается в основном у детей раннего и до­школьного возраста, однако иногда наблюдается и в млад­шем школьном возрасте. Наиболее часто наблюдается соса­ние большого пальца руки. Длительное наличие этой пато­логической привычки может вести к деформации прикуса.

Кусание ногтей (онихофагия) наиболее часто встре­чается в препубертатном возрасте. Нередко при этом обку­сываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспа­лительным явлениям. Иногда обкусывание ногтей сопровож­дается их проглатыванием. В большинстве случаев сочета­ется с другими невротическими расстройствами.

Термином онанизм (мастурбация) объединяется группа патологических привычек, имеющих разные меха­низмы. Привычное действие, составляющее основу онаниз­ма, заключается в раздражении половых органов руками, раздражении сжатием ног, трения о различные предметы и т. п. У детей раннего возраста эта привычка является ре­зультатом фиксации игрового манипулирования частями тела и в большинстве случаев не сопровождается сексуаль­ным возбуждением. При невропатии мастурбация возникает в связи с повышенной общей возбудимостью. Начиная с возраста 8—9 лет раздражение половых органов может сопровождаться половым возбуждением с вы­раженной вегетативной реакцией в виде гиперемии лица, повышенного потоотделения, тахикардии. Наконец, в пубертатном возрасте мастурбация начинает сопровождаться представлениями эротического характера. Сексуальное воз­буждение и оргазм, сопровождающие механическое раз­дражение половых органов, способствуют закреплению па­тологической привычки. Мастурбация у детей школьного возраста и подростков нередко сопровождается чувством вины, страхом разоблачения и тревогой за предполагаемые тяжелые последствия. Возникновению этих переживаний способствуют запугивания детей родителями, а также нака­зания в связи с замеченным онанизмом. Конфликтные пере­живания, сопровождающие мастурбацию, относительно часто становятся источником вторичных невротических расстройств, а иногда способствуют невротическому формированию лич­ности.

Яктация — произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем или головой, наблюдаемое пре­имущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста. Как правило, раскачивание сопро­вождается чувством удовольствия, а попытки окружающих помешать ему вызывают недовольство и плач.

Трихотилломания — стремление выдергивать во­лосы на волосистой части головы и бровях, нередко сопро­вождаемое чувством удовольствия. Иногда сочетается с про­глатыванием вырванных волос. Наблюдается в основном у девочек школьного возраста. Выдергивание волос иногда приводит к местному облысению. У некоторых детей отме­чается снижение болевой чувствительности к данному дей­ствию. Рудиментарные формы трихотилломании в виде осо­бого интереса к волосам, игры с волосами, накручивания их могут наблюдаться в раннем детском возрасте. Трихотилломания может быть проявлением условно-рефлекторного автоматизированного действия, иметь защит­ный характер при наличии навязчивых опасений, а также может быть связана с патологическим извращением (мазохистическим) влечений. Как правило, у больных трихотилломанией отмечается сниженный фон настроения, тревожность.

Некоторые патологические привычные действия, в част­ности Трихотилломания и онихофагия, отличаются большим упорством и склонностью к рецидивам. Однако в течение пубертатного возраста они в большинстве случаев постепен­но исчезают, даже при отсутствии лечения. Из всех описан­ных привычных действий только онихофагия может в неко­торых случаях сохраняться после пубертатного возраста. Не­которые формы патологических привычных действий, напри­мер трихотилломанию и мастурбацию психогенного проис­хождения, следует дифференцировать с внешне сходными действиями у больных шизофренией и органическими заболе­ваниями головного мозга. В этих случаях в основе привыч­ных действий лежит патология влечений. Яктацию необхо­димо отграничивать от пропульсивных пароксизмов при эпилепсии в раннем детском возрасте. В отличие от них при яктации движения совершаются во все стороны и наблюда­ются преимущественно перед сном.

Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия в различных вариантах. Особенно эффективны семейная психотерапия, мероприятия по коррекции воспитательного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные на нормализацию «семейной ат­мосферы». Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков. Немалая роль принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям. В резистентных к психотерапии случаях трихотилломании проводят курсовое лечение этастеразином или галоперидолом в средних дозах. При упорной мастурбации назначают меллерил, аминазин, неулептил.

В профилактике патологических привычных действий имеют значение нормализация внутрисемейных взаимоотно­шений, более мягкое и ровное отношение к ребенку, удов­летворение его потребности в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений, систематические заня­тия физкультурой, привитие трудовых и творческих инте­ресов.

Последствия перинатальной наркозависимости.

На протяжении последних десятилетий специалистам различных медицинских областей приходится сталкиваться с последствиями употребления беременными женщинами наркотических и токсических веществ. Ежегодно в США, по данным Raut C. P., Stephen A., Kosofsky B., 7 тысяч новорожденных подвергаются внутриутробному воздействию опиатов.

Среди всех наркозависимых около 25% — женщины детородного возраста. В последние годы количество детей, рожденных от беременных, употреблявших в процессе вынашивания ребенка наркотики, непрерывно растет. В 1994 г. по Санкт-Петербургу данный показатель составил 4,4 на 1000 новорожденных, в 1996 г. — 10,3, а в 1998 г. возрос до 22,3. Более 90% наркозависимых беременных употребляют опиаты.

Помимо прямого воздействия на организм будущей матери, употребление наркотиков влияет на исход беременности, развитие и рост плода, состояние новорожденного в первые часы и дни жизни, а также на все последующие этапы психического и физического развития ребенка.

Последствия внутриутробного воздействия наркотических веществ на плод зависит от нескольких факторов: вида употребляемого наркотика, способа его употребления (курение, внутривенные инъекции, интраназальное введение и др.), формы его употребления (эпизодическое, периодическое, постоянное), дозы наркотического вещества, периода беременности, в течение которого имело место употребление наркотики.

Употребляемые женщиной наркотические вещества многообразно влияют на беременность и будущего ребенка. Выделяют несколько аспектов наркотизации беременных. Это, в первую очередь, воздействие наркотиков на организм женщины и на процессы течения беременности и родов. Во-вторых, влияние наркотиков на рост и развитие плода. В-третьих, это влияние внутриутробной наркотизации на состояние ребенка после рождения, его жизнеспособность и адаптацию ко внеутробной жизни. Отдельно рассматриваются отдаленные последствия наркотизации на психическое развитие детей в раннем возрасте.

Отдаленные последствия перенесенного во внутриутробном периоде воздействия наркотиков, также как и перинатальные осложнения, зависят от множества факторов (вида и дозы употребляемого матерью наркотического вещества, степени недоношенности ребенка при рождении, динамики физического и психического развития в первые месяцы, наличия сопутствующих соматоневрологических заболеваний и др.). Особое значение для прогноза детей, подвергшися перинатальному воздействию наркотиков, имеют дальнейшие условия жизни и воспитания ребенка, качество его отношений с ближайшим взрослым окружением. Вместе с тем, именно микросоциальное окружение ребенка в случае его перинатальной наркозависимости подвержено многочисленному влиянию неблагоприятных факторов.

Употребление матерью наркотиков очень часто откладывает отпечаток не только на соматическое состояние ребенка, но и на условия жизни и воспитания, окружающие младенца в первые месяцы и годы жизни. Независимо от количества и вида употребляемых женщиной во время беременности наркотиков существенно страдает качество детско-материнской привязанности. Наркозависимость матери обычно сопряжена с ее делинквентностью, смертью или тюремным заключением, а также отказом от ребенка. Тяжелое жилищно-материальное положение, полное отсутствие заботы со стороны наркотизирующейся матери, включая питание и уход, приводят к крайне неблагоприятному прогнозу в отношении здоровья и жизни ее ребенка в первые месяцы. Известно, что если в отношения, сложившиеся между наркозависимой матерью и ее ребенком не вмешивается кто-либо из родственников, то младенец очень часто умирает от тяжелого соматического заболевания и гипотрофии. Напротив, если за ребенком в первые месяцы жизни удалось организовать необходимый уход, то последствия перинатального воздействия наркотиков в дальнейшем постепенно сглаживаются. Так, например, показано, что если ребенок с рождения отдан на воспитание в детское закрытое учреждение, то прогноз для его соматического здоровья и психического развития более благоприятный, чем если бы он воспитывался в одиночку наркозависимой матерью.

Отдаленными последствиями героиновой анте- и перинатальной наркозависимости чаще всего являются: 1) задержки психического развития и 2) психические нарушения.

Задержка развития носит парциальный характер. Выявляется избирательное нарушение следующих психических функций: 1) тонкая моторика; 2) координация движений; 3) общий мышечный тонус; 4) внимание; 5) экспрессивная речь; 6) эмоциональная уравновешенность, способность контролировать свои аффективные реакции; 7) привязанность к близким взрослым, способность к эмпатии и отзывчивости. Во всех указанных сферах у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию опиатов, отмечается выраженная дефицитарность. При внутриутробном полинаркоманическом воздействии выраженное отставание в развитии тонкой моторики выявляется у 81% детей, задержка экспрессивной речи — у 62%.

В то же время достаточно сохранными оказываются грубая моторика, когнитивные способности, игровые и манипулятивные навыки, формально логические операции, механическая и смысловая память. Таким образом, у детей, испытавших на себе внутриутробное воздействие опиатов, отсутствует характерный для последствий алкогольного синдрома плода грубый интеллектуальный дефект. Средние показатели интеллектуального коэффициента составляют 96,3, что соответствует пограничной норме.

В раннем возрасте, по данным исследования с помощью Денверского скринингового теста, средний процент выполнения детьми положенных по возрасту заданий составляет для грубой моторики — 28%, для тонкой моторики — 39%, для навыков социальной адаптации — 47%. Наиболее низкий средний процент отмечается при выполнении речевых заданий (10%). Таким образом, отклонение в указанных сферах психического развития отмечаются уже в первые годы жизни.

По данным G. S. Wilson в возрасте полутора лет дети, рожденные от героин зависимых матерей, имели достоверно меньшие показатели по шкалам Bayley по сравнению с контрольной группой детей.

В неврологическом статусе у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию опиатов, часто выявляются легкие признаки очаговой симптоматики: косоглазие, нистагм, пониженный мышечный тонус, сниженная тактильная чуствительность. Антропометрически отмечаются низкие по сравнению с возрастной нормой размеры окружности головы.

Психические нарушения у детей, перенесших внутриутробное воздействие опиатов, могут возникнуть уже в раннем возрасте. Их клинические проявления обычно наблюдаются в рамках резидуально-органических нарушений. У детей отмечается различной степени выраженности церебрастенические расстройств, синдром дефицита внимания, неврозоподобные нарушения и др. При тяжелых случаях возможно возникновение инфантильного психоорганического синдрома.

В основном психические нарушения укладываются в клиническую картину синдрома дефицита внимания (гиперкинетического синдрома). Характерна неустойчивость и отвлекаемость активного внимания, невозможность его длительного и полноценного сосредоточения. Это затрудняет процесс усвоения ребенком новых знаний и навыков, вызывает избирательную задержку развития психических функций. В поведении детей отчетливо преобладает повышенная активность, импульсивность. Отмечается недостаточность грубой и тонкой моторики, нарушение координация движений, их неуклюжесть и угловатость. Плохо развиты навыки одевания, обувания, рисования, речевая артикуляция.

В раннем возрасте в поведении детей на первый план достаточно четко выступают признаки невропатии. Клинические проявления невропатии складываются из аффективных, двигательных и соматовегетативных расстройств. Аффективные нарушения проявляются гипервозбудимостью и невозможностью самостоятельного успокоения. На первом году жизни у детей отмечается гиперчувствительность к любым внешним воздействиям — громким звукам, освещению, изменению положения тела. Дети излишне чувствительны к изменению устоявшегося режима кормления, сна, бодрствования. На 2–3 году жизни может наблюдаться повышенная впечатлительность по отношению ко всему новому. Характерна лабильность аффекта. Двигательные расстройства проявляются хаотичной активностью, двигательной расторможенностью, суетливостью, неусидчивостью. Среди соматовегетативных нарушений отмечаются расстройства сна, нарушения пищевого поведения, сосудистая дистония, колебания температуры тела, склонность к потливости, экссудативно-катаральным проявлениям.

 

Психопатии и акцентуации у детей и подростков.

При обсуждении проблемы аномальной психической конституции в детском возрасте правомерна постановка ряда вопросов:
1.Какие критерии определяют принадлежность данного вида психической патологии к конституциональной?
2.В чем проявляются особенности этиологии и патогенеза данной аномалии?
3.Какова связь аномальной психической конституции с психическим заболеванием?
4. Каковы взаимоотношения биологического и социального факторов в формировании аномальной психической конституции?
5. Каковы критерии и правомерность диагностики аномальной психической конституции на разных возрастных этапах развития ребенка?
Обсуждение этих вопросов может представить определенный интерес, если рассматривать патологическую психическую конституцию как одну из моделей конституциональной аномалии в детском возрасте.
Исходя из клинических задач, мы не ставим себе целью ни определять, ни ревизовать понятия конституции, считая, что данный вопрос может обсуждаться и решаться лишь с общебиологических и философских позиций. Клиническая медицина в силу практической необходимости постоянно оперирует понятиями и критериями нарушения данной функции, не дожидаясь ее точного и унифицированного определения, отвечающего требованиям философии, психологии, биологии. Так, клиническое определение и разграничение различных видов слабоумия, нарушений сознания, эмоциональных расстройств имеет большое значение для диагностики, лечения и прогноза разных психических заболеваний, в то время как проблемы общебиологического, философского смысла таких понятий, как ум, сознание, эмоции, до настоящего времени не являются полностью разрешенными.

То же самое касается и понятия конституции. Клиническая практика исходит из тех имеющихся определений конституции, которые согласуются с логикой медицинского мышления, основанной на оперировании закономерностями этиологии, патогенеза, клиники и динамики патологических расстройств. Она опирается на общий для различных исследователей радикал определения конституции как совокупности функциональных и морфологических особенностей организма, определяющих его реактивность, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и достаточно устойчивых во времени.
С клинической (психиатрической) точки зрения в этом определении конституции под функциональным понимается психические и неврологические (последние - в основном, в своем вегетативном звене), а под морфологическим - анатомические особенности.
Говоря о психической конституции, клиницисты в первую очередь имеют в виду такие компоненты, как склад темперамента, характера, иерархию и направленность потребностей, интересов, задатки и способности.
Одни из этих свойств считаются более тесно связанными с биологическими факторами, как обусловленными наследственно, так и приобретенными в течение онтогенеза. К ним относят особенности темперамента, определяющиеся динамической характеристикой нервных процессов (их силой, подвижностью, уравновешенностью - параметрами, использованными И.П.Павловым при определении типов высшей нервной деятельности), элементарные потребности и влечения, связанные с физиологическими механизмами инстинктивных реакций, низшие эмоции. В значительной мере биологически обусловлены задатки и психический тонус.
Ряд психических свойств формируется социальной средой: характер, как приобретенная форма регуляции темперамента, навыки, направленность интересов, система нравственных установок, высшие эмоции (эстетические, интеллектуальные, сопровождающие процесс познания; нравственные), а также содержательная сторона сознания, приобретенные знания и представления.