Эталон ответа к ситуационной задаче № 73

1. Осн. диагноз: поздний неонатальный пупочный сепсис неуточненной этиологии, септикопиемия – некротический энтероколит, менингит                                                  

  соп.: ПП ЦНС сочетанного генеза, тяжелой степени, острый период

фон: недоношенность III степени, очень низкая масса тела.

2. Факторами риска развития постнатального сепсиса являются инвазивные манипуляции, в данном случае – катетеризация пупочной вены (максимальный срок – 72 часа), а также – интубация трахеи, катетеризация периферических и центральных сосудов, зондирование желудка, катетеризация мочевого пузыря, забор крови из вен.

3. Лейкоцитоз 22х10/⁹л на 5 сутки жизни свидетельствует о септическом процессе.

4. Микроскопическое исследование СМЖ свидетельствует о бактериальном менингите. Пневматоз кишечника – рентгенологический симптом НЭК 

5. Бактериологическое исследование гемокультуры и ликвора. При получении единого возбудителя из 2 локусов диагноз сепсис потверждается. Микрофлора в данном случае может быть выявлена любая, но вероятнее – грам-отрицательная.

6. АБТ: цефалоспорины 3 поколения и аминогликозиды 2 поколения, при выявлении возбудителя возможна ротация АБТ с учетом чувствительности. Необходимо также назначение иммуноглобулинов в\венно, например «Пентаглобина», а также продолжение инфузионной терапии с коррекцией ацидоза, гликемии, электролитов, с включением препаратов парентерального питания. По показаниям - трансфузия СЗПлазмы или эр. массы.

7. Рассказать о возможных исходах.

8. Неонатальный сепсис предусматривает мед. отвод от вакцинации против гепатита В и БЦЖ.

 

                                                                                                                                                            

 

                             Ситуационная задача № 74.

 

Новорожденная девочка, возраст – 2 суток, находится в родильном доме. Родилась с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов. Масса тела при рождении 2000 г., длина тела 45 см, окружность головы - 26 см, грудной клетки - 29 см.

Из анамнеза: матери 23 года, беременность вторая (первая закончилась срочными родами, ребенку 4 года); в женской консультации наблюдалась с 24 недель. Во время настоящей беременности при сроке 14-15 недель отмечалась мелкоточечная сыпь в течение 2 дней, субфебрильная температура. В это же время в детском саду, который посещает старший ребенок, отмечалась эпидемия краснухи. Третий триместр беременности протекал с угрозой прерывания, от стационарного лечения отказывалась. Роды спонтанные, преждевременные в сроке 36 недель по причине преждевременного излития околоплодных вод. Безводный период 7 часов 30 минут, околоплодные воды светлые.

           При первичном осмотре состояние ребенка тяжелое за счет перенесенной сочетанной гипоксии, дыхательных расстройств. Кожа бледно-розовая, сухая, с крупно-пластинчатым шелушением. Подкожно-жировой слой и тургор тканей значительно снижены, кожа образует складки. Слизистые бледно-розовые, чистые. ЧД 60 в минуту, ЧСС 130 в минуту. При аускультации: дыхание ослаблено, в области верхушки сердца выслушивается грубый систоло-диастолический шум. Живот увеличен в размере, печень выступает из-под реберного края на 3 см, селезенка - на 1 см, плотные при пальпации. Неврологический статус: голова долихоцефалической формы, отмечается явная микроцефалия, кости достаточно плотные, швы закрыты, большой родничок 2,5 Х 2,5 см, малый родничок открыт. Реакция на осмотр снижена, объем двигательной активности снижен, выраженная мышечная гипотония, гипорефлексия. Плач слабый непродолжительный. При осмотре глаз обращает внимание микрофтальмия, мутная роговица.

           ОАК: Hb - 144 г/л, эр. - 4,1х10¹²/л, ц.п. - 0,9, тромб. - 195,0 х10⁹/л, лейк. - 7,1х10⁹/л, п/я - 6%, с - 49%, э - 1%, л - 32%, м - 12%, СОЭ - 4 мм/час.

Задание:

1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае? Понятие об эмбрио- и фетопатиях?

 2. Какой вариант задержки внутриуторобного развития и степень тяжести у этого ребенка? Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза? Возможные результаты?

4. Чем характеризуется классическая триада Грегга?

5. Какие изменения могут быть выявлены при УЗИ-скрининге.

6. Какие изменения могут быть выявлены окулистом при офтальмологическом исследовании?

7. Как должны наблюдаться гинекологом женской консультации беременные женщины в подобной ситуации?

8. Какое возможно лечение и тактика?