Эталон ответа к задаче № 76.

1. Предварительный диагноз: врожденная герпетическая инфекция, менингоэнцефалит. В динамике исключить неонатальный сепсис герпетической этиологии.

  Пути инфицирования плода и новорожденного: трансплацентарный при вирусемии у матери, интранатальный – при прохождении ребенка через родовые пути матери при обострении генитального герпеса. Также возможен контактный путь при уходе больной матерью за ребенком.

2. ПЦР выявляет ДНК вируса (оптимально исследовать кровь), также можно использовать серологический метод ИФА, который выявляет специфические Ig M (Ig G непоказательны, т.к. они могут быть материнскими).

3. В ОАК лейкопения, умеренный лимфо- и моноцитоз;

ликвор с признаками вирусного менингоэнцефалита.

4. При положительной ПЦР-исследовании или выявлении Ig M показано назначение зовиракса/ацикловира путем в/венной инфузии, а также в/венных иммуноглобулинов.

5. Ведение беременности предусматривает своевременную диагностику и лечение. При наличии генитального герпеса перед родами или на момент родов показано родоразрешение оперативным путем.

6. Новорожденным с врожденной герпетической инфекцией показан мед.отвод от вакцинации БЦЖ. При выздоровлении с учетом результатов лабораторного обследования, возможна вакцинация БЦЖ-М.

                                                                                                                                                            

                             Ситуационная задача № 77.

Ребенок, мальчик, родился в областном родильном доме, в сроке 37 недель гестации, с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов, с массой тела 2300 г., длиной 44 см, ОГ – 31 см, ОГр – 30 см. Состояние ребенка с рождения тяжелое за счет инфекционного процесса: желтуха на бледно-сером фоне, петехиальная сыпь по всему телу, выраженная гепатоспленомегалия – печень выступала на 5 см, селезенка на 3 см из-под реберных дуг. В течении первых суток манифестировал геморрагический синдром – желудочное кровотечение, затем легочное. В ОАК отмечалась лейкопения 5Х10 г/Л, выраженная тромбоцитопения – 68х10 г/л. Был переведен на ИВЛ, проведена гемостатическая, антибактериальная терапия. Через 6 дней экстубирован и жизни переведен в ОПН с диагнозом: ВУИ неуточненной этиологии (фетальный гепатит). Проведено ИФА-исследование на инфекции TORCH-комплекса (ЦМВИ, ВПГ, токсоплазмоз): IgM не выявлены, IgG в низком титре к ВПГ и токсоплазмозу, в титре 1: 400 – к ЦМВИ.

Из анамнеза: матери 28 лет, соматически страдает хроническим пиелонефритом. Данная беременность вторая (первая закончилась срочными родами, ребенку 4 года), на учете состояла с 18 недель, но наблюдалась и обследовалась нерегулярно. В сроке 20 и 34 недели болела ОРВИ с высокой температурой и выраженными катаральными явлениями, принимала антигриппин. С 34 недель – отечная форма гестоза, хроническая фето-плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Роды в 37 недель, начались с преждевременного излития околоплодных вод, спонтанные, без осложнений. Безводный период – 5 часов.

При осмотре в ОПН: состояние тяжелое за счет инфекционного процесса, синдрома интоксикации, неврологической симптоматики. Реакция на осмотр значительно снижена – выраженная гиподинамия, гипотония, гипорефлексия, глаза не открывает, отмечается преходящий мелкоразамашистый тремор конечностей. Голова гидроцефальной формы, сагиттальный шов открыт на 0,7 см, большой родничок 2Х2 см, не напряжен. Кожа иктеричная 2 степени на бледном фоне, серый колорит, выраженные нарушения микроциркуляции, петехиальная сыпь, сеть расширенных подкожных вен на животе. ЧД 48 в минуту, ЧСС 120 в минуту. Аускультативно: дыхание умеренно ослаблено, хрипов нет, тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот вздут, при пальпации печень пальпируется у пупочного кольца, селезенка на 5 см ниже левого подреберья. Стул непостоянно ахоличен, непереваренный. Моча светлая.

ОАК: Hb - 130г/л, эр. – 3,8х10¹²/л, лейк. – 5х10⁹/л, п/я – 2%, с/я – 30%, э – 3%, л –55%, м – 15%, тромб. – 74х 10⁹/л, СОЭ – 5 мм/час.

Биохимическое исследование крови: общ. белок – 48 г/л, общ. билирубин – 240 мкмоль/л непрямой - 140 мкмоль/л, прямой – 100 мкмоль/л, АСТ – 130 ед/л, АЛТ – 147 ед/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 125 ммоль/л, кальций общий – 1,3 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь и холедох визуализируются, нормальных размеров, содержимое анэхогенное, эхоструктура печени неравномерная за счет периваскулита, множественных кальцинатов.

1. Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте.

2. Укажите антенатальные факторы риска данной инфекции. Какие особенности течения ОРВИ у матери при беременности следует уточнить? Какова должна быть тактика акушера женской консультации при тяжелых формах ОРВИ у беременных?

3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Как интерпретируются результаты?

4. Какой препарат используется для лечения ЦМВИ у новорожденных?

5. Консультации каких специалистов показаны ребенку в настоящий момент?

6. Возможные исходы, прогноз.