Эталон ответа к задаче № 77.

 

1. Диагноз осн.: врожденная цитомегаловирусная инфекция (гепатит, энцефалит?)

Сопут.: 1) ПП ЦНС гипоксически-токсического генеза (уточнить в динамике)

           2) ЗВУР, гипотрофический вариант, средней степени тяжести

Фон.: сочетанная гипоксия средней степени тяжести

Диагноз поставлен на основании анамнеза, клинической картины: желтуха, гепатоспленомегалия, гепатит, петехиальная сыпь, тромбоцитопения, не исключается энцефалит (выраженный синдром угнетения ЦНС), а также лабораторные признаки и УЗИ-маркеры (кальцинаты) гепатита – типичный симптомокомплекс врожденной ЦМВИ.

2. Антенатальные факторы риска – ОРВИ у матери в сроке 34 недели в тяжелой форме, следует уточнить не отмечалось ли при этом увеличения лимфоузлов, что характерно для ЦМВИ. Тактика акушера при таком течении ОРВИ заключается в обследовании беременной на ЦМВИ, так как особенно первичная ЦМВИ при беременности в зависимости от срока инфицирования обусловливает формирование ВПР и тяжелых манифестных форм врожденной ЦМВИ у плода и новорожденного.

3. Исследования: ПЦР крови на ЦМВ, а при отрицательном результате (так как период вирусемии кратковременный) повторить ИФА-исследование в динамике 14 дней от первого, так как появление IgM нередко отстает от клиники, а также сравнить титр IgG матери и ребенка в динамике исследований – нарастание титра IgG у ребенка в 4 раза свидетельствует о текущей инфекции. Также показаны УЗИ – НСГ, ЭхоКГ для исключения ВПР и выявления возможных маркеров ЦМВИ.

4. В неонатальном периоде для лечения ЦМВИ используется анти-ЦМВ-иммуноглобулин «Цитотект» в/венно 1-3 вливания.

5. Консультация невролога, офтальмолога (для ЦМВИ характерны хориоретинит, катаракты), ЛОР с проведением аудилогического скрининга (возможна нейросенсорная глухота).

6. Возможные исходы: летальный от септического процесса, гепатит может осложниться печеночной недостаточностью, энцефалит может осложниться развитием менингита, в последующем – вторичной гидроцефалии, что в свою очередь может обусловить различные неврологические нарушения от ММД до двигательных нарушений и задержки развития. Со стороны зрения хориоретинит, катаракта может осложниться нарушением зрения, а также возможна нейросенсорная глухота.

 

Ситуационная задача № 85.

 

Переношенный ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 5/7 баллов, с массой тела 4400 г., длиной – 56 см, ОГ – 55 см, ОГр – 53 см.

Из анамнеза: матери 20 лет, беременность первая, протекала на фоне гестоза первой половины легкой степени, во втором и третьем триместре – без осложнений. Роды срочные самостоятельные, осложнились слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление окситоцином. Первый период – 16 часов, второй период, длившийся 20 минут, осложнился также слабостью потуг и затруднением выведения плечевого пояса ребенка.

При первичном осмотре в отделении состояние ребенка средней степени тяжести за счет перенесенной острой гипоксии, неврологической симптоматики. Реакция на осмотр негативная, болезненный крик. Голова округлая, захождение костей черепа по сагиттальному шву, большой родничок 1х1 см, не напряжен. Изменений со стороны черепно-мозговой иннервации не выявлено. Глаза открывает, глазные щели симметричные, хорошо выражена реакция на свет, взгляд кратковременно фиксирует. Объем спонтанной двигательной активности снижен за счет отсутствия активных движений в левой руке, которая приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, кисть «висит» - все пальчики разогнуты, но движения в них сохранены. Мышечный тонус в форме дистонии, в левой руке – выраженная гипотония. Врожденные рефлексы: орального автоматизма хорошо выражены, за исключением ладонного-ротового с левой руки, также отсутствуют рефлексы Моро, хватательный слева, сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы левой руки. Рефлексы спинального автоматизма вызываются, быстро угасают. Кожные покровы розовые, чистые. Пупочный остаток в скобке. ЧД 40 в минуту, ЧСС 120 уд/мин. Аускультативно: дыхание пуэрильное, проводится равномерно по всем полям легких, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Меконий отошел. Первое мочеиспускание было в род. зале.

ОАК: Hb - 170 г/л, эр. - 5,0х10¹²/л, лейк. - 8х10⁹/л, п/я - 2%, с/я - 33%, э - 3%, л - 52%, м - 10%, СОЭ - 5 мм/час.

 

НСГ: умеренное усиление эхогенности субкорткальных и перивентрикулярных зон.

Задание:

1. Предварительный диагноз. Факторы риска и патогенез данной патологии?

2. Рассказать о врожденных рефлексах новорожденного

3. Какие еще возможны поражения при таком течении родов?

4. Какие дополнительные исследования необходимо провести и когда?

5. Принципы лечения.

6. Какие исходы возможны при данной травме? Каков прогноз у данного ребенка и от чего он будет зависеть?

 

 

Эталон ответов к задаче №85

1.Диагноз: ПП ЦНС гипоксически-травматического генеза: церебральная ишемия 1 степени, родовая травма шейного отдела спинного мозга? плечевого сплетения? (паралич левой руки типа Керера).

Факторы риска: крупная масса тела ребенка, слабость родовой деятельности, обусловившая слабость потуг и затруднение выведения плечевого пояса ребенка.

 

2. Охарактеризовать рефлексы новорожденных.

 

3. Возможны травма ключицы, травматическое внутричерепное кровоизлияние.

 

4. Для дифференцировки травмы спинного мозга и травмы плечевого сплетения необходимо провести УЗИ и/или рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, при котором возможно выявление смещений, подвывихов шейных позвонков, что косвенно будет свидетельствовать о травме спинного мозга, которое следует подтвердить методом МРТ. Отсутствие же рентгенологических и МРТ-признаков будет свидетельствовать о травматическом поражении плечевого сплетения.

 

5. Принципы лечения: в остром периоде такому ребенку необходимо обеспечить лечебно-охранительный режим (фиксация ш.о.п., анальгезирующая, по показаниям – противосудорожная терапия), адекватный терморежим, мониторинг ЧД, ЧСС, АД, сатурации О2, адекватную оксигенацию (по показаниям – кислородотерапия, ИВЛ), адекватное кровообращение (по показаниям – инотропная поддержка, коррекция ОЦК), адекватное вскармливание. В восстановительном периоде показаны препараты, улучшающие кровообращение, церебропротекторы, массаж, физиотерапия, гимнастика.

 

8. Возможно полное выздоровление или двигательные нарушения в левой руке от минимальных до сохраняющегося паралича, что зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения.

                                                                                                                                            

                             

 

Ситуационная задача № 86.

 

 

Запоздалые первые роды у женщины 26 лет (беременность протекала на фоне отечной формы гестоза) осложнились слабостью родовой деятельности, проводилось родоусиление окситоцином. При кардиомониторинге плода отмечалась преходящая тахикардия до 180 в минуту. Первый период – 20 часов, второй период, длившийся 20 минут, осложнился также слабостью потуг. При выведении головки ребенка подтекают мекониальные околоплодные воды. При рождении ребенок самостоятельно не дышит, ЧСС 120 в минуту.

 

       Задание:

1. Оцените состояние новорожденного по шкале Апгар, обоснуйте оценку.

2. Какова тактика первичной реанимационной помощи при мекониальной аспирации? Показания к продленной ИВЛ?

3. Факторы риска и патогенез данной патологии?

4. Клиническая картина и возможные осложнения.

5. Какие рентгенологические изменения характерны для мекониальной аспирации?

6. Принципы лечения. Показана ли антибактериальная терапия при мекониальной аспирации?