Определение, этиология, патогенез, клиника и диагностика болезни Крона.

Болезнь Крона — неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно тонкий и толстый кишечник, характеризующийся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, наружных и внутренних свищей, стриктур, перианальных абсцессов.

Этиология  болезни Крона окончательно не установлена. Существует предположение о том, что генетические факторы играют существенную роль в возникновении заболевания. Наиболее широко обсуждается инфекционная природа заболевания. Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсиниями, нарушениями микробиоценоза кишечника (уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа патогенных энтеробактерий, анаэробных микроорганизмов, потенциально патогенных штаммов кишечной полочки). Первопричинная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. В последнее время большое внимание в развитии заболевания уделяется особенностям питания (недостаточное содержание растительной клетчатки в рационе и частое использование химических консервантов и красителей.

В качестве триггерных механизмов развития болезни Крона можно считать доказанной роль курения (риск развития заболевания повышен в 1,8-4,2 раза). Остальные обсуждавшиеся ранее механизмы (роль некоторых видов жиров, повышенное потребление сахара, оральные контрацептивы), очевидно, не играют сколько-нибудь существенной роли.

Патогенез. В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммуннопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника.При болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.

Предполагается, что при этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются антитела класса IgG к желудочно-кишечному тракту (прежде всего к толстому кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. В итоге развивается воспалительный процесс в пищеварительном тракте,   который сопровождается закономерным вовлечением в процесс различных компонентов иммунной системы слизистой оболочки кишки, с появлением язв, некрозов, выраженной интоксикации, кишечных кровотечений и других симптомов заболевания.

Для болезни Крона характерны также частые внекишечные проявления, обусловленные аутоиммунными механизмами. Большую роль в развитии болезни Крона играет также дефицит в кишечнике секреторного IgA. В последнее время также активно обсуждается вопрос о роли васкулита в патогенезе данного заболевания.

Патоморфология. При болезни Крона в патологический процесс может быть вовлечен любой отдел желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто, поражается терминальный отрезок подвздошной кишки (85-90%). Приблизительно у 45-50% пациентов воспалительный процесс локализуется одновременно в подвздошной и восходящей ободочной кишке; поражение прямой кишки наблюдается в 20% случаев; одной лишь ободочной — у 20% (гранулематозный колит). Очень редко в патологический процесс вовлекается пищевод (у 0.5% пациентов), желудок (в 6% случаев).

Одним из кардинальных микроскопических признаков болезни Крона является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральное воспаление ). Воспалительный процесс начинается с подслизистого слоя, поэтому слизистая оболочка представляется вначале малоизмененной. Причем для раннего периода заболевания характерна макрофагальная и лимфоцитарная инфильтрация кишечной стенки. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами.

Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона. Во всех слоях кишечной стенки могут возникать лимфоидные скопления («неполные гранулемы»). В 60% случаев болезни Крона встречаются гранулемы саркоидного типа. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окруженных фиброзным ободком и поясом из лимфоцитов. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует казеозный распад в центре. Подобные гранулемы могут обнаруживаться не только в стенке кишки, но и в регионарных лимфатических узлах.

Глубокие и узкие язвы, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки (булыжная мостовая), фиброз кишечной стенки, многочисленные спайки - закономерно наблюдаемая картина при развернутой стадии заболевания. Морфологические изменения сосудов также выражены в виде отложения фибрина в артериолах, а также их окклюзии.

Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются маленькие очаговые «афтоидные» изъязвления слизистой оболочки. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки (трансмуральное воспаление), пораженная стенка кишки становится отечной, значительно утолщается. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множественных изъязвлений с отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В патологический процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно утолщается, ее жировая ткань распространяется на серозную поверхность кишки. Характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов. Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, отек, фиброз обусловливают местные осложнения болезни Крона — непроходимость, наружные и внутренние свищи, абсцессы брыжейки.

При болезни Крона пораженные участки кишечника чередуются с нормальными.

Формы болезни Крона:

1. Тонкокишечная (с преимущественным развитием синдрома энтеральной недостасточности).

2. Толстокишечная форма.

3. Сочетанное поражение толстой и тонкой кишки.

4. Локализация в верхних отделах ЖКТ.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения — острое или хроническое.

Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

Тонкокишечная локализация (см. клиника, диагностика энтеритического синдрома).

Для болезни Крона характерно  формирование внутренних свищей, открывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем), и наружных, открывающихся в поясничную и паховую области. Возможны кишечные кровотечения (мелена). При стенозировании кишки возникнут признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

Клинические проявления толстокишечной формы болезни Крона практически такие же, как и при язвенном колите. Отличительными признаками являются наличие свищей, связанных с кишечником и инфильтратов брюшной полости, которые представляют собой неподвижные болезненные образования, обычно фиксированные к задней или передней брюшной стенке. При пальпации живота сигмовидная кишка чаще всего определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки.

Локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Изолированные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона встречаются очень редко, часто имеется сочетание этой локализации с поражением тонкой и толстой кишки.

Клиническая картина болезни Крона с локализацией патологического процесса в пищеводе, желудке, 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язв желудка и 12-перстной кишки (язвенно-подобный синдром), причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемии.

Системные проявления БК

- лихорадка, субфебрильная или фебрильная, другие проявления интоксикации;

- полиартрит: боли или артрит голеностопных, коленных, реже - межфаланговых суставов, признаки сакроилеита;

- узловатая эритема;

- гангренозная пиодермия, дерматит, пустулезная и уртикарная сыпь;

- поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит, кератит, реже – панофтальмит;

- поражение печени: жировая дистрофия, гепатит, цирроз, возможно развитие синдрома холестаза, как проявление склерозирующего холангита;

- поражения слизистых оболочек: стоматит, глоссит, гингивит с сильными болями;

- амилоидоз почек – проявляется нефротическим синдромом;

- аутоиммунный тиреоидит;

- аутоиммунная гемолитическая анемия.