Синдромы мальабсорбции, мальдигестии, диареи, раздраженного кишечника. Диагностика заболеваний тонкого и толстого кишечника. Хронический панкреатит

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 8 (медико-диагностический факультет, 3 часа):  

Синдромы мальабсорбции, мальдигестии, диареи, раздраженного кишечника. Диагностика заболеваний тонкого и толстого кишечника. Хронический панкреатит

 

 

                            

 

 

Гомель, 2017

 

Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы

Цель занятия

Усвоить клинические признаки синдромов мальабсорбции, мальдигестии, диареи, раздраженного кишечника, диагностику заболеваний тонкого и толстого кишечника, хронического панкреатита, научиться интерпретировать анализы кала, биохимический анализ крови при заболеваниях тонкого и толстого кишечника, панкреатитах, данные инструментального исследования.

Мотивация для усвоения темы

Заболевания тонкого и толстого кишечника достаточно широко распространены в клинической практике. При этом наиболее часто встречающейся патологией являются функциональные заболевания, особенно синдром раздраженной кишки. Хронический колит – более редкое патологическое состояние, встречается в виде язвенного колита, а заболевания, обозначаемые термином «хронический энтерит», обычно вторичны и являются одним из вариантов синдрома мальабсорбции, умение различать функциональные и воспалительные заболевания кишечника являются неотъемлемой составной частью успешной работы врача терапевта. Хронический панкреатит – часто встречается  в клинической практике, заболеваемость увеличивается, имеет серьезные осложнения.                                                                                 

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать                                                          

1. Определение, основные этиопатогенетические факторы и механизмы развития хронического энтероколита.

2. Характерные жалобы пациентов синдромами хронического энтерита (энтеропатий)  и хронического колита.

3. Суть и основные клинические признаки синдрома раздраженного киечника.

4. Основные клинические проявления синдрома хронического энтерита (болевой синдром, синдром мальдигестии, мальабсорбции, синдром кишечной диспепсии).

5. Этиопатогенез и клинические признаки язвенного колита.

6. Лабораторные и основные инструментальные методы исследования при синдромах хронического энтерита и колита.

7. Правила клинической интерпретации данных копрограммы.

Студент должен уметь

1. Проводить целенаправленный расспрос и общий осмотр пациентов, заболеваниями кишечника.         

2. Проводить поверхностную пальпацию живота и глубокую скользящую методическую пальпацию живота по методу Образцова-Стражеско.                                            

3. Давать клиническую оценку результатам общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации живота при заболеваниях кишечника.

4. Оценивать данные лабораторных и инструментальных методов исследования тонкого и толстого кишечника.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия органов брюшной полости.

2. Топографические области брюшной полости.

3. Пищеварение в тонкой кишке и кишечная секреция.

4. Моторная функция тонкой кишки.

5. Всасывание различных веществ в тонкой кишке.

6. Функции толстой кишки.

7. Роль толстой кишки в пищеварении.

8. Моторная функция толстой кишки.

9. Роль поджелудочной железы в пищеварении.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Охарактеризуйте синдромы мальдигестии и мальабсорбции.

2. Охарактеризуйте синдром диареи.

3. Виды кишечной диспепсии и их характеристики.

4. Современное представление о понятиях «энтерит», «колит». Классификация неинфекционных энтеритов и колитов.

5. Копрологическое исследование. Диагностическая значимость копрограммы.

6. Основные клинические признаки энтеритического синдрома, диагностика.

7. Основные клинические признаки и диагностика колитического синдрома.

8. Определение, клиника и диагностика язвенного колита.

9. Определение, этиология, патогенез, клиника и диагностика болезни Крона.

10. Определение, этиология, патогенез, клиника и диагностика синдрома раздраженного кишечника.

11. Определение, этиология, патогенез, клиника и диагностика хронического панкреатита.

               

Практическая часть занятия

1. Проведение целенаправленного расспроса и общего осмотра пациентов с заболеваниями кишечника.

2. Проведение глубокой методической скользящей пальпации кишечника по методу Образцова-Стражеско-Василенко и оценка полученных данных.

3. Клиническая оценка данных общего осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации живота.

4. Оценка данных лабораторных и инструментальных методов исследования тонкого и толстого кишечника.

Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практически навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

Клиническая картина СМ.

Для диареи, сопровождающей заболевания тонкой кишки, характерно наличие жидкого, пенистого, водянистого, объемного стула без патологических примесей, от 3 до 5 раз в сутки, чаще во второй половине дня. Так как при тонкокишечной диарее в патологический процесс не вовлечена толстая кишка, такие поносы протекают без боли. Однако могут отмечаться ноющие и тупые боли вокруг пупка, связанные с нарушением моторики кишечника. Обычно выделяют 4 типа диареи: осмотический, секреторный, моторный, экссудативный. При СМ диарея носит преимущественно осмотический характер. В просвете тонкой кишки происходит накопление осмотически активных непереваренных нутриентов. По градиенту концентрации происходит выход воды в просвет кишки, увеличивается масса жидкого химуса и, как следствие, возникает диарея. Под влиянием бактериальных энтеротоксинов иногда присоединяется и секреторный компонент, усугубляющий диарею.

В клинической картине этих синдромов выделяют общие внекишечные симптомы, связанные с нарушением основных процессов обмена веществ. Пациены жалуются на слабость, плохой аппетит, снижение массы тела.

Появляются клинические признаки полигиповитаминоза:

- гиповитаминоза А – снижение зрения в сумеречное время, сухость и шелушение кожи;

- гиповитаминоза С и К – кровоточивость десен, носовые кровотечения, петехиальная сыпь и синяковость на коже;

гиповитаминоза В₁ – жжение и покалывание в конечностях, ощущение ползанья мурашек (парестезии), расстройства сна, депрессия, боли и слабость в ногах;

- гиповитаминоза В₂ – зуд ануса и вульвы, дерматит крыльев носа, заеды в уголках рта, конъюктивит, хейлит, глоссит, пигментация открытых участков кожи;

- гиповитаминоз РР – воспалительные и дистрофические поражения кожи; деменция, усиление диареи, расстройства вкуса, жжение языка;

- гиповитаминоза В₁₂ и фолиевой кислоты – мегалобластные анемии, поражение нервной системы.

Нарушается также всасывание электролитов.

Гипонатриемия проявляется жаждой, тахикардией, артериальной гипотензией, снижение тургора кожи, низкий уровень натрия в сыворотке крови.

Гипокалиемия  проявляется мышечной слабостью, болями в мышцах, снижением кишечной моторики, нарушением сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), низким уровнем калия в крови.

Гипокальциемия проявляется снижением уровня кальция в крови, повышенной нервно-мышечной возбудимостью (судороги рук и ног, туловища; боли в мышцах; положительный симптом Хвостека – судорожное сокращение мускулатуры половины лица при постукивании у козелка ушной раковины, в месте выхода лицевого нерва; положительный симптом Труссо - при сдавливании плеча манжетой тонометра при создании в ней давления выше систолического АД, происходит судорожное сокращение кисти в виде «руки акушера»); проявления остеопороза (боли в костях).

Недостаток марганца снижает половую функцию, а железа – приводит к гипохромной анемии и сидеропеническому синдрому. При значительных нарушениях всасывания развивается гипофункция эндокринных желез.

При биохимическом анализе крови обнаруживается гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, диспротеинемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия.

Характерны нарушения белкового, жирового, углеводного обменов.

Расстройства белкового обмена проявляются следующей симптоматикой:

- прогрессирующим похуданием;

- атрофией мышц и снижением мышечной силы;

- гипопротеинемией – снижением содержания в сыворотке общего количества белка, особенно альбуминов;

- развитие гипопротеинемических отеков;

- признаками гнилостной диспепсии (креаторея).

- Расстройства жирового обмена имеют следующую симптоматику:

- снижение массы тела;

- истончение подкожной клетчатки;

- признаки «мыльной» диспепсии (стеаторея);

- снижение в крови содержания холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.

- Расстройства углеводного обмена следующие:

- признаки бродильной диспепсии (амилорея);

- наклонность к гипогликемии

- непереносимость молока (обусловлена дефицитом фермента лактазы)

Относятся

1. Болезнь Крона.

2. Язвенный колит.

3. Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты.

4. Радиационный колит и гастроэнтерит.

5. Токсический колит (свинец, мышьяк, цинк, ртуть, фосфор и др.).

6. Медикаментозный энтерит и колит (НПВП, цитостатики, антибиотики, ГКС и др.).

 7. Аллергический гастроэнтерит и колит.

 Алиментарный фактор, гельминтозы, лямблиоз является фактором, предрасполагающим к развитию энтероколита.

При хронических гастритах, панкреатитах, гепатитах, циррозах печени, ферментопатиях, ишемии кишечника, дисбактериозе имеет место вторичные энтероколиты.

Патоморфология.

При ЯК развивается выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки (поражается вся толстая кишка (панколит) или прямая и дистальные отделы ободочной кишки, что встречается наиболее часто.

Характерно прогрессирующая деструкция эпителия, выраженное воспаление слизистой оболочки толстой кишки, образование эрозий и язв на ее поверхности, псевдополипов, микроабсцессов крипт, кровоточивости, дисплазия кишечного эпителия и фиброз стенки кишки.

Системные проявления БК

- лихорадка, субфебрильная или фебрильная, другие проявления интоксикации;

- полиартрит: боли или артрит голеностопных, коленных, реже - межфаланговых суставов, признаки сакроилеита;

- узловатая эритема;

- гангренозная пиодермия, дерматит, пустулезная и уртикарная сыпь;

- поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит, кератит, реже – панофтальмит;

- поражение печени: жировая дистрофия, гепатит, цирроз, возможно развитие синдрома холестаза, как проявление склерозирующего холангита;

- поражения слизистых оболочек: стоматит, глоссит, гингивит с сильными болями;

- амилоидоз почек – проявляется нефротическим синдромом;

- аутоиммунный тиреоидит;

- аутоиммунная гемолитическая анемия.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Все перечисленные симптомы характерны для хронического  энтерита, кроме:

а) вздутие живота;

б) лихорадка;

в) полифекалия;

г) "пенистый" вид кала;

д) похудание;

е) тенезмы.

2. Кишечная диспепсия проявляется симптомами:

1) изжога;                             

2) вздутие живота;

3) диарея;

4) тенезмы;

5) отрыжка;

6) рвота.

А. Верно: 2, 3, 4. Б. Верно: 1, 3, 6. В. Верно: 3, 5, 6. Г. Верно: 2, 4, 5.

Д. 4, 5, 6.              

3. Все перечисленные симптомы характерны для хронического колита, кроме:

а) метеоризм;

б) тенезмы;

в) полифекалия;

г) лихорадка;

д) астено-невротический синдром;

е) кишечные колики.

4. Для хронического энтерита справедливы утверждения:

1) стул частый, количество каловых масс невелико;

2) стул частый, полифекалия, лиентерия;

3) заболевание часто сопровождается артритом;

4) при обострении болезни снижается масса тела;

5) при тяжелом течении развивается полигиповитаминоз.

А. Верно: 1, 3, 5. Б. Верно: 2, 4, 5. В. Верно: 2, 3, 4. Г. Верно: 1, 2, 3. Д. 1, 4, 5.              

5. Для хронического колита справедливо утверждение:

а. в анамнезе часто наблюдается дизентерия;

б. при тяжелом течении возможно развитие В-12 - дефицитной анемии;

в. характерен частый стул, слизь в кале, тенезмы;

г. в период обострения характерна полифекалия;

д. все перечисленное верно.

6. Для синдрома бродильной диспепсии характерны следующие проявления:

а. кашицеобразный желтый кал кислой реакции;

б. кашицеобразный стул с кровью, слизью, гноем;

в. увеличение содержания органических кислот в кале;

г. кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с гнилостным запахом;

д. резкое увеличение количества аммиака в кале;

е. значительное количество йодофильной флоры в кале;

7. Дистензионные боли при заболеваниях кишечника характеризуются признаками:

1) длительные;                             

2) кратковременные;                   

3) острые;

4) ноющие, тупые;

5) локализованные;                     

6) мигрирующие.

А. Верно: 2, 4, 6. Б. Верно: 1, 3, 6. В. Верно: 1, 4, 5. Г. Верно: 1, 3, 5.

Д. 2, 3, 6.              

8. Для синдрома гнилостной диспепсии характерны следующие ризнаки:

а. кашицеобразный пенистый кал кислой реакции;

б. кашицеобразный стул с кровью, слизью, гноем;

в. увеличение содержания органических кислот в кале;

г. кашицеобразный темно-коричневый кал щелочной реакции с

гнилостным запахом;

д. резкое увеличение количества аммиака в кале;

е. значительное количество йдофильной флоры в кале.

9. Спастические боли при заболеваниях кишечника характеризуются следующими признаками:

1) длительные;                             

2) кратковременные;                   

3) острые;

4) ноющие, тупые;

5) локализованные;

6) мигрирующие.

А. Верно: 2, 4, 6. Б. Верно: 1, 3, 6. В. Верно: 1, 4, 5. Г. Верно: 1, 3, 5. Д. 2, 3, 6.              

10. Для синдрома "мыльной" диспепсии характерны:

а. кашицеобразный пенистый кал кислой реакции;

б. светлый блестящий кал мазевидной консистенции;

в. полифекалия;

г. стеаторея;

д. кашицеобразный стул с кровью, слизью, гноем;

е. резкое увеличение аммиака в кале.

11. Для мезентеральных болей характерны следующие признаки:

1) кратковременные;                   

2) длительные;                             

3) острые, колющие;

4) тупые, ноющие, тянущие;

5) усиливаются при ходьбе, резких движениях;      

6) усиливаются после приема пищи.

А. Верно: 1, 4, 5. Б. Верно: 2, 3, 6. В. Верно: 2, 4, 5. Г. Верно: 1, 3, 6. Д. 2, 3, 5.   

12. Признаками энтерального копрологического синдрома являются:

а. полифекалия;

б. стеаторея;

в. креаторея;

г. амилорея;

д. кровь, слизь, гной в кале;

е. избыток аммиака в кале.

13. Все перечисленное характерно для копрограммы при хроническом энтерите, кроме:

а остатки непереваренной пищи;

б. эритроциты;

в. стеаторея;

г. креаторея;

д. амилорея.

14. Все перечисленные показатели характерны для хронического     энтерита, кроме:

а. гипопротеинемия;

б. гипохолестеринемия;

в. гипербилирубинемия;

г. гипокальциемия;

д. железодефицитная анемия;

е. гемолитическая анемия.

15. Все перечисленное характерно для хронического энтерита, кроме:

а. полифекалия;

б. тенезмы;

в. диарея;

г. мелена;

д. метеоризм;

е. похудание.

16. Выберите наиболее характерные признаки хронического колита:

1) ложные позывы на дефекацию;

2) облегчение болей после дефекации;

3) запоры;

4) похудание.

А. Верно: 1, 2. Б. Верно: 1, 3. В. Верно: 2, 4. Г. Верно: 4. Д. Верно всё.              

 

Эталоны ответов

1 - Б, Е; 2 - А; 3 - В, Г;  4 - Б; 5 - А, В; 6 - А, В, Е; 7 - В; 8 - Г, Д; 9 - Д;

10 - Б, В, Г; 11 - В; 12 - А, Б, В, Г; 13 - Б; 14 - В, Е; 15 - Б, Г; 16 – А.

 

7. Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2013. – 656 с.

2. Лис, М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед. вузов / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Гродно: ГрГМУ, 2013. – 512 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 768 с.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф.

В.С.Камышникова. – 6- е изд., перераб. – М.: МЕДпресс информ, 2013. – 736 с. 

5. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов / А.В.Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненков – М.: МЕДпресс-информ., 2009. – 304 с.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: рукопись для студентов и врачей / В.К. Милькаманович. – Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1995. – 674с.

7. Клиническое обследование и оформление истории болезни / Под общ. ред. Н.Е.Федорова. Л.М.Немцов, Г.И.Юпатов, О.В.Драгун, М.С.Дроздова, Л.В.Соболева – М.: Мед. лит., 2008. – 192 с.

8. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед. вузов / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 229 с.

9. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клиническая лабораторная диагностика / В.П. Царев. – Мн.: Выш. шк, 2005 – 158 с.

10. Царев, В.П. Практическая нефрология / В.П.Царев, С.А.Казаков. – Мн.: Беларусь, 2006. – 135 с.

11. Щукин Ю.В. Пропедевтика внутренних болезней: методы исследования пациента/ Ю.В. Щукин, В.А.Дьячков, А.Е.Рябов. – Ростов н/Д: Феникс, 2014. – 287с.

12. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 1: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 352 с.

13. Пропедевтика внутренних болезней. В 2 т. Т. 2: учеб. Для студентов учреждений высш. проф. образования / И.В.Маев, В.А.Шестаков, Т.М.Ляхова и др.; под ред. И.В.Маева и В.А.Шестакова. – М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 368 с.

14. Пропедевтическая диагностика заболеваний органов пищеварения (в вопросах и ответах) / Л. В. Романьков, Л.И. Друян, Н.С.Брановицкая и др. – Гомель. ГомГМУ, 2013. – 112 с. 

15. Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие / под ред. Ж.Д.Кобалава, В.С.Моисеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 400 с.: ил.

16. Окороков А.Н. Руководство по лечению внутренних болезней: т. 2. Лечение болезней органов пищеварения. Лечение болезней пищевода, желудка, кишечника. – 3-е изд., переработ. и доп. / А.Н. Окороков. – М.: Мед. лит., 2009. 416 с.

17. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 1. Диагностика болезней органов пищеварения: — М.: Мед. лит., 2000. — 560 с.

18. Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.

19. Лекционный материал.

Заведующий кафедрой,

доктор медицинских наук, доцент                                  А.Л.Калинин

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 8 (медико-диагностический факультет, 3 часа):  

Синдромы мальабсорбции, мальдигестии, диареи, раздраженного кишечника. Диагностика заболеваний тонкого и толстого кишечника. Хронический панкреатит

 

 

                            

 

 

Гомель, 2017