Препарування каріозних порожнин

Основним методом лікування карієсу є висікання уражених твердих тканин зубів (емалі та дентину), тобто препарування каріозної порожнини, з подальшим відновленням анатомічної форми зуба пломбувальними матеріалами.

Власне препарування проводять відповідно до класу каріозної порожнини (за Г. Блеком), характеру перебігу і глибини каріозного процесу, виду пломбувального матеріалу, який буде використаний.

Препарування спрямоване на повне висікання патологічно змінених твердих тканин зуба з метою припинення подальшого прогресування каріозного ураження, створення умов для надійної фіксації пломби.

Пломбувальні матеріали мають певні недоліки, а власне: недостатню міцність приєднання до твердих тканин зубів, недостатню загальну міцність, крихкість, іноді значну полімеризаційну усадку, недостатнє крайове прилягання тощо. Тому необхідно чітко дотримуватися правил препарування каріозних порожнин і надання їм певної форми. Це є першочерговою умовою для утримання пломбувального матеріалу в зубі і тривалого терміну повноцінного існування пломби.

Незалежно від того, до якого класу (за Г. Блеком) відносять каріозну порожнину, препарування складається з низки обов'язкових і послідовних етапів.

1. Розкриття і розширення каріозної порожнини.

2. Некректомія (висікання нежиттєздатних тканин).

3. Формування порожнини.

4. Оброблення країв каріозної порожнини.

Щоб досягти поставленої мети, під час препарування каріозної порожнини необхідно:

- У кожному конкретному випадку визначити елементи каріозної порожнини і забезпечити надійний зоровий контроль за препаруванням.

- Послідовно виконувати основні етапи препарування.

- Мати чітке уявлення про можливості використання і вибір інструментів (борів різних розмірів і форми, екскаваторів тощо) для надання необхідної форми каріозній порожнині.

- Дотримуватися певних принципів препарування каріозної порожнини: біологічної доцільності, ураховуючи межі розширення порожнини та топографію пульпи; технічної раціональності (правильна робота інструментами).

Препарування необхідно проводити під обов’язковим зоровим контролем, тобто лікар повинен постійно бачити робочий інструмент (бор, екскаватор тощо), його положення в каріозній порожнині, що дозволяє уникнути перфорації стінок, дна каріозної порожнини, пошкодження ясен, сусідніх зубів та інших небажаних ускладнень. Для цього пацієнта відповідним чином розміщують у кріслі, одночасно правильне положення займає лікар – як правило, голова пацієнта дещо закинута на підголівник, а порожнина рота повинна бути на рівні зігнутої в лікті руки лікаря. Залежно від ділянки препарування зубів (верхня чи нижня щелепа, справа чи зліва) проводити повноцінний огляд препарованої каріозної порожнини. Залежно від розміщення каріозної порожнини на різних поверхнях коронки зуба та її глибини лікар надає препарованій порожнині ту чи іншу форму.

Висікаючи некротизовані тканини зубів, необхідно пам'ятати про близьке розміщення пульпи до дна каріозної порожнини (особливо великої та глибокої). Порожнину формують відповідно до певного класу, але з урахуванням топографії зуба, щоб уникнути пошкодження пульпи. Якщо глибокі порожнини розміщені в навколопульповому дентині, дещо відступають від правила формування плоского дна і створюють його відповідно до топографії рогів пульпи. Це важливо в дітей та молодих пацієнтів, оскільки в них розміри порожнини зуба дещо більші за загальноприйняті.

В осіб похилого віку розміри порожнини зуба зменшуються (інколи досить значно) за рахунок відкладення в ній вторинного дентину.

Правильний вибір інструменту залежить від етапу препарування, розмірів каріозної порожнини, характеру перебігу каріозного процесу. Необхідно працювати гострими інструментами, що дозволяє зменшити травмування твердих тканин і пульпи. Не потрібно прикладати велику силу на бор, оскільки це може призвести до надмірного травмування твердих тканин (перегрівання і навіть термічний опік дентину) і спричинити певні ускладнення – перфорацію дна, стінок каріозної порожнини. Сила тиску руки лікаря на турбінний наконечник не повинна перевищувати 25-30 г, а на механічний – 100-150 г. Відповідно до розмірів порожнини форма та розмір борів дозволяють якомога швидше провести цю маніпуляцію і не проникнути в пульпу, що може легко відбутися в разі препарування інструментами малих розмірів.

Рекомендується використання борів із твердих сплавів, наприклад з карбіду вольфраму або алмазних. На сьогоднішній день у розпорядженні стоматологів є найрізноманітніші бори.

Існує велика генерація алмазних борів залежно від величини алмазного зерна на їх поверхні: від грубої до ультрадрібної абразивності. Для їх маркування застосовують різні схеми. Наприклад, досить часто на хвостовику бора це позначають кільцями різного кольору – від чорного до червоного, жовтого та білого. Бори з чорним, зеленим і синім кільцями рекомендують для препарування, з червоним, жовтим і білим – для оброблення емалевого краю та заключного оброблення пломби. Правильне використання таких борів дозволяє значно зменшити травму твердих тканин зубів під час препарування каріозної порожнини та заключного оброблення пломби.

Працювати інструментами необхідно переривчасто, дотримуватися відповідної кількості обертів бора та його охолодження, оскільки в разі великої швидкості обертання за відсутності охолодження бора дуже легко викликати перегрівання та загибель пульпи. Необхідно пам’ятати, що нагрівання пульпи понад 70 °Сспричинює денатурацію її білків, а в подальшому – запалення або некроз. Проте правильне використання турбінних наконечників із водяним охолодженням дозволяє проводити препарування з великою швидкістю обертання борів — до 300000-500000 за 1 хв. Це дозволяє провести препарування за мінімальний час і відповідно з мінімальним травмуванням пульпи.

Під час препарування порожнини повністю видаляють усі уражені каріозним процесом тверді тканини зубів. Інколи препарування розширюють до так званих карієсімунних зон (наприклад, горбки жувальної поверхні), тобто до тих ділянок, на яких рідко розвивається карієс.

Рекомендоване у свій час Г. Блеком профілактичне розширення відпрепарованої порожнини із включенням до неї всіх фісур жувальної поверхні зараз використовують рідко. Більш раціональним є запропонований І.Г. Лукомським (1948) принцип біологічної доцільності, коли під час препарування видаляють тільки уражені карієсом тверді тканини зуба. За таким методом максимально зберігають здорові тканини зуба.

Необхідно зазначити, що в разі використання так званих традиційних класичних пломбувальних матеріалів (цементи, пластмаси, амальгами) необхідно суворо дотримуватись усіх правил препарування та формування каріозної порожнини.

Особливу увагу слід звертати на дотримання правила прямого кута між стінками та дном каріозної порожнини, відповідних пропорцій між глибиною й іншими розмірами (довжина, ширина) порожнини. Відпрепарованій порожнині необхідно надати відповідної форми з утворенням (за необхідності) додаткових площадок, порожнин, зачіпок тощо. Усе це дасть змогу пломбувальним матеріалам надійно втриматись у каріозній порожнині, оскільки вони не мають достатньої сили адгезії до твердих тканин зубів, а деякі взагалі не прилипають до них. У цілому необхідно зазначити доцільність дотримання у даному випадку вироблених Г. Блеком принципів препарування.

Формування каріозної порожнини залежить від її класу за Г. Блеком. Порожнині І класу надають типової форми ящика, звертаючи увагу на збереження певної пропорційності між її лінійними розмірами (довжина, ширина) та глибиною. За наявності у фісурах жувальної поверхні кількох невеликого розміру каріозних уражень їх доцільно відпрепарувати в єдину порожнину. Проте якщо для цього необхідне видалення значних масивів інтактних твердих тканин, то формують окремі порожнини.

Каріозні порожнини II класу залежно від розмірів формують з утворенням або ж без утворення допоміжної порожнини або площадки. Доцільним є створення додаткових місць ретенції, а саме насічок і підрізів у стінках каріозної порожнини

Дуже важливо надати допоміжній порожнині правильної форми (наприклад, ластівчаного хвоста, хреста тощо) і відповідної глибини, звертаючи увагу на правильне формування уступу в місці переходу основної порожнини в допоміжну. Певні складності можуть виникнути при формуванні порожнин, розміщених на обох контактних поверхнях премолярів. У таких випадках рекомендують формувати так звану мезіально-оклюзійно-дистальну (МОД) порожнину, звертаючи особливу увагу на стан вестибулярної (присінкової) та язикової стінок порожнини. У разі їхньої слабкості необхідно препарувати тверді тканини цих стінок з боку жувальної поверхні з подальшим перекриттям ослабленої стінки з оклюзійної поверхні постійним пломбувальним матеріалом.

Формування каріозних порожнин III та IV класів принципово не відрізняється від формування порожнин II класу, оскільки обов’язковим також є утворення додаткових площадок, порожнин та інших ретенційних пунктів для кращого утримання пломбувального матеріалу. їх розкриття і препарування доцільно проводити з піднебінного або язикового боку, максимально зберігаючи вестибулярну стінку з метою отримання кращого косметичного ефекту. З цією ж метою в місці переходу в емалевий край пломбувальний матеріал (особливо композиційний) доцільно скосити під кутом 45°.

Каріозну порожнину V класу доцільно відпрепарувати, утворюючи нахил її стінок у бік порожнини, тобто з дещо вужчим, ніж дно, вхідним отвором. Особливу увагу звертають на препарування приясенної стінки, під час оброблення якої можлива травма ясен. Щоб уникнути цього, використовують різні пристрої для ретракції ясен, ретракційні нитки з кровоспинними засобами тощо.

У разі застосування композиційних пломбувальних матеріалів із каріозної порожнини необхідно повністю видалити всі некротизовані та розм’якшені тверді тканини. Особливу увагу звертають на видалення пігментованих ділянок емалі та дентину, оскільки під час світлової полімеризації вони можуть перешкоджати проходженню світла і тим самим затримувати (інгібувати) полімеризацію матеріалу.

Якщо застосовують адгезивні системи IV і V поколінь (сильної адгезії), можна дещо відступити від класичних правил формування каріозної порожнини. Так, можна не створювати спеціальних зачіпок, а інколи навіть і додаткових площадок та порожнин. Немає необхідності створювати правильні прямі кути, навпаки, перехід стінок у дно каріозної порожнини закруглюють. Також згладжують гострі кути внутрішніх переходів стінок порожнини в межах певної поверхні зуба. Це необхідно для зменшення полімеризаційного напруження композиційного матеріалу, що в разі недостатньої еластичності адгезивної системи може призвести до відриву матеріалу від твердих тканин стінок порожнини.

Сучасні текучі композити дозволяють формувати каріозну порожнину з навислими краями емалі, тобто обмежуватися власне лише некректомією. У таких випадках повністю відпрепарована порожнина може набути кулястої форми замість класичної ящикоподібної. Формування емалевого краю проводять залежно від сили адгезії адгезивної системи композиційного матеріалу до твердих тканин зубів; сучасні адгезиви дають змогу не скошувати його під кутом 45°. У тих випадках, коли каріозна порожнина розміщена на присінковій поверхні зубів, емалевий край скошують для того, щоб забезпечити більш плавний перехід від кольору тканин зуба до обраного відтінку композиту. Препаруючи порожнину на жувальній поверхні, необхідно забезпечити достатню товщину шару композиту – він повинен бути не менше за 2 мм (у разі меншої товщини можливе руйнування матеріалу пломби під дією значного жувального навантаження). Якщо товщина стінок каріозної порожнини в бокових зубах (особливо премолярах) недостатня, їх висоту зменшують з боку жувальної поверхні також приблизно не менше ніж на 2 мм, у подальшому таку ослаблену стінку перекривають композиційним матеріалом.

Для визначення повноти видалення всіх демінералізованих тканин можна застосовувати спеціальні барвники. Це так звані індикатори (детектори) карієсу, які забарвлюють розм’якшені тканини емалі та дентину, наприклад "Caries Marker" ("VOCO"), "Caries Detector" ("Hagen & Werken"), "Caries Finder" ("Bisco") та ін. Найчастіше їх основою є 1 % розчин кислого фуксину в пропіленгліколі, який проникає в демінералізований дентин і забарвлює його в червоний колір. Порожнину висушують повітрям, на всі стінки та дно наносять пензликом або кулькою з вати невелику кількість барвника, через 10-15 с порожнину промивають водою і висушують. Демінералізовані, забарвлені в червоний колір ділянки дентину видаляють бором або екскаватором.

Головним органічним компонентом дентину є колаген, з якого побудовані волокна його основної речовини. Для більш легкого препарування каріозної порожнини були розроблені спеціальні препарати, здатні розчиняти уражені колагенові волокна. Таким препаратом є "Carisolv" ("Medi-Team AB"). Він справляє також незначну знеболювальну, бактерицидну та гемостатичну дію. Завдяки високому значенню рН (близько 11), "Carisolv" активно пригнічує кислу реакцію вмісту каріозної порожнини і демінералізованого дентину. Препарат не діє на здорові емаль і дентин. Свіжоприготовлений розчин уносять у каріозну порожнину і через 20-30 с розм’якшений дентин, який спеціальним барвником одночасно забарвлюється в рожевий колір, видаляють екскаватором або бормашиною. Процедуру повторюють кілька разів до повного видалення розм’якшеного дентину. Після закінчення препарування з каріозної порожнини струменем теплої води вимивають некротизовані тканини, ошурки дентину тощо. За необхідності порожнину можна промити розчином антисептика. Раніше для цього використовували етиловий спирт, але він сильно подразнює пульпу і негативно впливає на приєднання композитів до твердих тканин зубів. Зараз порожнину частіше промивають 3 % розчином пероксиду водню, препаратами нітрофуранового ряду (наприклад, фурациліном 1:5000 тощо), 0,02-0,05 % розчинами хлоргексидину, 0,5 % розчином етонію тощо. У разі використання композиційних матеріалів не рекомендують промивати каріозну порожнину етиловим спиртом, ефіром, спирт-тимолом, фенолами; оптимальним є застосування розчину хлоргексидину або лише води.