Стоматологічні адгезиви (бонд-системи, або праймер-адгезивні системи)

З метою поліпшення адгезії композиційних матеріалів до твер­дих тканин зубів створено так звані бонд-системи (від англ. bond — зв'язок). Існуючі на сьогодні бонд-системи можна умовно поділити на адгезиви до емалі, адгезиви до дентину і так звані багатоцільові (до емалі і дентину в одному флаконі).

Емалеві адгезиви. Використанню емалевих адгезивів передує

кислотне протравлювання емалі, яке вперше запропонував M.G.Buonocore (1955). Під дією кислоти відбувається селективне роз­чинення периферійних і центральних зон емалевих призм і поверх­ня емалі під електронним мікроскопом нагадує бджолині стільники. Унаслідок механічного скошування емалевих призм і обробки емалі кислотою збільшується активна поверхня зчеплення з композитом та поліпшується можливість проникнення гідрофобних адгезивів у поверхневий шар емалі.

Як емалеві адгезиви використовують ненаповнені або помірно наповнені суміші діакрилатів, що входять до основної речовини ком­позитів. У зв'язку зі значною в'язкістю вони повільно проникають у товщу протравленої емалі. Після полімеризації адгезиву у міжпризмових ділянках емалі утворюються паростки, які механічно з'єдну­ються з поверхнею емалі і сприяють таким чином мікроретенційному зчепленню композита з поверхнею емалі.

Для кислотного протравлювання емалі використовують 37-50% розчин або гель ортофосфорної кислоти, який наносять на поверхню емалі на 20-30 сек. Використання геля доцільніше, оскільки його за­барвлення дозволяє контролювати якість нанесення і видалення, по­передити потрапляння кислоти на слизову оболонку ротової порож­нини, шкіру, одяг.

Слід пам'ятати, що органічні утворення на зубах (зубний наліт, пелікула), що щільно прилягають до поверхні емалі, утруднюють до­ступ кислоти. Тому перед початком роботи з композитами слід ре­тельно очистити від них всі поверхні зуба за допомогою спеціальних щіточок, гумових чашечок, штрипсів і полірувальних паст, які не містять фтору.

Дентинні адгезиви (праймери) суттєво відрізняються від ема­левих, тому що наносяться на вологу поверхню, що містить значну кількість органічних речовин. Тому дентинні адгезиви на відміну від емалевих мають бути сумісними з водою, тобто гідрофільними.

Провідна роль у механізмі зчеплення композита з дентином на­лежить так званому змазаному шару (smear layer) дентину. Він утво­рюється внаслідок препарування дентину і містить залишки гідроксіапатитів, відростків одонтобластів, денатурованих колагенових волокон."3мазаний" шар знижує проникність дентину, тому що заку­порює дентинні канальці і містить різноманітні мікроорганізми, здатні розмножуватися під пломбою. Тому при викорисіанні композицій­них матеріалів виділяють два підходи до "змазаного" шару.

При першому підході зчеплення композита з поверхнею денти­ну досягають шляхом збереження і включення "змазаного" шару. Інший підхід передбачає розчинення "змазаного" шару та його моди­фікацію за допомогою хімічних речовин.

У першому випадку "змазаний" шар повністю зберігається на поверхні дентину і просочується гідрофільними рідкими мономера­ми. При цьому він укріплюється і є безпосередньо зв'язуючою лан­кою між дентином і композитом. За цим принципом діють такі адгезивні системи, як Prisma Universal Bond (DentSplay), XR-Bonding (Kerr).

Другий механізм зчеплення композита з дентином передбачає попередню обробку дентину розчинами, які повністю або частково розчиняють "змазаний" шар і розкривають дентинш канальці. При цьому відбувається демінералізація поверхневого шару дентину, ого­лення колагенових волокон органічного матриксу, активація іонів у дентині.

Наступна аплікація праймера упродовж 30 сек забезпечує про­никнення гідрофільних мономерів у розкриті дентинні канальці, про­сочення демінералізованого поверхневого шару дентину і зчеплення з оголеними колагеновими волокнами. Утворюється так звана гібрид­на зона, товщина якої досягає 150 мк. Вона, з одного боку, забезпечує надійну фіксацію композита до дентину, а з іншого — є бар'єром для проникнення мікроорганізмів та інших речовин у товщу дентину. Такий механізм використовується в дентинних адгезивах Denthesive (Kulzser), Scotch Bond Multi Purpose (ЗМ). Видалення "змазаного" шару при користуванні цими адгезивами проводиться за допомогою кислотного, так званого тотального протравлювання дентину упро­довж 15-20 сек. До протравленої поверхні дентину слід ставитися обережно, ні в якому разі не пересушувати, щоб не пошкодити ого­лені волокна колагену.

Механізм зчеплення композита з дентином, що полягає в утво­ренні "гібридної" зони, може бути досягнутий також при обробці денгину так званими самокондиціонуючими праймерами. До їх складу поряд з гідрофільними мономерами входить та або інша органічна кислота. Під дією таких праймерів відбувається частково розчинення "змазаного" шару дентину і часткове розкриття дентинних канальців. Водночас відбувається просочення дентину гідрофільними мономерами і проникнення їх у дентинні канальці з утворенням по­лімерних паростків. Цей механізм лежить в основі такої адгезивноі системи, як Syntac (Vivadent).

Новим етапом у вдосконаленні адгезивних систем є створення універсальних бонд-систем, що забезпечують адгезію і до емалі, і до дентину. Це такі адгезиви, як "Prime and Bond" 2,1 (DentSplay), Opti Bond "Solo" (Kerr), "Solobond (ЗМ)", Pro-Bond One Step (Bisco). Вони являють собою однокомпонентні системи, що поєднують властивості і праймера, і адгезива одночасно. Для застосування таких систем не­обхідно повністю видаляти "змазаний" шар, тобто застосовувати ме­тодику "тотального" протравлювання дентину. Останнім часом у склад адгезивних систем додають сполуки фтору для підвищення ре­зистентності твердих тканин зуба і запобігання рецидиву карієсу.

Методика застосування фотополімерних композиційних матеріалів передбачає низку етапів:

1. Знеболення.

2. Професійна гігієна всіх поверхонь зуба, що їх пломбують, і зубів, які розташовані поряд.

3. Вибір відтінків пломбувального матеріалу здійснюється най­частіше за допомогою колірної шкали "Vita". При цьому поверхні як зуба, так і шкали повинні бути зволожені, підбір кольору слід прово­дити при денному (природному) освітленні.

4. Препарування каріозної порожнини.

Основним принципом препарування зубів для проведення реставрації є щадне препарування. Високі адгезивні властивості ком­позиційних матеріалів зумовлюють можливість менш радикального препарування каріозних порожнин, ніж це визначено принципами Блека. Основною вимогою препарування під композиційні матеріа­ли є ретельне видалення некротизованого, розм'якшеного або пігмен­тованого дентину.

Під час препарування емалі слід повністю видалити нежиттє­здатну, змінену в кольорі емаль. Крім того, по емалевому краю фор­мується скіс емалі під кутом 45° — так званий фальц. Він формується для вертикального розкриття емалевих призм, необхідний для збільшення площі контакту емалі з адгезивом і композитом, а також для маскування лінії поділу емаль - композит. Під час препарування порожнини І і II класу фальц не формується.

5. Протравлювання емалі і дентину є надзвичайно відповідаль­ним етапом, оскільки помилки, допущені в процесі протравлювання твердих тканин зуба, можуть призвести до розвитку ускладнень. Згідно з останніми дослідженнями, час для протравлювання стано­вить 30 сек, із них упродовж 15 сек. протравлюється дентин. Травиль­ний гель спочатку наносять на емаль, а через 15 сек. — на дентин.

6. Змивають травильний гель звичайною водою упродовж 45-60 сек, при цьому сила струменя води має бути помірною.

7. Висушування каріозної порожнини проводять дуже обереж­но, щоб не пошкодити поверхню протравленого дентину. Струмінь повітря спрямовують косо на емаль, щоб уникнути пересушування дентину.

8. Внесення праймера. Першу порцію праймера вносять у карі­озну порожнину спеціальним пензликом з певним надлишком, (ве­ликою краплею) і залишають на 30 сек. За цей час праймер має змогу проникнути в глиб дентину і просочити колагенові структури. Після цього наносять другий шар праймера, злегка підсушують його стру­менем повітря і полімеризують під дією світла упродовж 20 сек.

9. Нанесення адгезива. Адгезив також наноситься пензликом на поверхню емалі і праймованого дентину, надто ретельно в ділянці емалевого фальця. Адгезив також злегка підсушують струменем по­вітря і полімеризують упродовж ЗО сек.

10. Внесення композита. Пломбувальна маса вноситься в карі­озну порожнину за допомогою гладилок та штопферів із тефлоно­вим або титановим покриттям. Товщина кожного шару композита не повинна перевищувати 1,5-2 мм. Пошарова техніка внесення ком­позита дозволяє досягати максимальної полімеризації і зменшення усадки. Під час опромінення композита слід по можливості полімеризувати композит через емаль або через раніше накладені шари ком­позита з метою максимального "приварювання" композита до емалі або до прилеглих шарів. Друге опромінення проводять перпендику­лярно до поверхні композита. Слід пам'ятати, що усадка матеріалу спрямована до джерела світла.

11. Ребондинг. Це нанесення емалевого адгезива на сформовану і полімеризовану пломбу з метою ліквідації мікропростору між плом­бою та емаллю, а також можливих мікротріщин на поверхні компо­зита.

12. Шліфування і полірування композитної пломби проводить­ся з метою надання їй остаточної форми і блиску природної емалі. Для цього застосовуються алмазні бори з тонким алмазним напилен­ням, карбідні фінішні бори, для апроксимальних поверхонь вико­ристовують штрипси і флоси.

Кінцевим етапом є полірування, що проводиться із застосуван­ням спеціальних полірувальних головок різної форми для композитів та полірувальних паст, що додаються до набору матеріалу.

Під час роботи з композиційними матеріалами можуть виника­ти ускладнення. Можливе виникнення болю в зубі після проведення методики тотального протравлювання. Найчастіше це є наслідком недосконалої діагностики, коли внаслідок глибокої каріозної порож­нини розвивається хронічний пульпіт. Безперечно, тотальне протрав­лювання спричинить його загострення. Тому в сумнівних випадках доцільно провести ЕОД.

Іншим, досить частим ускладненням після відновлення зуба ком­позиційним матеріалом є післяопераційна чутливість дентину, мікропідтікання рідини з дентинних канальців і розгерметизація пломб.

Під чутливістю дентину розуміють гострий, тривалий, локалі­зований біль, що виникає у відповідь на тактильні, температурні або осмотичні подразники. Цей біль не виникає самовільно і припиняєть­ся після усунення подразника. Подразнювальну дію може справляти і жувальне навантаження.

Причинами виникнення гіперчутливості дентину можуть бути порушення методики тотального протравлювання, недостатнє вими­вання кислоти з каріозної порожнини після її протравлювання, пере­сушування дентину, глибоке проникнення адгезиву в дентинні канальці та його недостатня полімеризація. Проблема гіперчутливості дентину може бути пов'язана з мікропідтіканням і розгерметизацією пломби, що особливо часто зустрічається при відновленні каріозних порожнин II, III, IV, V класів, тобто тих, в яких є приясенна стінка.

Для запобігання мікропідтіканню і розгерметизації пломб слід використовувати праймери, які надійно "запечатують" дентинні канальці, а також техніку направленої полімеризації, що зменшує полімеризаційну усадку композита.

Компомери — це новий клас пломбувальних композиційних ма­теріалів, що поєднують у собі якості композитів і склоіономерних цементів. Їх вирізняють насамперед висока адгезія до твердих тка­нин зуба, особливо до дентину, за рахунок використання адгезивних систем, позитивна дія слідового виділення фтору. Вони не потребу­ють попереднього протравлювання твердих тканин зубів, що змен­шує ризик розвитку ускладнень та спрощує методику роботи з ними. Найвідомішими представниками цього класу матеріалів є "Dyrect" (DentSplay), "Dyrect АР" (DentSplay), F-2000 (3M), "Elan" (Kerr), Hytac (ESPE), Compaglass (Vivadent). Вони застосовуються для пломбування порожнин усіх класів у тимчасових зубах та порожнин III,V класів - у постійних.

Компомери, як і склоіономерні цементи, можуть використову­ватись як підкладочний шар або самостійно при пломбуванні карі­озних порожнин у несформованих постійних зубах у дітей і підлітків, тому що вони не потребують протравлювання дентину.

Стоматологічні амальгами

Амальгама — це сплав ртуті з одним або кількома металами. Амальгама має високі твердість, міцність, стійкість до середовища ротової порожнини, чинить антисептичну дію. Матеріал при правиль­ному приготуванні практично не дає усадки, добре зберігає контактні пункти в місцях, де є підвищене механічне навантаження. Саме тому амальгама досі залишається пломбувальним матеріалом вибору для бічних зубів як тимчасового, так і постійного прикусів у дітей. Її ви­користовують для пломбування каріозних порожнин І, II та V класів у молярах, у постійних зубах як із сформованими, так і несформованими коренями. У тимчасових зубах срібна амальгама використо­вується переважно в період стабілізації для пломбування каріозних порожнин такого ж розташування.

Слід ураховувати, що адгезія амальгами до твердих тканин зуба незначна, пломба утримується переважно за рахунок механічної ретенції в каріозній порожнині. Тому формування каріозної порожни­ни під пломбу з амальгами має певні вимоги.

Під час формування порожнини для амальгами як в тимчасо­вих, так і в постійних зубах особливе значення має співвідношення її стінок і дна. Дно порожнини має бути плоским. Мезіальна та дис­тальна стінки порожнини І класу повинні утворювати з дном кут 95-100°. Для надання амальгамовій пломбі надійної фіксації кут між дном та щічною і язиковою стінками в порожнині І класу має бути гострим — 80-85°. Глибина каріозної порожнини має бути такою, щоб забезпечити надійну фіксацію пломби. Край емалі слід зрізати під кутом 40-45° до площини емалі. Якщо під час препарування по­рожнини горбки жувальної поверхні значно стоншуються, їх слід вко­ротити на 2 мм і відновити амальгамою, щоб запобігти виникненню фрактури стінки зуба.

Під час формування порожнини II класу обов'язково формують додаткову порожнину на жувальній поверхні. При цьому дно додат­кової порожнини має бути плоским. Мезіальна або дистальна стінки додаткової порожнини повинні утворювати з її дном кут 95-100°. Кут між щічною та язиковою стінками і дном додаткової площини - гос­трий (80-85°) (див. мал.33). Глибина додаткової порожнини має бути 1,25-1,5 мм. Приясенна стінка основної порожнини має утворювати з дном основної порожнини кут 80-85° (мал.37).