Вторичные гнойные менингиты. Этиология, патоморфология, патогенез, клиника. Основные принципы диагностики. Лечение.

 

Этиология и патогенез. Основные возбу­дители у новорожденных и детей — стреп­тококки группы В или D, Escherichiacoli, Listeriamonocitogenes, Haemophilusinfluenzae; у взрослых — пневмококки, стафилококки и др. Факторами риска являются иммуно­дефицитные состояния, черепно-мозговая травма, оперативные вмешательства на го­лове и шее. Микроорганизмы могут прони­кать непосредственно в нервную систему через раневое или операционное отверстие (контактно). В большинстве случаев вход­ными воротами является слизистая обо­лочка зева и носоглотки. Генерализация инфекции происходит гематогенным, лим­фогенным или периневральным путем.

Патоморфология. Мозговые оболочки преимущественно на выпуклой поверхности больших полушарий гиперемированы, отечны, мутны. Субарахноидальное пространство заполнено гнойным экссудатом. В мозговом веществе на фоне отека периваскулярно располагаются инфильтраты, состоящие преимущественно из нейтрофилов.

 

Клиническия картина. Инкубационный период — от 2 до 12 сут. Затем в течение 1—3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой (до 40— 40,5˚С), озноб, интенсивная головная боль, которая постепенно усиливается и сопро­вождается тошнотой и рвотой. Патогномоничные признаки менингита развиваются через 12—24 ч. Выражены боль и ригид­ность мышц шеи. Появляются симптомы Кернига и Брудзинского, фотофобия и об­щая гиперестезия. Иногда отмечаются страбизм (косоглазие), птоз, неравномерность зрачков, изменения психики. В ряде случаев боль­ной возбудим, беспокоен, сон нарушен, он отказывается от еды и питья. Иногда пси­хические расстройства более грубые: спу­танность сознания, галлюцинации и резкая гиперактивность или развиваются сопор, кома.

При септицемии и вовлечении в про­цесс не только оболочек мозга, но и вещес­тва ЦНС, ее корешков, появляются рас­стройства функции черепных нервов, гид­роцефалия, паре­зы конечностей, афазии, зрительная агно­зия и др. Такие симптомы могут развиться в любой стадии заболевания, даже после видимого выздоровления.

Пневмококковый менингит Заболевание вызывается грамположительным диплококком – пневмококком (Streptococcus pneumoniae). Пневмококковый менингит возникает как первично, так и вторично в виде осложнения иного заболевания. Клиническая картина имеет значительное сходство с проявлениями менингококкового менингита, однако отличается значительно большей тяжестью. Быстро наряду с менингеальным синдромом развиваются очаговые симптомы поражения мозга. Отмечаются клонико-тонические судороги, нарушения сознания, парезы и параличи конечностей, симптомы поражения глазодвигательных нервов. Это свидетельствует о раннем развитии менингоэнцефалита. В отличие от такового при менингококковом менингите, ликвор очень мутный с характерным зеленоватым оттенком, давление повышено незначительно, за счет консолидации гноя в субарахноидальном пространстве происходит нарушение ликвородинамических проб. Летальность достигает 20–30 %.

Менингит, вызванный гемофильной палочкой. Возбудителем заболевания служит грамотрицательный микроорганизм – гемофильная палочка Афанасьева – Пфейффера (Hemophilus influenzae). Заболевают чаще дети в возрасте младше 5 лет, однако болеют и взрослые, у которых это, как правило, вторичное поражение. Клиническая картина существенно не отличается от таковой при других гнойных менингитах, однако имеет свои особенности. Заболевание развивается обычно постепенно, однако возможно и острое начало болезни. Температура тела чаще повышена, но может быть субфебрильной и даже нормальной. Менингеальный симптомокомплекс развивается сравнительно поздно. Часто у больных имеются нерезко выраженные оболочечные симптомы. Очаговые поражения могут присоединяться на 5—12-й день болезни. Возможно поражение черепных нервов (лицевого, глазодвигательного и отводящего). Болезнь может принимать затяжное волнообразное течение. В крови обнаруживается лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резко увеличена СОЭ. Изменения в ликворе подобны изменениям при гнойных менингитах другой этиологии, однако увеличение количества клеток не столь значительное, содержание белка увеличивается до 1 г/л. При бактериоскопии возможно выделение специфического возбудителя.

Листериозный менингит. Вызывается Listeria monocytogenes. Чаще болеют дети в возрасте младше 5 лет или пожилые люди. Заболевание начинается остро, с повышением температуры тела. Возможны высыпания на лице в форме «бабочки», увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов. Менингеальный синдром достаточно выражен, однако, в отличие от других менингитов, ригидность мышц шеи может не выявляться. Ликвор обычно мутный или опалесцирующий. Количество лейкоцитов составляет 500—1000 на 1 мм 3. Содержание белка повышено. Концентрация глюкозы в норме или слегка повышена. Диагноз основывается на выделении возбудителя из спинномозговой жидкости, серологическом исследовании крови. Исход в большинстве случаев благоприятный.

Стафилококковый и стрептококковый менингиты Являются, как правило, осложнением первичного гнойного заболевания. Возможно гематогенное и контактное инфицирование. Заболевание начинается остро, с резким повышением температуры тела, ознобом, возможен бред. Оболочечные симптомы резко выражены. Характерно быстрое развитие оболочечного синдрома: головная боль, рвота, гиперакузия, светобоязнь, общая гиперестезия. Практически постоянными симптомами являются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Часто в процесс вовлекается вещество головного мозга, вследствие чего развивается очаговая неврологическая симптоматика (парезы, параличи, клонико-тонические судороги). Возможно поражение черепных нервов. Нередко процесс распространяется на эпендиму желудочков, развивается гнойный вентрикулит. Особенностью менингитов данной этиологии является склонность к абсцедированию. Давление ликвора обычно повышено, цвет беловатый или желтовато-зеленый, цитоз достигает нескольких тысяч клеток в 1 мм 3 за счет нейтрофилов. Повышение количества белка до 3–9 г/л. Относятся к числу прогностически неблагоприятных. Летальность достаточно высока и составляет 20–28 %. Гнойные менингиты, вызванные грибами рода Candida. Чаще возникают у грудных детей. Развитию заболевания предшествует сепсис или хирургическое вмешательство, когда длительное время проводилась массированная антибактериальная терапия. Развивается также в условиях иммунодефицита. Характеризуется вялым, подострым течением. Характерны повышение температуры тела до 37,5—38 °С, вялость, снижение аппетита, адинамия. Менингеальные симптомы выражены нерезко. При люмбальной пункции ликвор выделяется под нормальным или слегка повышенным давлением, окраска опалесцирующая или мутноватая, цитоз 100–200 на 1 мм 3. Количество белка может быть увеличено до 0,9–3,3 г/л. Этиологический диагноз выставляется на основании выделения грибковой микрофлоры из ликвора и крови. Без лечения летальность достигает 100 %. Частое осложнение – развитие гидроцефалии. Лечение гнойных бактериальных менингитов

Диагностика. Типичные клинические признаки, наличие менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики в виде поражения черепно-мозговых нервов, как правило, позволяют неврологу предположить у пациента гнойный менингит. Чтобы подтвердить гнойный менингит необходимо произвести люмбальную пункцию, в ходе которой выявляется повышенное давление ликвора, его помутнение или опалесцирующая окраска. Последующее исследование цереброспинальной жидкости определяет увеличенное содержание белка и клеточных элементов (в основном за счет нейтрофилов). Выявление возбудителя производится в ходе микроскопии мазков цереброспинальной жидкости и при ее посеве на питательные среды.

 

С диагностической целью производят также анализ крови и отделяемого элементов кожной сыпи. При предположении о вторичном характере гнойного менингита проводятся дополнительные обследования, направленные на поиск первичного инфекционного очага: консультация отоларинголога, пульмонолога, терапевта; рентгенография околоносовых пазух, отоскопия, рентгенография легких.

 

Дифференцировать гнойный менингит необходимо от вирусного менингита, субарахноидального кровоизлияния, явлений менингизма при других инфекционных заболеваниях (сыпном тифе, лептоспирозе, тяжелых формах гриппа и др.).

 

Лечение.

Все больные после оказания мероприятий неотложной помощи обязательно должны быть в кратчайшие сроки направлены в стационар. Назначая антибактериальные препараты, необходимо строго выполнять принципы антибиотикотерапии, которые заключаются в следующем: 1. Возбудитель заболевания должен быть высокочувствителен к применяемому лекарственному средству. 2. Необходимо помнить, что не все антибиотики хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому при одинаковой чувствительности выделенного микроба к ряду препаратов необходимо выбрать то средство, которое лучше проникает в центральную нервную систему. 3. Нужно применять препарат в такой дозе и вводить его таким способом, чтобы обеспечить среднюю терапевтическую концентрацию в тканях центральной нервной системы на протяжении всего курса лечения. 4. Применяемый антибиотик не должен оказывать побочного токсического действия на организм больного, или это действие должно быть минимально даже при длительном применении в больших дозах. Если состояние больного позволяет, то необходимо до введения антибиотиков провести люмбальную пункцию и сделать забор материала (ликвор, кровь) для микробиологического исследования. Выбор антибактериального препарата проводится по результатам исследования, в том числе предварительной идентификации возбудителя после окраски мазков ликвора по Граму и серологических экспресс-тестов. В случае невозможности быстро идентифицировать возбудитель заболевания этиотропную терапию назначают эмпирически. В дальнейшем возможно корректировать терапию исходя из данных о культуральном исследовании и чувствительности выделенных микроорганизмов различных групп.

 В случае установления этиологического фактора заболевания лечение проводится следующими антибактериальными препаратами:1. Neisseria meningitidis: минимальная подавляющая концентрация (МПК) пенициллина менее 0,1 мг/л – бензилпенициллин или ампициллин; МПК пенициллина более 0,1 мг/л – цефотаксим или цефтриаксон. Альтернативные препараты: хлорамфеникол, фторхинолоны.

2. Streptococcus pneumoniae: МПК < 0,1 мг/л – бензилпенициллин или ампициллин; МПК 0,1–1,0 мг/л – цефтриаксон или цефотаксим, при сниженной чувствительности к цефалоспоринам + ванкомицин. Препараты резерва: меронем (меропенем), рифампицин.

3. Hemophilus influenza: цефтриаксон или цефотаксим. Препараты резерва: цефепим, хлорамфеникол, азтреонам, фторхинолоны.

 4. Staphylococcus aureus: метициллинчувствительные штаммы – оксациллин, цефалоспорины; метициллинрезистентные штаммы – ванкомицин.

5. Listeria monocytogenes: ампициллин + гентамицин. Препарат резерва: котримоксазол.

6. Стрептококки группы В: бензилпенициллин или цефалоспорины. Препарат резерва: ванкомицин.

 

Патогенетическая терапия при менингите часто носит характер неотложной. Она основана на особенностях патогенеза и оценке состояния больного. Быстрота и эффективность действия средств обеспечивается парентеральным введением препаратов. Основными направлениями патогенетической терапии являются:

– Коррекция кислотно-основного состояния. С целью борьбы с ацидозом вводят 4 % раствор бикарбоната натрия (до 800 мл), полиионные смеси.

– Дезинтоксикационная терапия. Для этого больному вводят достаточное количество жидкости. Показано внутривенное капельное вливание 5 % раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, 200–300 мл 10 % раствора альбумина. Кроме того, вводят гемодез со скоростью 40–80 капель в минуту в количестве 300–500 мл и реополиглюкин до 1000 мл/сут. Общее количество вводимой за сутки жидкости должно составлять 1,5–3,5 л. Такую инфузионную терапию обязательно сочетают с форсированием диуреза. Необходимо контролировать объем вводимой жидкости, который должен соотноситься с количеством выделяемой жидкости и уровнем артериального давления. Кроме того, осуществляют постоянный контроль за содержанием натрия и калия в плазме для своевременной коррекции сдвигов в обмене электролитов.

 – Борьба с внутричерепной гипертензией и профилактика отека головного мозга. С этими целями назначают диуретические средства (осмотические диуретики, салуретики), глюкокортикоидные гормоны, проводят гипотермию. Среди осмотических диуретиков наиболее часто используют маннитол, который назначают в дозе 1–2 г на 1 кг массы тела (максимальная доза – 3 г на 1 кг массы тела) внутривенно капельно в виде 10–20 % раствора. Применяют также глицерин, назначаемый из расчета 1–1,5 г на 1 кг массы тела (максимальная доза – 3 г на 1 кг массы тела). Его вводят внутривенно капельно в виде 10 % раствора. Из салуретиков применяют фуросемид (лазикс), который вводят внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 40—120 мг 2–3 раза в сутки. Наилучший эффект достигается при комбинировании препаратов, когда после введения маннитола назначают фуросемид. Глюкокортикоидные средства (преднизолон, гидрокортизон) оказывают мембраностабилизирующий эффект, способствуют восстановлению нарушенной функции гематоэнцефалического барьера и тем самым предупреждают развитие отека мозга. Кроме того, они улучшают микроциркуляцию. Преднизолон назначают в суточной дозе 5 мг на 1 кг массы тела, а гидрокортизон – 20–30 мг на 1 кг массы тела. Препараты вводят внутривенно. При нарастании отека головного мозга с угрозой вклинения ствола увеличивают суточную дозу преднизолона, назначают быстрое внутривенное введение 15 % раствора маннитола, лазикса и другие противоотечные препараты.

 – Купирование и профилактика инфекционно-токсического шока. Показано внутривенное введение глюкокортикоидов. Капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, 5 % раствор глюкозы. Для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы вводят строфантин, АТФ, аскорбиновую кислоту, кордиамин.

– Нейропротективная терапия. Обязательным является назначение препаратов, способствующих созданию нейропротективного эффекта, что предотвращает повреждение клеток нервной системы в условиях действия факторов инфекционного воспаления. Среди препаратов, применяемых с этой целью, часть средств оказывают непосредственный защитный эффект, часть действуют опосредованно. Назначают холинотропные препараты (холина альфосцерат), актопротекторы и вазоактивные средства (актовегин, пентоксифиллин), нейротрофические средства (церебролизин), антиоксидантные препараты (тиоктовая кислота, цитофлавин). Из средств симптоматической терапии применяют анальгетики, снотворные, общеукрепляющие средства и витамины. Для купирования судорог используют внутривенное введение диазепама (седуксена; 4–6 мл 0,5 % раствора). Для устранения геморрагического синдрома показано введение 10 мл 10 % раствора хлористого кальция, большие дозы аскорбиновой кислоты (до 1000 мг/сут) и рутин 0,04 г в день. Для борьбы с гипоксией необходимо систематическое введение увлажненного кислорода через носовой катетер. Больным, находящимся в бессознательном состоянии, необходима постановка уретрального катетера. В случае остановки дыхания показана интубация с переводом на искусственную вентиляцию легких. При выводе больного из острой фазы заболевания показано назначение общеукрепляющих средств – глутаминовой кислоты, поливитаминов, а также ноотропных препаратов.