Лечение осложненной тропической малярии

  За рубежом часто используют производные артемизинина:

артесунат в\в 2,4 мг\кг, затем с перерывом 12 часов 1,2 мг\кг до общей дозы 600 мг.

артеметр 3,2 мг\кг в\м, затем 1,6 мг\кг в\м ежедневно до общей дозы 640 мг.

При тяжелом течении тропической малярии этиотропные препараты вводятся только внутривенно. Рекомендованное введение на догоспитальном этапе 10 мл 5% раствора хлорохина в 500 мл глюкозы (60 кап/мин.) с одновременным введением в резинку капельницы 60 мг преднизолона или 2 мл 10% раствора кофеина с 2 мл кордиамина целесообразно, если плазмодий чувствителен к хлорохину. Поскольку таких сведений врач обычно не имеет и потеря времени может привести к быстрому прогрессированию болезни, предпочтительнее начинать лечение с назначения.

· хинина дигидрохлорида в\в в разовой дозе 600 мг (10 мг\кг) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% глюкозы со скоростью 60 кап\мин (угроза коллапса) в течение 4 часов. Введение повторяют через 8-12 часов (2-3 раза в сутки). Суточная доза 20-30 мг\кг, но не более 2 г\сут.

Имеются рекомендации по внутривенному введению хинина дигидрохлорида в первой дозе 20 мг\кг (максимум 1,4 г. хинина) в течение 4 - х часов, затем через 8 - 12 часов  10 мг\кг (максимум 700 мг). Введения повторяют через 8-12 часов, затем переходят на прием хинина внутрь. Если больной в течение последних суток получал хинин, хинидин или мефлохин, доза 20 мг\кг не назначается.

При наличии поражения печени и почек оптимальная доза 10 мг\кг\сут.

· Возможно использование хинидина глюконата в\в в первой дозе 15 мг\кг за 4 часа, затем с интервалом 8 часов в дозе 7,5 мг\кг.

При проведении терапии у больного постоянно контролируют пульс, АД, число дыханий, температуру, диурез, гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов и тромбоцитов, коагулограмму, остаточный азот, содержание электролитов, уровень паразитемии.

Патогенетическая терапия

Характер и интенсивность патогенетической терапии зависят от вида осложнений, степени их выраженности, реологических нарушений гомеостаза.

Дезинтоксикационная терапия проводится под контролем диуреза в объеме не более 1500 мл в сутки (10 мл\кг каждые 8-12 часов) и включает: 0,9% раствор натрия хлорида или лактасол 500 мл, 5% или 10% раствор глюкозы 500 мл, полиглюкин (препятствует агрегации эритроцитов и тромбообразованию), реоглюман или реополиглюкин (по показаниям) 400 мл, неогемодез 400 мл, 5% аскорбиновую кислоту

5 мл, АТФ 2 мл, панангин 10 мл; сердечно-сосудистые средства – 0,06% коргликон 1 мл или строфантин в\в.

 

ВСТАВКА

 

При церебральной малярии и отеке мозга дезинтоксикационная терапия сочетается с дегидратационной: фуросемид (лазикс) 2-4 мл в\в и в\м, 20% раствор маннитола (1-3 г \кг); при возбуждении – 20% натрия оксибутират 10 мл в\в или в\м, димедрол 1 мл, аминазин 2,5% 2 мл; при судорогах - диазепам 0,15 мг\кг в\м или паральдегит в\м 0,1 мг\кг; L – лизин. Используются глюкокортикоиды в качестве противовоспалительных средств – преднизолон 90-120 мг или дексаметазон 8-12 мг, гидрокортизон. Введение жидкости ограничено. При развитии почечной недостаточности в дополнение к мочегонным препаратам назначают эуфиллин 2,4% 10 мл в\в, в тяжелых случаях – гемодиализ.

Наличие анемии (гемоглобин 50 г\л, гематокрит 15-20%) является показанием к переливанию крови (10 мл\кг) (также проводится при высокой паразитемии), введению кортикостероидов.

При инфекционно-токсическом шоке вводят кортикостероиды, кристаллоиды, коллоиды, гепарин (осторожно!), проводят умеренную дезинтоксикацию с форсированным диурезом.

При гипогликемии назначают 50% раствор глюкозы (500 мг\кг) в сочетании с простым инсулином (1 ед. инсулина на 4 г глюкозы).

При гипертермии используют жаропонижающие, охлаждение тела больного влажной тканью.

При отеке легких – проведение интенсивной оксигенации, дегидратации, назначение мочегонных, при отсутствии эффекта – искусственная вентиляция легких.

 

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Химиопрофилактика малярии в эндемичных очагах проводится в зависимости от эпидемиологической ситуации и может быть либо сезонной (от начала вспышки до окончания сезона передачи), либо массовой (всему населению в межприступный период).

Лицам, выезжающим в эндемичный очаг, химиопрофилактику начинают за неделю до выезда, в течение всего времени пребывания в очаге и 4-6 недель после возвращения. Выбор препарата зависит от наличия лекарственной устойчивости у паразита.

В очагах хлорохинчувствительной тропической малярии, vivax и ovale малярии (Центральная Америка, Аргентина, Мексика, Гаити, Таджикистан, Азербайджан, Армения и др.) используют хлорохин еженедельно 2 таб. (300 мг основания), но не более 5 лет (вызывает ретинопатию). При 3-х дневной и овале малярии хлорохин предотвращает только первичные проявления болезни, но поздние рецидивы могут возникнуть через несколько месяцев.

При умеренной резистентности плазмодия к хлорохину применяют комбинацию хлорохина 2 таб. еженедельно с прогуанилом 2 таб. (200 мг) ежедневно. Можно назначать беременным.

В регионах лекарственнорезистентной тропической малярии (тропическая Африка, Бразилия, Колумбия и др.) применяют:

· мефлохин 250 мг еженедельно, но не больше 2 лет. Беременным противопоказан.

· малоприм 1 таб. еженедельно.

· метакельфин 1 таб. еженедельно.

· доксициклин 100 мг ежедневно (в очагах мультирезистентной малярии, противопоказан детям до года).

· маларон (атоваквон 250 мг + прогуанил 100 мг) 1 таб. ежедневно. Противопоказан беременным, детям до года.

· фансидар используют очень ограниченно, т.к. он вызывает агранулоцитоз, синдром Стивенса-Джонсона.

Нарушение схемы химиопрофилактики, ранняя отмена препарата могут привести к заражению малярией, но при этом возможно либо более легкое течение заболевания, либо удлинение инкубационного периода, либо изменение классической клинической картины болезни.

 

 

 

Рис.1. Географическое распространение малярии

 

 

Рис.2. Жизненный цикл малярийного плазмодия (спорогония, тканевая и эритроцитарная шизогония).

 

 

 

 

Рис.4. Шизонт

Рис.3. Трофозоит

 

 

 

                    Рис.5. Температурная кривая и эритроцитарная шизогония

                               при 3-х дневной малярии

 

 

                    

Рис.6. Температурная кривая и эритроцитарная шизогония

                            при 4-х дневной малярии.

 

 

Рис. 7.       P. vivax в мазке (А) и толстой капле (Б) крови:

Кольцевидный трофозоит; 3 - юный трофозоит; 4 - полувзрослый трофозоит; 5- взрослый трофозоит; 6 - незрелый шизонт; 7- зрелый шизонт; 8- женский гаметоцит; 9- мужской гаметоцит; 11- тромбоцит; 12- лимфоцит; 13- моноцит; 14- нейтрофил; 15- эозинофил.

Рис. 8.       P. falciparum в мазке (А) и толстой капле (Б) крови:

Кольцевидный трофозоит; 2- кольцевидный трофозоит с двумя ядрами; 3- три кольцевидных трофозоита в одном эритроците; 5- полувзрослый трофозоит; 6- незрелый шизонт; 6а – зрелый шизонт (встречаются только при очень интенсивной паразитемии); 7- женский гаметоцит; 8- мужской гаметоцит; 10- тромбоцит; 11- лимфоцит; 12- нейтрофил.

ПРИЛОЖЕНИЕ