От иммунологического состояния организма

У лиц, не имеющих специфического иммунитета (прибывших на эндемичную тер­риторию из свободных от малярии зон, утративших специфический иммунитет после длительного проживания вне эндемичной зоны, лиц с пониженной общей иммуноло­гической реактивностью, детей младшего возраста, лиц с дистрофией, с сопутствую­щими болезнями, беременных женщин и т. п.), первичные проявления малярии не­редко симулируют другие болезни, связанные с лихорадочными состояниями. Пер­вые приступы у них могут протекать уже при очень низкой паразитемии, иногда еще не выявляемой микроскопическими методами. Однако, уже спустя несколько часов, число паразитов возрастает, особенно резко и неуклонно при тропической малярии, и болезнь может быстро приобрести злокачественный характер. Это диктует необхо­димость, в случае предполагаемой возможности заражения малярией, проводить по­вторное исследование крови. Традиционно считается, что одним из основных паразитологических признаков злокачественного течения тропической ма­лярии является появление в периферической крови, наряду с кольцевидными трофозоитами, зрелых трофозоитов и даже делящихся и зрелых шизонтов в результате на­рушения микроциркуляции крови. Однако высокая численность только кольцевид­ных трофозоитов уже служит предвестником или показателем развивающегося прекоматозного или коматозного состояния, или других форм злокачественного тече­ния. При заражении тропической малярией впервые в жизни обнаружение гаметоцитов в периферической крови при отсутствии лечения — грозный прогностический признак, свидетельствующий о давности болезни не менее 7—10 дней, что может быть критическим сроком.

У лиц, обладающих частичным иммунитетом (взрослое коренное население энде­мичных зон), инфекция может протекать как паразитоносительство с низким содер­жанием паразитов, периодическим повышением паразитемии и гаметоцитемией, без клинических проявлений. У паразитоносителей P. falciparum и во время рецидивов при лекарственной устойчивости P. falciparum могут быть обнаружены более крупные кольца, не характерные для острого течения инфекции, которые ошибочно могут: быть приняты за кольцевидные стадии других видов плазмодиев; иногда могут встре­чаться более взрослые стадии трофозоитов и даже шизонты. Возможность появления таких форм P. falciparum в периферической крови, по-видимому, обусловлена тем что развивающийся у паразитоносителей иммунитет как бы ««удерживает» поражен­ные эритроциты, препятствуя их перераспределению в глубокие капилляры. Обостре­ние течения инфекции у паразитоносителей, сопровождающееся клиническими про­явлениями, может возникать при хирургических вмешательствах, беременности, со­путствующих инфекциях и т. п.

Характер паразитологической картины инфекции, вызванной P. vivax, позволяет предположить, связано ли обращение больного с первыми приступами при первич­ных проявлениях инфекции или при рецидиве. Присущий для P. vivax полиморфизм разных возрастных стадий в эритроцитах, циркулирующих в периферической крови, при первичных проявлениях выявляется после нескольких лихорадочных приступов, когда интенсивность паразитемии нарастает. При рецидиве полиморфизм обнаруживается уже при первых приступах; к моменту рецидива организм еще обладает опре­деленной степенью иммунитета (связанного с первичными проявлениями), благодаря которому лихорадочная реакция наступает при более высоком уровне паразитемии. включающем разные возрастные стадии бесполых форм и нередко гаметоциты.

Важный признак, позволяющий заподозрить текущую малярийную инфекцию (или перенесенную недавно), особенно тропическую, — обнаружение в перифериче­ской крови лейкоцитов-пигментофагов (чаще моноцитов), т. е. лейкоцитов, в цито­плазме которых видны отдельные, относительно крупные скопления пигмента, остат­ки от фагоцитированных паразитов, даже уже при отсутствии самих паразитов. Обна­ружение таких лейкоцитов имеет особое значение для дифференциального диагноза коматозного состояния, не связанного с малярийной инфекцией, а также острого внутрисосудистого гемолиза, особенно в условиях возможности приема противомаля­рийных препаратов без назначения врача.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводят с гриппом, тифопаратифозными заболеваниями, сепсисом, туберкулезом легких,  висцеральным лейшманиозом, лептоспирозом, геморрагическими лихорадками, менингококковой инфекцией и другими заболеваниями.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных малярией проводится с учетом вида паразита, тяжести состояния, наличия или отсутствия осложнений, иммунологического статуса больного, чувствительности или устойчивости плазмодия к используемым противомалярийным препаратам.

Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Одной из основных проблем маляриологии в последние годы стала достаточно широко распространенная лекарственная устойчивость плазмодиев, что связано с мутацией генов и селекцией резистентных мутантов, этот признак передается наследственно через гаметоциты. Особую тревогу вызывает устойчивость P.falciparum к хлорохину и другим производным 4-аминохинолина, регистрируемая во многих странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Африки.

          По степени чувствительности к противомалярийным препаратам штаммы паразита подразделяются на:

· абсолютно чувствительные (S);

· после временного исчезновения паразитов из крови возникают ближайшие эритроцитарные рецидивы (RI);

· паразиты не исчезают из крови, но уровень паразитемии снижается (RII);

· отсутствует снижение уровня паразитемии (RIII).

 

Учитывая возможность очень быстрого прогрессирования тропической малярии у неиммунных лиц, необходимо специфическую терапию начинать немедленно после взятия мазков и толстых капель крови, но до получения результатов исследования.

 При проведении этиотропной терапии выполняются следующие задачи:

 

1. Купирование приступа (купирующая терапия), т.е. прерывание эритроцитарной шизогонии (одновременно предупреждаются  ранние рецидивы). Препараты этой группы называются ГЕМАТОШИЗОТРОПНЫЕ.

 

1. Предупреждение поздних рецидивов (при 3-х дневной и овале малярии), т.е. прерывание тканевой шизогонии. Препараты этой группы ГИСТОШИЗОТРОПНЫЕ.

 

1. Прерывание эпидемической цепочки, т.е. уничтожение половых форм. Препараты ГАМЕТОТРОПНЫЕ.

 

Важным принципом этиотропного лечения маялярии является комплексное применение противомалярийных гематошизотропных препаратов, котрые принадлежат к различным фармокологическим группам (2-3 препарата)!

 

Гематошизотропные препараты

1. Препараты полыни:

Артемизинин (Artemisinin) и его производныен: артесунат, артеметр, гидроартемизинин. Артемизинин – таблетки по 250 мг. Схема лечения: 1 день 20 мг\кг в 2 приема, затем 4 дня по 10 мг\кг\сут. Артесунат – таблетки по 50 мг. Схема лечения: 1 день 4 мг\кг однократно, затем 4 дня по 2 мг\кг. Артеметр – капсулы по 50 мг. Схема лечения: как артесунат. Гидроартемизинин – таблетки по 20 мг. Схема лечения: как артесунат. Не действуют на тканевые формы, их сочетают с мефлохином.

2. 4-аминохинолины:

Хлорохин дифосфат (Сhloroquine diphosphate) (синонимы: делагил, хингамин, резохин, малярекс и др.). Таблетки по 0,25 г (содержат 0,15 г основания), ампулы по 5 мл 5% раствора. Схема лечения: 1 день – 1,0 г (4таб.), через 6-8 часов 0,5 г (2 таб.), во 2-й и 3-й день – по 0,5 г. Курсовая доза – 2,5 г (25 мг\кг по основанию). В некоторых случаях лечение может быть продолжено до 5 дней. В тяжелых случаях – в\в 10 мл 5% раствора в 500 мл 5% глюкозы со скоростью 60 кап\мин, повторить через 8 часов. В сутки не более 30 мл.

Хлорохин сульфат (Сhloroquine sulphate) (синоним нивахин). Таблетки по 136 мг (100 мг основания), 204 мг (150 мг основания), 408 мг (300 мг основания), ампулы по 25 мг, 100 мг и 300 мг основания. Схема лечения, как у хлорохина дифосфата.

Амодиахин (Amodiachinum) (синонимы: камоквин, флавоквин, флюроквин). Таблетки по 200 мг основания.

3. Ингибиторы дегидрофолатредуктазы (диаминопиримидины):

Пириметамин (Pyrimetaminum) (синонимы: хлоридин, тиндурин, дараприм). Таблетки по 5мг, 10 мг и 25 мг основания. Применяется в сочетании с быстродействующими шизонтоцидами.

Прогуанил Proguanil). Таблетки по 100 мг. Схема лечения: по 3 таб. (300 мг) 2 раза в день, 4-7 дней.

4. Бигуаниды:

Бигумаль (Bigumalum) (синонимы: балузил, дигуанил, палюдрин, прогуанил - гидрохлоридин). Используется редко.

5. 4-метанолхинолины:

Хинин (Chininum). Используют соли хинина: а/хинин гидрохлорид. Порошок и таблетки по 0,25 г и 0,5 г.; б/хинин дигидрохлорид. Порошок для приготовления раствора, ампулы по 1 мл 50% раствора; в/хинин сульфат. Порошок и таблетки по 0,25 и 0,5 г. Схема лечения: суточная доза 30 мг\кг (дробно в три приема, но не более 2 г\сут.) в течение 7-10 дней. При тяжелом течении тропической малярии – в\в в изотоническом растворе хлорида натрия со скоростью 60 кап/мин; разовая доза 10 мг/кг, введение повторяют через 8-12 часов (2-3 раза в сутки). При явлениях почечной и печеночной недостаточности дозу хинина снижают на 1\4 – 1\2. Побочные явления: шум в ушах, головокружение, сердцебиение, бессонница, снижение слуха. Противопоказания: дефицит ГЛ-6-ФДГ, гемоглобинурийная лихорадка, отиты, декомпенсация сердечной деятельности, поздний срок беременности.

Хинимакс (Chinimax) – смесь алкалоидов хинина, хинидина, цинхонина, цинхонидина. Таблетки по 100 мг, раствор для инъекций 100 мг хинимакса в 1 мл.

Хинидин глюконат (Chinidinum). Схема лечения: суточная доза (дробно, внутрь) 66,7 мг\кг; в\в в первой дозе 15 мг\кг за 4 часа, затем с интервалом 8 часов в дозе 7,5 мг\кг.

Мефлохин гидрохлорид (Mefloquine hydrochloridum) (синоним лариам). Таблетки по 250 мг основания. Схема лечения: 1,5 г однократно (можно в два приема) (25 мг\кг\сут.).

6. Комбинированные препараты:

Фансидар (Fansidar). Таблетка содержит 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина. Ампулы по 2,5 мл (аналогичное содержание активных веществ). Схема лечения: однократно 3 таблетки.

Фансимеф (Fansimef). Таблетка содержит 250 мг мефлохина, 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина. Схема лечения: 2-3 таблетки однократно.

Матаксельфин (Metakselphin). Таблетка содержит 500 мг сульфадоксина (сульфалена) и 25 мг пириметамина. Схема лечения: 3 таблетки однократно.

Маларон (Malarone). Таблетка содержит 250 мг атоваквона и 100 мг прогуанила. Схема лечения: по 4 таб. 3 дня. Токсичен, противопоказан детям и беременным.

Малоприм (Maloprim). Таблетка содержит 12,5 мг пириметамина и 100 мг дапсона.

Коартем (Koartem). Таблетка содержит 20 мг артеметра и 120 мг люмефантрина. Схема лечения: 1 день – по 4 таб. 2 раза с интервалом 8 часов, 2-й и 3-й день – по 4 таб.

7. Фенантрен метанолы:

Галофантрин (Halofantrin) (синоним: халфан). Таблетки по 250 мг, ампулы по 5 мл 2% раствора. Схема лечения: по 2 таб. 3 раза в сутки 1 день (25 мг\кг). Противопоказан беременным, детям; не сочетается с мефлохином.

8. Тетрациклин и его производные – доксициклин, миноциклин, а также клиндамицин применяются в комбинации с хинином.

9. Сульфаниламиды и сульфоны применяют в сочетании с хинином, хлоридином.

Гистошизотропные препараты:

8-аминохинолины

Примахин дифосфат (Primachinum) (синоним авлон). Таблетки по 9 мг (5 мг основания). Схема лечения: по 1 таб. 3 раза в день, 14 дней.

Хиноцид (Chinocidum) (синоним квиноцид). Таблетки по 5 мг и 10 мг. Схема лечения: 20 мг\сут в 2 приема, 14 дней. Используют редко.

Гаметоцидные препараты:

Примахин дифосфат (Primachinum) (синоним авлон). Таблетки по 9 мг (5 мг основания). Схема лечения: по 1 таб. 3 раза в день, 3-5 дней.

Радикальное лечение vivax и ovale малярии

· Купирование приступа и предупреждение ранних рецидивов (прерывание эритроцитарной шизогонии)

хлорохин – в 1-й день 4 таб (1,0 г или 0,6 г основания), через 6-8 часов 2 таб. (0,5г.)

               2-й и 3-й день – по 2 таб.

Единичные плазмодии могут обнаруживаться до 7 дня, что не требует дополнительного назначения препарата (хлорохин обладает кумулирующими свойствами). Иммунным лицам назначают однократно 10 мг/кг хлорохина.

· Предупреждение поздних рецидивов (воздействие на тканевые формы)

примахин – по 1 таб. (5 мг основания) 3 раза в день, 14 дней.

· Одновременно примахин оказывает гаметоцидное действие.

В очагах малярии с высоким риском заражения часто назначают только гематошизотропный препарат (купирующая терапия), т.к. применение гистошизотропных препаратов нецелесообразно.