Осложнения тропической малярии

МАЛЯРИЙНАЯ КОМА (церебральная малярия) – тяжелое осложнение только тропической малярии. В эндемичных очагах развивается у впервые заболевших нелеченных приезжих, не имеющих иммунитета к Р.falciparum; в неэндемичных зонах – вскоре после приезда у возвратившихся из эндемичных районов и не получавших качественную химиопрофилактику.

Обычно кома развивается через 3-5 дней от начала заболевания, иногда – через 2-3 часа после госпитализации на фоне начатой терапии; очень редко кома возникает после 4-го дня болезни и даже спустя 1,5 месяца.

Предрасполагающие факторы:

· Конституциональная неполноценность

· Статус тимико-лимфатикус

· Истощение

· Переутомление

· Недоедание

· Беременность

· Алкоголизм

· Наркомания

· Высокая температура внешней среды

· Реакклиматизация у возвратившихся из тропиков

· Аллергическая настроенность

Развитию комы способствуют:

1. Способность Р.falciparum к быстрому размножению (до 500 000 в 1 мкл крови) с поражением до 50% эритроцитов

2. Развитие паразитов в капиллярах внутренних органов, в том числе головного мозга, почек, печени с образованием паразитарных тромбов и стазов крови, что нарушает локальную микроциркуляцию

3. Появление на поверхности инфицированных эритроцитов белков-лигандов (в частности, Pf EMP1 – антигена), способных связываться с рецепторами эндотелиальных клеток (СД 36, тромбосподин, хондроптин сульфат и др.), что способствует прилипанию эритроцитов к стенке сосудов (так называемая секвестрация), а также фиксация на эритроцитарной мембране кноб-образующего паразитарного антигена, который связывает мостиками («кнобами») здоровые эритроциты в виде «розеток» с последующим их гемолизом.

Патогенез малярийной комы:

· поражение сосудистых стенок, эндотелия капилляров биологически активными веществами (кинины, гистамин, кининогеназы, продукты распада паразитов и эритроцитов, цитотоксический фактор) с повышением их проницаемости и выходом в периваскулярное пространство воды и протеинов;

· следствием этих процессов является повышение вязкости крови, замедление кровотока, стаз, блокирование сосудов инфицированными эритроцитами и паразитами вплоть до полной закупорки сосудов паразитарными тромбами и остановки кровотока

· нарушение микроциркуляции приводит к аноксемии и аноксии головного мозга, изменению метаболических процессов, баланса и продукции гормонов, церебральной дисфункции и, в конечном итоге, отеку мозга и малярийной коме.

Клинически различают три стадии комы: сомноленция, сопор и истинная кома.

Предвестники: ретроорбитальная и интенсивнаяголовная боль в области лба и глазниц, головокружение

Сомноленция: апатия или возбуждение, негативизм, дезориентация, спутанность сознания, сонливость, торможение реакций на раздражители, ослабление сухожильных рефлексов

Сопор: субиктеричность склер, сухость и бледность кожи с желтушным оттенком, тахикардия, снижение АД, частое поверхностное дыхание, Т° 40-41°, гепатоспленомегалия, атаксия, амнезия, судороги, нарастает заторможенность, глубокий сон с проблесками сознания, повышение сухожильных рефлексов, появление патологических. В крови гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением моноцитов, эозинопения, ускоренное СОЭ; в моче – белок

Истинная кома: отсутствует сознание и реакция на внешние раздражители, отрешенный взгляд, гипертонус мышц, аритмичное дыхание, ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига, Брудзинского, реже – Бабинского, Гордона, отсутствие сухожильных и брюшных рефлексов, зрачки расширены, их реакция на свет угасает. Ликвор серозный, прозрачный, содержит следы белка.

Возможна деструкция любого участка мозга с развитием парезов и параличей, эпилептиформных судорог, кровоизлияний в мозг, психотических синдромов – делирия, маниакальных состояний, галлюцинаций.

Билирубинемия за счет непрямой фракции, паразитемия более 100 000 в 1 мкл, в периферической крови обнаруживаются зрелые трофозоиты и шизонты (показатель наступающей комы).

Летальность возрастает параллельно уровню паразитемии и составляет 17-66%.

ГЕМОГЛОБИНУРИЙНАЯ ЛИХОРАДКА – массивный внутрисосудистый гемолиз эритроцитов под влиянием хинина, акрихина, примахина на фоне врожденной энзимопатии – дефицита защитного фермента эритроцитов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (ГЛ-6-ФДГ).

Иммуно-аллергические реакции с участием аутоантител приводят к гемолизу. Состояние тяжелое - Тº до 40º, боли в пояснице, мышцах, суставах, рвота желчью, гемолитическая желтуха, характерная моча, содержащая окси – и метгемоглобин, с верхним прозрачным слоем цвета красного вина и нижним, темно – коричневым. Катастрофически падает количество эритроцитов, нарушается внутрипеченочный кровоток, наступает блокада почек, анурия, ОПН.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ развивается как самостоятельное осложнение или сопутствует тяжелым злокачественным формам тропической малярии. Нарушение микроциркуляции с дегенеративными и некротическими изменениями почечных канальцев приводит к развитию олигурии и анурии. В моче низкой плотности выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия; в крови повышается содержание мочевины, креатининов и калия.

ОСТРЫЙ ГЕМОЛИЗ с гемоглобинурией и ОПН до медикаментозной терапии развивается как следствие разрушения инвазированных и неинвазированных эритроцитов, усиления стимуляции РЭС и иммунологических феноменов.

АЛГИД (патогенетически токсико-инфекционный шок) – редкое, но очень тяжелое осложнение малярии, причина которого – гипертермия, гемодинамические нарушения, метаболические сдвиги, надпочечниковая недостаточность. Больной находится в прострации, заострившиеся черты лица, запавшие глаза, холодная кожа с липким потом и желтушным оттенком, цианоз, поверхностное дыхание, пульс нитевидный, АД не определяется, возможна рвота и жидкий стул, печень и селезенка увеличены, олигурия,

 затем анурия. В крови большое количество паразитов на всех стадиях развития. В большинстве случаев больные умирают при явлениях острой сосудистой недостаточности.

ОСТРЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ возникает вследствие повреждения эндотелия капилляров, периваскулярного отека или введения избыточного количества жидкости. Он может развиться через несколько дней после адекватного лечения.

ГИПОГЛИКЕМИЯ развивается как следствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина (иногда после назначения хинина), сопровождается ацидозом, накоплением молочной кислоты в тканях, и может привести к летальному исходу.

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТРОПИЧЕСКОЙ МАЛЯРИИ (ВОЗ):

· Глубокая кома (если нет других причин).

· Тяжелая нормоцитарная анемия (Нв 50г\л при паразитемии 100000 в 1 мкл крови).

· Почечная недостаточность (диурез 400 мл за 24 часа), мочевина ≥60 мг/л.

· Отек легких.

· Гипогликемия (сахар ниже 2,2 ммоль\л).

· Сосудистый коллапс или шок (АД 70 мм рт.ст., холодная влажная кожа).

· Спонтанные кровотечения из десен, носа, ЖКТ или ДВС-синдром.

· Желтуха (билирубин 50 мкмоль\л).

· Гиперпирексия.

· Генерализованные судороги.

· Ацидемия (рН артериальной крови 7,2) или ацидоз (бикарбонат плазмы 15 ммоль\л).

· Макроскопически гемоглобинурия (если нет дефицита ГЛ-6-ФДГ).

· Шизонтемия в периферической крови.

· Лейкоцитоз ≥ 12.000/мкл.

· Гематокрит ≤ 20%.

· Посмертно – паразиты в сосудах серого вещества головного мозга.

Завоз малярии в Украину осуществляется жителями эндемичных очагов и гражданами Украины, прибывшими из тропиков.

Жители эндемичных зон имеют достаточно выраженный иммунитет к малярии, поэтому при очередном заражении паразитемия обычно не достигает высокого уровня, течение заболевания чаще бессимптомное, но клинические проявления могут отсутствовать и при высокой паразитемии. Пароксизмы малярии легко купируются небольшими дозами противомалярийных препаратов. Клиническое благополучие у бессимптомного паразитоносителя может быть нарушено под влиянием различных стрессовых ситуаций. Обнаружение плазмодиев при бессимптомной паразитемии представляет определенные трудности.

Малярия у неиммунных лиц обычно протекает остро, с выраженной симптоматикой, заражение во время пребывания в очаге происходит при отсутствии или некачественной химиопрофилактики (использование препаратов, к которым устойчив плазмодий, или просроченных, нерегулярный прием, преждевременное прекращение приема (в первые дни после возвращения), однако это может привести к атипичному течению болезни. Кроме того, классическая клиническая картина нарушается, если больной самостоятельно начинает прием противомалярийных препаратов или антибиотиков при ухудшении самочувствия. В этих случаях температура может отсутствовать, быть субфебрильной или однократно повышаться до фебрильных цифр, а имеющиеся жалобы не характерны для малярии: боль в горле и животе, незначительные катаральные явления, затрудненное дыхание, изменение стула, тяжесть в области сердца.

При одновременном заражении несколькими видами плазмодиев (falciparum + vivax; falciparum + ovale) изменяется течение заболевания, чаще преобладает клиника тропической малярии, при этом усложняется обнаружение возбудителей.

Серьезную проблему для матери и плода представляет малярия у беременных. У женщин часто возникают аборты, преждевременные роды, анемия, кровотечения, летальные исходы, а дети рождаются с врожденной малярией, недоношенные, гипотрофики или мертвые.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагноз малярии устанавливается на основании клинико – эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований.

Ошибочная и поздняя диагностика малярии связана с отсутствием эпидемиологической настороженности у врачей, недостаточным обследованием больного, атипичным течением болезни.

При оценке клинической картины следует учитывать наличие типичных пароксизмов с потрясающим ознобом и профузным потом, чередующихся через одни или двое суток, возникающих в определенные часы, спленогепатомегалии, анемии. Особые трудности возникают при диагностике тропической малярии в связи с отсутствием правильной интермиттирующей лихорадки, ознобов и пота и появлении других разнообразных симптомов (миалгии, боли в животе, рвота, понос и др.).

Подробно собранный эпид. анамнез (выезд в эндемичные очаги, сроки пребывания в них, проведение химиопрофилактики, ее регулярность и длительность, заболевание малярией во время пребывания в очаге и качество ее лечения) часто имеет решающее значение в постановке предварительного диагноза малярии.

В общем анализе крови при малярии выявляется анемия (в первую неделю болезни не выражена), повышение ретикулоцитов (компенсаторная активность эритропоэза), эритропения (при тяжелом течении тропической малярии), лейкопения, нейтропения с палочкоядерным сдвигом, гипоэозинофилия, относительный лимфо- и моноцитоз. Высокий лейкоцитоз обнаруживается при злокачественном течении тропической малярии, ускоренная СОЭ – при значительной длительности болезни.

Основным методом диагностики малярии является исследование серии мазков и толстых капель крови, окрашенных по Романовскому.

Обследованию на малярию подлежат следующие категории лиц:

· прибывшие из эндемичных очагов при повышении температуры выше 37° (или ухудшении самочувствия).

· температурящие в течение 5-ти и более дней с неустановленным диагнозом.

· лихорадящие более 5-ти дней больные при отсутствии эффекта на проводимую в соответствии с установленным диагнозом терапию.

· реципиенты крови при при повышении температуры в течение 3-х месяцев после переливания крови.

· прибывшие из тропиков в течение последних 3 лет при любом повышении температуры

· больные с гепатоспленомегалией, желтухой, анемией неясной этиологии.

Обнаружить паразитов в толстой капле легче, поскольку просматривается в 30-50 раз большее количество крови, чем в мазке. Видовая принадлежность плазмодиев лучше определяется в мазке, т.к. в толстой капле они деформируются. При дифференцировке паразитов учитывают размеры эритроцитов (больше или меньше нормы), наличие зернистости в эритроците (вивакс и овале), величину трофозоитов, компактность их или сегментированность, количество элементов в моруле, вид половых клеток.

При малярии vivax, ovale, malariae в препаратах крови обнаруживаются все стадии развития паразита (Рис.8), при неосложненной тропической малярии – кольца и гамонты (с 10-12 дня болезни) (Рис.9). Появление в периферической крови больного falciparum малярией трофозоитов и шизонтов свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни; наличие в мазках только гаметоцитов не может быть подтверждением малярии, т.к. они могут циркулировать в крови в течение 1-2 месяцев после исчезновения бесполых форм.

Исследование крови проводится как при высокой температуре, так и в периоде апирексии. При отрицательном результате необходимы повторные взятия крови через 4-6 часов. Необнаружение плазмодиев может быть следствием недостаточной квалификации лаборанта и быстрого (менее 5 мин.) просмотра толстой капли, очень редко – низкой паразитемии. Определенные трудности возникают при идентификации ovale – малярии и микст – инфекции.

В ответе лаборатории указывают вид обнаруженных плазмодиев, какие эритроцитарные стадии выявлены, число паразитов в 1 мкл крови. Количество паразитов позволяет предсказать тяжесть течения болезни (при паразитемии 100000 и более в 1 мкл можно предвидеть злокачественное течение тропической малярии) и является критерием эффективности лечения. При тропической малярии численность паразитов в крови подсчитывается ежедневно.

Серологические методы (РНИФ, РНГА, РЭМА, РИФ) применяются при эпидемиологических обследованиях, при ретроспективной диагностике малярии у прибывших из очагов, для выявления паразитоносителей с паразитемией ниже порога обнаружения и у лиц, самостоятельно принимавших противомалярийные препараты до обращения к врачу, а также с целью дифференциальной диагностики.

Разработаны 2 экспресс метода диагностики тропической малярии на основе иммунохроматографической реакции с антигеном HRP2 (гистидин богатый протеин) – Para Sight F и ICT. На бандалете фиксированы анти-HRP2 моноклональные антитела, кровь с лизирующим реактивом наносится на бандалету, при связывании антигена с антителами появляется розовая полоса. Чувствительность теста до 96%, длительность исследования 10 минут.