Видео-ассистированная торакоскопическая операция

Этап	Рекомендуется
До операции	Габапентин 600 мг per os за 2 часа до операции. Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) в/в за 20 мин до разреза. Кетамин 12,5 мг в/в в индукции.
Во время операции	Общая анестезия, ИВЛ. Инфильтрация тканей в месте установки портов и мини-торакотомии - ропивакаин или левобупивакаин 0,5% по 5-6 мл на каждый порт и зону разреза. Инфузия кетамина в/в 2-3 мкг/кг/мин.
После операции	Кеторолак 30 мг (лорноксикам 8 мг, кетопрофен 100 мг) х 2-3 р/сут в/в или в/м + парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сут ± трамадол 100-200 мг в/в, в/м. При необходимости – промедол 20 мг.

 

Послеоперационное обезболивание в кардиохирургии

Данные доказательной медицины, касающиеся послеоперационного обезболивания пациентов после кардиохирургических операций:

· Послеоперационная анальгезия у кардиохирургических больных основывается на мультимодальном подходе [18].

Уровень достоверности доказательств – 1 (уровень убедительности рекомендации - C)

· Рекомендована комбинация парацетамола и опиоидных анальгетиков. В/в введение парацетамола в суточной дозе до 4 грамм обладает значительным опиоидсберегающим эффектом и является безопасным у пациентов без нарушений функции печени [52].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - C)

· Рутинное применение НПВС в качестве средств первой линии у кардиохирургических больных (прежде всего, при операциях аортокоронарного шунтирования) не рекомендовано [18]. Однако, неселективные НПВС можно рассматривать в качестве препаратов второй линии при использовании короткими курсами в невысоких дозах у пациентов с низким риском острого почечного повреждения и отсутствии противопоказаний к ним [1, 5, 45, 62, 68 ].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - C)

· Селективные ингибиторы ЦОГ-2 у кардиохирургических больных в связи с риском сердечно-сосудистых осложнений не рекомендованы [67, 70].

Уровень достоверности доказательств – 2 (уровень убедительности рекомендации - C)

· По индивидуальным показаниям, может применяться высокая эпидуральная анестезия на уровне Th2-4 ропивакаином 0,2% 4-8 мл/час в течение 24-48 часов [46].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - C)

· После перевода из ОРИТ в хирургическое отделение обезболивание может осуществляться, в основном, при помощи таблетированных и других неинъекционных форм препаратов, желательно в виде комбинации нескольких анальгетиков со взаимно потенцирующим эффектом [98].

Уровень достоверности доказательств – 3 (уровень убедительности рекомендации - C)

 

Примерные схемы послеоперационного обезболивания представлены в таблице 12.

Таблица 12

Варианты послеоперационного обезболивания у кардиохирургических больных

Этап	Рекомендуется
До операции	Обычно не требуется
Во время операции	Сбалансированная многокомпонентная общая анестезия, ИВЛ.
После операции	1-я схема: Парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сутки ± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в или в/м(в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ>4 или ВШ>2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом.
	2-я схема Кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8-16 мг, кеторолак 30 мг) в/в или в/м х 2-3 р/сут ± парацетамол 1 г в/в инфузия в течение 15 мин х 4 р/сутки ± опиоидный анальгетик: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ>4 или ВШ>2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом.
	3-я схема Нефопам 20мг в/в, в течение 30 минут, за 30 минут до эктубации трахеи, затем постоянная инфузия в дозе до 120 мг в сутки ±кетопрофен 100 мг (декскетопрофен 50 мг, лорноксикам 8-16 мг, кеторолак 30 мг) в/в или в/м х 2-3 р/сут± опиоидный анальгетик по показаниям: промедол в дозе 20 мг в/в или в/м или морфин в дозе 10 мг в/м, или трамадол в дозе 100 мг в/в (в зависимости от степени выраженности болевого синдрома при ВАШ>4 или ВШ>2 баллов) или КПА промедолом, морфином или трамадолом.