Мерцание (фибрилляция) предсердий

Мерцание (фибрилляция) предсердий характеризуется полной дезорганизацией электрических процессов в миокарде предсердий, частым (до 350—700 в минуту) беспорядочным, хаотичным возбуждением и сокращением отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Электрофизиологические механизмы: образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода.

Мерцание предсердий является вторым по частоте нарушением ритма после экстрасистолии и самой распространенной формой наджелудочковых тахиаритмий. Встречается в 10 раз чаще пароксизмальной тахикардии и в 20 раз чаще трепетания предсердий (И.П. Замотаев и соавт., 1990). Мерцание предсердий чаще наблюдается при органических изменениях миокарда: ИБС, остром инфаркте миокарда, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, синдроме W-P-W, причиной могут быть интоксикация препаратами наперстянки, инфекционные заболеваниях с тяжелой интоксикацией. По данным различных авторов, в 6-20% случаев встречается идиопатическая форма мерцания предсердий (А.В. Сумароков, В.С. Моисеев, 1995). В ее происхождении главная роль отводится вегетативной дисфункции с преобладанием парасимпатической активности, в одних случаях, и симпатической, в других.

ЭКГ изменения при мерцании предсердий: во – первых, зубцы Р перед QRS отсутствуют, вместо них регистрируются беспорядочные, разной формы и амплитуды волны f (лучше всего они видны в отведениях II, III, aVF, V₁, V₂); во – вторых все интервалы R-R имеют разную продолжительность. Комплексы QRS нормальной формы и продолжительности, так как процесс деполяризации желудочков не нарушается. Реже наблюдаются аберрантные комплексы QRS за счет функциональной блокады одной из ножек пучка Гиса или частичной рефрактерности АВ – узла. Амплитуда отдельных зубцов QRS в разных желудочковых комплексах в пределах одного отведения может колебаться – феномен электрической альтернации.

При мерцании предсердий часть импульсов из предсердий имеет недостаточную силу и не доходит до АВ – узла и желудочков, другие импульсы застают АВ – узел в рефрактерном состоянии от предыдущего возбуждения, поэтому только часть импульсов поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и сокращение. В зависимости от частоты сокращений желудочков (ЧСЖ), различают брадисистолическую форму мерцания предсердий (ЧСЖ менее 60 в мин.), нормосистолическую (ЧСЖ от 60 до 90 в минуту) и тахисистоличесую форму (ЧСЖ 90 и более в минуту).

По течению мерцание предсердий классифицируется на две формы: пароксизмальную и постоянную. У 25-30% больных раньше или позже первая сменяется второй. О переходе пароксизмальной формы мерцания предсердий в постоянную форму говорят в том случае, если мерцание предсердий длится дольше 6 недель.

Мерцание предсердий может сочетаться с полной АВ – блокадой (синдром Фредерика), при этом наблюдается АВ - диссоциация с редким правильным ритмом сокращения желудочков. В дифференциальной диагностике синдрома Фредерика и брадисистолической формы мерцания предсердий (когда разница интервалов R-R мало выражена) помогает запись ЭКГ при физической нагрузке. Физическая нагрузка при синдроме Фредерика не вызывает учащения ЧСЖ, в отличие от брадисистолической формы мерцания предсердий, при котором происходит учащение ЧСЖ.

Иногда приходится дифференцировать мерцание предсердий с пароксизмальными тахикардиями (наджелудочковыми и желудочковыми), трепетанием предсердий. При желудочковых пароксизмальных тахикардиях ритм желудочковых сокращений регулярный (превышает 140 в минуту), при мерцании предсердий ритм сокращения желудочков нерегулярный и обычно составляет 100-140 в минуту. При желудочковых пароксизмальных тахикардиях комплекс QRS всегда деформирован и уширен (> 0,12 с), однако если мерцание предсердий сочетается с предшествующей блокадой ножки пучка Гиса или аберрантным желудочковым проведением, форма QRS мало помогает в дифференциальной диагностике. Если перед каждым комплексом QRS регистрируется положительный зубец Р, это свидетельствует о наджелудочковом характере тахикардии и позволяет опровергнуть и желудочковую тахикардию и мерцание предсердий. Диагнозу может помочь синокаротидная проба, которая не влияет на частоту ритма при желудочковой тахикардии и замедляет его при мерцании предсердий, когда лучше становятся видны волны f.

 

ЭКГ признаки мерцания предсердий: 1) зубцы Р на ЭКГ отсутствуют, вместо них на протяжении всего сердечного цикла регистрируются беспорядочные, разной формы и амплитуды волны f с частотой 350-700 в минуту (лучше видны в отведениях II, III, aVF, V1, V2); 2) ритм желудочковых сокращений нерегулярный (интервалы R-R разные); 3) в большинстве случаев регистрируются нормальные неизмененные комплексы QRS.

 

Рис. 2.13.1. ЭКГ при фибрилляции предсердий. Зубцы Р отсутствуют, регистрируются волны f, интервалы R-R разные.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — сверхчастые до 200 – 400 в минуту ритмичные сокращения предсердий.

Электрофизиологические механизмы: повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий, длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry.

Трепетание предсердий встречается при ревматизме, миокардитах, митральных пороках сердца, ИБС, остром инфаркте миокарда, фиброзных изменения в области синусового узла, дилатации предсердий, интоксикации препаратами хинидина, наперстянки.

При трепетании предсердий отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий. Поэтому на ЭКГ зубцы Р не регистрируются, а вместо них регистрируются волны F. Они большей амплитуды, чем волны f при мерцании, имеют правильную пилообразную форму. Лучше волны F видны в отведениях II, III, aVF, V₁, V₂.

К желудочкам импульсы проходят обычным путем, поэтому комплекс QRS не изменен. Небольшая деформация комплексов может быть обусловлена наложением на них волн F.

Трепетание предсердий может протекать в виде пароксизмов и быть постоянным.

Различают правильную (согласованную) и неправильную (несогласованную) формы трепетания предсердий.

При правильной форме трепетания предсердий к желудочкам проводится строго определенное число предсердных импульсов, например каждый второй, третий и т.д. Поэтому желудочки сокращаются регулярно – интервалы R-R имеют одинаковую продолжительность. Может наблюдаться согласованное трепетание предсердий 2:1, 3:1, 4:1 и т. д. По существу речь идет об АВ – блокаде, когда на 2, 3, 4 предсердные волны F, приходится один желудочковый комплекс, поэтому желудочки сокращаются вдвое, втрое, вчетверо и т.д. реже предсердий.

При неправильной форме трепетания предсердий, т.е. меняющейся АВ – блокаде, закономерность проведения предсердных импульсов к желудочкам отсутствует. Поэтому на ЭКГ интервалы R-R разные.

Трепетание может переходить в мерцание предсердий и наоборот.

Трепетание предсердий может сочетаться с полной АВ – блокадой (синдром Фредерика). Ритм сокращений желудочков правильный, редкий – 25 - 40 в минуту.

Правильную форму трепетания предсердий 2:1, когда из-за высокой частоты сокращения желудочков затруднено опознание F волн, иногда приходится дифференцировать с наджелудочковой пароксизмальной тахикардией. Так при трепетании предсердий 2:1 число сокращений желудочков точно (или почти точно) соответствует 150 ударов в минуту. Если исходить от обратного, тахикардия с такой частотой и узкими комплексами QRS в первую очередь должна настраивать в пользу трепетания предсердий. Также нужно проанализировать диастолические интервалы. При пароксизмальной тахикардии они горизонтальны и изоэлектричны, при трепетании вместо изолинии регистрируется волнистая линия. Можно использовать рефлекторное раздражение вагуса. Это позволит замедлить АВ- проводимость, т.е. изменить соотношение предсердных и желудочковых сокращений с 2:1 на 3:1 или 4:1 и облегчит идентификацию волн F.

При проведении дифференциального диагноза с синусовой тахикардией нужно учитывать, что при синусовой тахикардии часто удается выявить зубец Р, предшествующий комплексу QRS. Если зубец Р отсутствует и имеется тахикардия с правильным ритмом с частотой 140 - 150 в минуту, это чаще свидетельствует о трепетании предсердий. ЧСС при синусовой тахикардии обычно не превышает 120 - 140 в минуту (но иногда может быть и до 180 в минуту). Хорошо видимые зубцы Р указывают на синусовую тахикардию при частоте ритма даже до 180 в минуту. Для синусовой тахикардии характерно постепенное начало и окончание приступа, постепенное увеличение ЧСС при физической нагрузке. При трепетании приступ часто начинается и заканчивается внезапно, а физическая нагрузка обычно не вызывает изменений частоты ритма. Синокаротидная проба при синусовой тахикардии способствует более четкой регистрации зубцов Р и меньшему, чем при трепетании замедлению ритма. 

Редко может встречаться трепетание предсердий 1:1. При этом каждый предсердный импульс проводится к желудочкам, поэтому частота сокращений желудочков обычно превышает 220 в минуту. Такая форма трепетания предсердий может закончиться фибрилляцией желудочков, может сопровождаться развитием приступов Морганьи – Адамса – Стокса и привести к смертельному исходу.

 

ЭКГ признаки трепетания предсердий: 1) зубцы Р на ЭКГ отсутствуют, регистрируются частые (до 200 - 400 в минуту) регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F, имеющие характерную пилообразную форму (лучше выявляются в отведениях II, III, aVF, V1, V2;) 2) в большинстве случаев правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R. При изменении степени АВ - блокады интервалы R-R неодинаковы; 3) нормальные неизмененные желудочковые комплексы, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

 

Рис. 2.14.1. Трепетание предсердий.