Электрофизиологические механизмы:

1) снижение автоматизма синусового узла сопровождается синусовой брадикардией и создает условия для периодической замены синусового ритма на эктопические ритмы, исходящие из центров автоматизма II и III порядка, а также для возникновения синоатриальной блокады.

Выделяют две формы СССУ: первичную и вторичную.

Первичный (истинный) CCC У развивается в результате органического повреждения либо самого СА – узла, либо миокарда его окружающего (встречается при инфаркте миокарда, ИБС, миокардитах, кардиомиопатиях).

Вторичный СССУ обусловлен внешними по отношению к СА – узлу причинами. Основная причина – вегетативная дисрегуляция сердца с преобладанием вагусных воздействий, гормонально - обменные нарушения, может встречаться при интоксикации сердечными гликозидами, передозировке                             β-адреноблокаторов, хинидина и других противоаритмических средств.

Некоторые авторы полагают, что в 40 – 50% случаев СССУ является идиопатическим состоянием.

Встречается сочетание СССУ с одновременным угнетением и АВ – соединения – бинодальная болезнь (З.И. Янушкевичус 1984).

Для диагностики СССУ важное значение имеет серийная регистрация ЭКГ, холтеровское мониторирование, которое позволяет выявить все разнообразие нарушений ритма и проводимости. Наиболее полное представление о состоянии СА – узла дает электрофизиологическое исследование с эндокардиальным расположением электродов. Однако оно доступно только крупным кардиохирургическим центрам и клиникам. С этой же целью применяют метод чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЧПЭФИ). Для оценки автоматизма СА – узла измеряют продолжительность интервала между последним искусственным и первым самостоятельным возбуждением предсердий – время восстановления функции СА – узла (ВВФСУ). В норме оно составляет 1,4 - 1,6 с. Удлинение ВВФСУ указывает на снижение автоматизма СА – узла. Кроме этого показателя рассчитывают корригированное время восстановления функции СА – узла (КВВФСУ). КВВФСУ = ВВФСУ – длительность исходного Р-Р. При СССУ КВВФСУ более 540 - 600 мс.

Рис. 2.5.1 ЭКГ при ЧПЭФИ при СССУ. На исходной ЭКГ интервал Р-Р = 950 мс. ВВФСУ (продолжительность паузы после прекращения частой стимуляции) - 1700 мс, КВВФСУ (разница между ВВФСУ и исходным интервалом РР) - 750 мс.

 

Если проведение ЧПЭФИ невозможно, ограничиваются регистрацией ЧСС до и после в\в введения 1 мл 0,1% раствора атропина. В пользу первичного СССУ свидетельствует незначительное (менее 90 в минуту) учащение ЧСС. Дополнительными критериями являются: исходная синусовая брадикардия, нерегулярность синусового ритма, сохраняющаяся при задержке дыхания.

Изначально СССУ может проявляться только синусовой брадикардией и долгое время может не нарушать самочувствия больного. На стадии клинических проявлений СССУ (обморочные состояния, приступы Морганьи – Эдемса – Стокса) несет серьезную угрозу для жизни. Средством выбора в лечении является имплантация искусственного водителя ритма.

 

ЭКГ признаки СССУ: 1) стойкая синусовая брадикардия, усугубляющаяся в ночные часы; 2) синдром бради - тахикардии (или синдром Шорта): пароксизмы эктопических ритмов (чаще в виде суправентрикулярной тахикардии, мерцания и трепетания предсердий), на фоне исходно редкого ритма; 3) наличие синоатриальной блокады или остановки синусового узла с появлением замещающих ритмов из предсердий, АВ – узла, или желудочков.

 

 

Рис. 2.5.2. ЭКГ при СССУ. Выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 35-39 в минуту.

Остановка синусового узла

Остановка синусового узла («отказ синусового узла» или «sinus arrest»)  характеризуется тем, что синусовый узел периодически теряет способность вырабатывать импульсы для возбуждения предсердий и желудочков. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ регистрируется длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы Р и комплекс QRS–Т и записывается изолиния. Пауза по продолжительности превышает два обычных интервала Р-Р. Во время асистолии часто наблюдаются выскальзывающие сокращения или ритмы, исходящие из АВ - узла или желудочков.

 

ЭКГ критерии остановки СА-узла: 1) отсутствие зубца Р синусового происхождения в период, превышающий два нормальных интервала R - R; 2) удлинение интервала R - R не соответствует кратности интервала R - R основного ряда; 3) в удлиненном интервале возможно появление замещающих (выскальзывающих) комплексов и ритмов.

 

 

Рис. 2.6.1. ЭКГ при остановке СА - узла с замещающим импульсом из          АВ - соединения (пауза 5720 мс).