Электрокардиографические отведения

Регистрация ЭКГ осуществляется с помощью электродов, накладываемых на различные участки тела. Один из электродов присоединяется к положительному полюсу гальванометра, другой - к отрицательному. Система расположения электродов называется электрокардиографическими отведениями (В.Л. Дощицин, 1982). Традиционное электрокардиографическое исследование включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях: 6 отведений от конечностей (3 стандартных, двухполюсных и 3 усиленных однополюсных) и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения – двухполюсные, регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела, расположенными во фронтальной плоскости. Стандартные отведения были предложены В. Эйнтховеном и обозначаются цифрами I, II, III. Электроды при этом накладываются следующим образом:

· I отведение: правая рука (-) и левая рука (+);

· II отведение: правая рука (-) и левая нога (+);

· III отведение: левая рука (-) и левая нога (+).

На правую руку накладывают электрод с красной маркировкой, на левую с желтой маркировкой, на левую ногу с зеленой маркировкой, четвертый электрод (черная маркировка) помещают на правую ногу для подключения провода заземления.

Необходимо пояснение, касающееся III отведения. Обе левые конечности находятся в положительном поле сердца. Но левая рука ближе прилежит к отрицательно заряженной половине тела. Следовательно, ее положительный заряд меньше, чем левой ноги. Поскольку двухполюсные отведения предполагают разную полярность электродов, отрицательным логично считать электрод, расположенный на левой руке. Таким образом, он имеет сменную полярность, в зависимости от того, в регистрации какого отведения участвует. При регистрации I отведения электрод на левой руке функционирует как положительный. Переключение в положение III отведения делает его отрицательным по отношению к электроду на левой ноге.

Чтобы объяснить механизм и форму ЭКГ в каждом из трех стандартных отведений, Эйнтховен уподобил тело человека равностороннему треугольнику, вершины которого образуют правая рука, левая рука и левая нога, а стороны – оси отведений, т.е. условные линии, соединяющие электроды. В центре треугольника помещается сердце в виде источника ЭДС. Ее направление – электрическая ось сердца помечается стрелкой. Перпендикуляры, обращенные из центра треугольника Эйнтховена на оси отведений, делят их на положительную, обращенную к положительному электроду и отрицательную, обращенную к отрицательному электроду, половины. Углы между осями отведений составляют 60˚.

Любое отведение результирует динамику ЭДС одновременно всех камер и стенок сердца. Однако наиболее полно и точно активный электрод улавливает биопотенциалы тех отделов миокарда, которые обращены непосредственно к нему. I отведение точнее всего регистрирует изменение потенциалов боковой стенки левого желудочка, за исключением ее высоких отделов. II отведение зондирует весь миокард вдоль продольной оси и именно поэтому не имеет самостоятельной диагностической ценности, оно лишь подтверждает электрокардиографические отклонения, обнаруживаемые либо в I, либо в III стандартных отведениях. III отведение характеризует состояние биоэлектрической активности, во-первых, правого желудочка, во-вторых, нижних отделов левого желудочка.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей предложены                Е. Гольдбергером. Их всего три:

·   а VR - усиленное отведение от правой руки;

·   а VL - усиленное отведение от левой руки;

·  а VF - усиленное отведение от левой ноги.

Как и двухполюсные отведения, они исследуют ЭДС сердца во фронтальной плоскости. Положительный электрод крепится на соответствующей конечности, функцию отрицательного электрода выполняет так называемый объединенный электрод Гольдбергера. Он соединяет две другие конечности, что делает его практически индифферентным (потенциал его близок к нулю).

Оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически с одной из вершин треугольника Эйнтховена. Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Все 6 отведений от конечностей составляют единую систему: они отражают изменения суммарного вектора сердца во фронтальной плоскости, т.е. отклонения его вверх или вниз, влево или вправо.

Для более наглядного визуального определения этих отклонений Бейли предложил шестиосевую систему координат. Ее можно представить, переместив в пространстве оси всех 6 отведений от конечностей так, чтобы они прошли через центр треугольника Эйнтховена. В шестиосевой системе координат угол между соседними осями равен 30˚. Ценность данной системы в том, что она позволяет понять, почему так, а не иначе, выглядит ЭКГ в том или другом отведении от конечностей.

Отведение aVR, подобно II отведению, «просматривает» весь миокард по длине. Их оси располагаются по соседству, но в aVR результирующий вектор ЭДС сердца, в отличие от II отведения, направлен от активного электрода. Ввиду близости осей, но с учетом противоположной полярности, отведение aVR является почти зеркальным отображением II отведения.

Отведение aVL отслеживает колебания потенциала высоких отделов боковой стенки левого желудочка. Отведение aVL напоминает отведение I. До введения в практику отведения aVL не распознавалось поражение высоких отделов боковой стенки левого желудочка, в частности верхний боковой инфаркт, поскольку эта область не отображалась I отведением.

Отведение aVF напоминает III отведение и в равной степени характеризует электрическую активность и правого желудочка, и нижних отделов левого желудочка. Отведение aVF позволяет устранить встречающуюся двусмысленность изменений III отведения, в основном это касается зубцов Q и Т. Если в aVF отведении нормализуются Q или Т, то их изменения в III отведении не являются признаком патологии и могут быть отнесены на счет конституциональных или иных экстракардиальных причин. Если отведение aVF подтверждает изменения в III отведении, их патологический характер не вызывает сомнений.

 

Рис. 1.3.1. Схемы отведений электрокардиограммы от конечностей: а - стандартные отведения (треугольник Эйнтховена); проекция интегрального вектора Е на ось отведения образуется при опускании на нее перпендикуляров из нулевой точки диполя (0) и из конца вектора Е; проекция нулевой точки разделяет каждую из осей отведения на положительный и отрицательный компоненты; ПР - правая рука, ЛР - левая рука, ЛН - левая нога, е_I, е_II, е_III - проекции вектора Е соответственно на оси отведения ПР - ЛР, ПР - ЛН и             ЛР - ЛН (I, II и III отведения). Рядом с осями отведений схематически представлены ЭКГ. Угол между вектором Е и осью I отведения определяет направление электрической оси сердца; б - схема расположения осей усиленных однополюсных отведений от конечностей; aVR, aVL aVF (сплошные линии): знаками + и - обозначены положительный и отрицательный полюса отведений.

Грудные отведения являются однополюсными, регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным электродом Вильсона, он образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю. Грудные отведения были разработаны Вильсоном.

Грудные отведения обозначают буквой V с указанием номера позиции активного электрода, обозначенного арабской цифрой. Обычно для записи ЭКГ используют 6 общепринятых позиций активных электродов на грудной клетке:

·   отведение V₁ - IV межреберье у правого края грудины;

·   отведение V₂ - IV межреберье у левого края грудины;

·   отведение V₃ - между позициями V₂ и V₄ (примерно на уровне IV ребра по левой парастернальной линии);

·   отведение V₄ - в V межреберье по левой средино - ключичной линии;

·   отведение V₅ - на том же горизонтальном уровне, что V₄, по левой передней подмышечной линии;

·   отведение V₆ - на том же горизонтальном уровне, что V₄ и V₅ по левой средней подмышечной линии (рис. 1.3.2).

 

Рис. 1.3.2. Схема расположения электродов при регистрации грудных однополюсных отведений: V₁ - V₆ - общепринятые грудные отведения;                     V_3R - V_6R - дополнительные правые грудные отведения; 1, 2, 3, 4 - межреберные промежутки.

Положительная часть оси каждого грудного отведения образуется линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения активного электрода. Продолжение ее за электрический центр составляет отрицательную часть оси отведения.

Грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Отведения V₁-V₂, приближенные к правым отделам сердца, называются правыми грудными и более чувствительны к изменениям электрических процессов в правом желудочке. Отведения V₅ - V₆, расположенные ближе к левому желудочку, преимущественно отражают изменения в этом отделе сердца. Изменения переднее - перегородочной области находят отражение в отведениях V₁ - V₃, области верхушки - в отведении V₄ и переднее - боковой стенки левого желудочка в отведениях V₅ - V_6.

Дополнительные отведения. Возможности электрокардиографии могут быть существенно расширены регистрацией дополнительных отведений. Необходимость в них возникает при недостаточной информативности 12 - ти общепринятых отведений. Существует множество дополнительных отведений, и используются они по определенным показаниям. Например, в диагностике заднее - базальных и заднее - боковых инфарктов миокарда чрезвычайно полезными могут оказаться однополюсные грудные отведения V_7, V _8, V₉. Для записи этих отведений активный электрод устанавливается соответственно по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям на горизонтальном уровне электродов V₄ - V₆.

В клинической практике широкое распространение получили дополнительные двухполюсные отведения по Небу. Данные отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками на поверхности грудной клетки.

Электроды при этом размещают в трех точках:

·  Первый - во II межреберье у правого края грудины. Электрод (красная маркировка) от правой руки;

·  Второй - в точке, находящейся на уровне верхушки сердца по задней подмышечной линии. Электрод (желтая маркировка) от левой руки.

·  Третий - на месте верхушечного толчка. Электрод (зеленая маркировка) с левой ноги.

При регистрации ЭКГ с первого и второго электродов получают отведение D (dorsalis), оно принципиально соответствует I стандартному отведению, а также отведению V₇. При положении переключателя отведений в положение 2 регистрация происходит от электродов первого и третьего. При этом записывается отведение A (anterior), соответствующее II стандартному, а еще ближе по форме к отведению V₄. При использовании электродов второго и третьего (переключатель отведений ставится на цифру 3 и регистрируется отведение I (inferioir), соответствующее III стандартному, а также отведению V₃. Отведения по Небу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда в области задней стенки (отведение D), переднее-боковой (отведение A) и верхних отделов передней стенки левого желудочка (отведение J).

Если возникает необходимость в уточнении поражения высоких отделов передней или боковой стенок, снимают дополнительные грудные отведения          V_1-6, располагая электроды на 2 межреберья выше.

Отведения V _{3 R} - V _{6 R} - активные электроды помещают на правой половине грудной клетки, используют для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений правого желудочка.

Отведение Лиана используют при необходимости четкого выявления зубца P. Один их электродов помещают на рукоятке грудины, присоединив к нему провод с правой руки - отрицательный. Второй электрод располагают в Y межреберье у правого края грудины, соединив его с проводом от левой руки - положительный. Переключатель отведений - в позицию 1.

Ортогональные отведения отражают проекции потенциалов сердца на три взаимно перпендикулярные плоскости: Фронтальную, горизонтальную и сагиттальную. Регистрируют три ортогональных отведения: X - поперечное, Y - вертикальное, Z - переднезаднее.

Наибольшее распространение получила система корригированных ортогональных отведений Франка. Для получения этих отведений используют семь электродов. Пять из них помещают в IV межреберье, шестой - на задней поверхности шеи или на лбу. Седьмой - на левой голени.

A - средняя аксиллярная линия слева

J - средняя аксиллярная линия справа

E - срединная линия спереди

M - срединная линия сзади

C - между точками E и A

H - шея или лоб

F - левая голень

Для регистрации отведения X используют положительные электроды E, C, A и отрицательный электрод J. Отведение Y записывается с помощью положительных электродов F и M и отрицательного H. Отведение Z регистрируется с помощью положительных электродов A и M и отрицательных J, E, и C.

В системе Франка электроды расположены на неодинаковом расстоянии от сердца, что вызывает изменения величины регистрируемых потенциалов. Для корригирования этих изменений используют систему сопротивлений.

Отведения по Масону-Ликару (Mason-Likar) модификация стандартных 12 отведений, предложена Mason в 1966г. Широко используется на западе при проведении проб с физической нагрузкой и холтеровском мониторировании. Электроды от рук расположены в соответствующих подключичных ямках. Электрод с левой ноги размещается в левой подвздошной области, чаще всего на ости подвздошной кости. По заявлению авторов, электрокардиограмма полностью соответствует  ЭКГ записанной с помощь стандартных отведений. Однако последующие исследования показали наличие ряда существенных отличий: тенденция к повороту электрической оси вправо, значительная редукция амплитуд зубца R в отведениях I и aVL, значительное увеличение амплитуды зубца R в отведениях II, III и aVF.