М.В. Есина, В.И. Прекина, А.В. Зорькина, О.Н. Ефремова

М.В. Есина, В.И. Прекина, А.В. Зорькина, О.Н. Ефремова

Клиническая электрокардиография

Нарушения сердечного ритма и проводимости

 

Учебное пособие

 

 

Саранск

2010

 

 

УДК 616.11:612.172.72.4

 

 

Р е ц е н з е н т ы:

кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (заведующий кафедрой – профессор кандидат медицинских наук А.А. Александровский);

заведующий отделением нарушений сердечного ритма МУЗ «Городская клиническая больница №4» кандидат медицинских наук Т.Н. Карякина

 

 

Есина М.В.

 

Клиническая электрокардиография. Нарушения сердечного ритма и проводимости: учебное пособие / М.В. Есина, В.И. Прекина, А.В. Зорькина, О.Н. Ефремова. – Саранск, 2010. – 112 с.

 

В учебном пособии изложены электрофизиологические основы электрокардиографии, указаны механизмы, основные дифференциально-диагностические признаки аритмий. Пособие иллюстрировано схемами и электрокардиограммами, содержит тестовые задания.

Предназначено для студентов старших курсов медицинского института специальностей 060101 «Лечебное дело» и 060103 «Педиатрия», может быть использовано в подготовке клинических интернов и клинических ординаторов.

 

 

Печатается по решению центрального методического совета

медицинского института ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

 

                                                © Есина М.В., Прекина В.И., Зорькина А.В.,

                Ефремова О.Н., 2010

                                                   © ГОУ ВПО  «Мордовский государственный

                                                 университет имени Н.П. Огарева», 2010

Введение

Электрокардиография является в настоящее время распространенным и доступным методом исследования. Она применяется при исследовании больных с различными заболеваниями внутренних органов, в педиатрии, хирургии, гериатрии.

Электрокардиография как метод функциональной диагностики постоянно совершенствуется. В настоящем учебном пособии изложены основные сведения, позволяющие студентам самостоятельно изучить электрокардиографическую диагностику различных нарушений ритма.

Отражены современные взгляды о строении проводящей системы сердца и диагностических признаках различных нарушений проводимости. Подробно представлена характеристика нормальной электрокардиограммы. Особое внимание уделено определению электрической оси сердца. При описании нарушений сердечного ритма и проводимости отражены характерные для них электрокардиографические изменения, приведены основные дифференциально- диагностические признаки и указаны основные заболевания, при которых чаще встречаются данные нарушения. Представлены электрокардиограммы различных нарушений ритма из архива данных холтеровского мониторирования кафедры поликлинической терапии и функциональной диагностики.

Методические рекомендации предназначены для студентов старших курсов, клинических интернов и клинических ординаторов.       

 

Раздел 1. Основы электрокардиографии

Проводящая система сердца

Синоатриальный (синусовый) узел (СА – узел или узел Киса - Флека) расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. Синоатриальный узел является центром автоматизма       I порядка, способен генерировать 60 - 80 импульсов в минуту.

В СА - узле идентифицировано 2 вида клеток: Р –клетки (специфические нейроны, обладающие способностью к генерации электрических импульсов для возбуждения миокарда) и Т – клетки (клетки, расположенные на периферии  СА – узла, обладающие способностью к проведению электрических импульсов к миокарду предсердий). Итак, импульс к возбуждению сердца в норме генерируют Р-клетки СА - узла, обладающие наиболее высоким автоматизмом.

Возбуждение СА - узла не отражается на обычной электрокардиограмме. После латентного периода (несколько сотых долей секунды), импульс из          СА - узла достигает миокарда предсердий.

Пути распространения возбуждения по предсердиям:

- тракт Бахмана (передний путь) проходит по передневерхней стенке правого предсердия и у межпредсердной перегородки разделяется на 2 ветви: первая идет к атриовентрикулярному узлу, вторая – к левому предсердию             (с задержкой импульсов на 0,02 с);

- тракт Венкебаха (средний путь) проходит по межпредсердной перегородке к атриовентрикулярному узлу;

- тракт Торреля (задний путь) проходит по нижней части межпредсердной перегородки к атриовентрикулярному узлу с распространением волокон к стенке правого предсердия.

В норме распространение возбуждения проходит по более коротким пучкам Бахмана и Венкебаха. Скорость прохождения возбуждения по предсердиям – 1м/с.

В предсердиях также имеются источники ритма, в норме подавляемые активностью СА - узла, способные вырабатывать 50 - 60 импульсов в минуту.

 

 

Рис. 1.2.1. Схематическое изображение центров автоматизма и проводящей системы сердца: 1 - атриовентрикулярный узел; 2 - дополнительные пути быстрого предсердно - желудочкового проведения (пучки Кента); 3 -пучок Гиса; 4 - волокна Пуркинье; 5 - задняя ветвь левой ножки пучка Гиса;                 6 - передняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 7 - правая ножка пучка Гиса;           8 - дополнительный путь предсердно - желудочкового проведения - пучок Джеймса; 9 - межузловые пути быстрого проведения; 10 - синоатриальный узел; 11 - межпредсердный путь быстрого проведения (пучок Бахмана).

 

Атриовентрикулярный узел (АВ - узел или узел Ашоффа – Тавара) расположен в нижней части правого предсердия справа от межпредсердной перегородки, рядом с устьем коронарного синуса, вдаваясь в перегородку между предсердиями и желудочками. Основная функция АВ – узла – «фильтрация» подходящих к нему импульсов. Здесь происходит снижение скорости распространения возбуждения (физиологическая атриовентрикулярная задержка). Прохождение возбуждения по АВ – узлу длится в среднем 0,08 с, скорость его – 5 - 20см/с. Нижняя часть АВ –узла, утончаясь, переходит в пучок Гиса.

Пучок Гиса состоит из двух частей: проксимального отдела, не имеющего контакта с сократительным миокардом и дистального отдела - «мембранозной», части пучка Гиса. Скорость проведения возбуждения по пучку Гиса 1 м/с.

АВ - соединение состоит из АВ – узла и прилегающих к нему в нижних отделах предсердий и в начальной части пучка Гиса клеток, обладающих функцией автоматизма. АВ – соединение - это автоматический центр II порядка со способностью генерировать импульсы с частотой 40 - 60 в минуту.

Правая и левая ножки пучка Гиса – пучок Гиса делится на 2 ножки (правую и левую), левая вблизи от основного ствола пучка Гиса разделяется на две ветви – переднюю и заднюю. В ряде случаев имеется третья, срединная ветвь. Скорость проведения возбуждения в ветвях и ножках пучка Гиса -            3 - 4 м/с. В ножках пучка Гиса и их разветвлениях имеются клетки, обладающие функцией автоматизма. Это центр автоматизма III порядка, способный генерировать импульсы с частотой 30 - 40 и менее в минуту.

Волокна Пуркинье пронизывают весь миокард. Они располагаются преимущественно субэндокардиально и непосредственно связаны с сократительным миокардом. Поэтому распространение возбуждения по желудочкам идет из множества очагов субэндокардиальных слоев к субэпикардиальным. Поступающий по ним импульс вызывает сокращение миокарда желудочков. Скорость проведения возбуждения по волокнам Пуркинье и миокарду желудочков – 4 – 5 м/с.

 

Таким образом, автоматическим центром I порядка является синусовый узел, а центры автоматизма II и III порядка проявляют свою автоматическую функцию только при патологии. Центр автоматизма III порядка становится водителем ритма только при одновременном поражении центров I и II порядка или при значительном повышении собственной автоматической активности.

Аномальные дополнительные пути проведения возбуждения (обходные АВ – пути проведения возбуждения (Кушаковский М.С., 1992)).

- пучок Кента расположен параллельно АВ – соединению справа или слева от него и служит анатомическим субстратом синдрома W-P-W;

- волокна Махейма двух типов (нодовентрикулярное соединение между АВ - узлом и правой стороной межжелудочковой перегородки и нодофасцикулярный тракт между АВ - узлом и разветвлениями правой ножки пучка Гиса);

- тракт Джеймса (атрионодальный тракт, соединяющий СА - узел с нижней частью АВ – узла). Считается, что синдром укороченного интервала P-Q, или синдром CLC, является следствием проведения возбуждения по пучку Джеймса.

 

Импульсы, вызывающие сокращения сердца, возникают в норме в синусовом узле, распространяются далее по обоим предсердиям, затем через атриовентрикулярный узел к пучку Гиса, далее по левой и правой ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье проводятся к сократительному миокарду.

Возбуждение сократительного миокарда желудочков начинается с левой половины межжелудочковой перегородки, куда раньше проходит электрический импульс по более короткой левой ножке. Волна возбуждения движется вправо. В норме охват возбуждением всей межжелудочковой перегородки происходит за 0,02 - 0,03 с. Через 0,005 - 0,01 с от начала возбуждения перегородки процесс деполяризации распространяется на субэндокардиальные слои миокарда верхушки, передней и боковой стенок правого желудочка. Волна возбуждения перемещается к эпикарду, поэтому суммарный вектор деполяризации правого желудочка направлен вправо и вперед, как и вектор межжелудочковой перегородки. Вместе они на протяжении первых 0,02 - 0,03 с определяют направление ранних суммарных векторов сердца вправо и вперед.

 

Рис. 1.2.2. Моментальные векторы ЭДС единого сердечного диполя во время деполяризации желудочков и средний результирующий вектор возбуждения желудочков.

 

После вступления в процесс возбуждения левого желудочка, что происходит на 0,03 - 0,04 с, суммарный вектор сердца начинает отклоняться вниз и влево, а затем по мере охвата все большей массы миокарда левого желудочка он отклоняется все больше влево. Самыми длинными будут векторы 0,04 - 0,05 с, т.к. они отражают момент, когда возбуждается одновременно максимальное число мышечных волокон миокарда. В дальнейшем (0,06-0,07 с), суммарные векторы также направлены влево, но имеют меньшую величину.

Векторы 0,08 - 0,09 - 0,10 с (конечные) обусловлены возбуждением оснований межжелудочковой перегородки и желудочков. Они ориентированы вверх и слегка вправо, имеют наибольшую величину.

Реполяризация желудочков, начинаясь с субэпикардиальных слоев миокарда, распространяется к эндокарду. Поэтому, суммарный вектор реполяризации имеет то же направление, что и вектор деполяризации желудочков. Из вышесказанного следует, что в процессе сердечного цикла суммарный вектор, постоянно изменяясь по величине и ориентации, большую часть времени направляет сверху и справа вниз и влево.

Представляя собой источник ЭДС, сердце создает в теле человека, как в окружающем проводнике, и на его поверхности электрическое поле. Динамика суммарной ЭДС сердца на протяжении сердечного цикла, преобладающая ориентация суммарного вектора таковы, что большую часть сердечного цикла положительные потенциалы электрического поля сосредоточены в левой и нижней частях тела, а отрицательные – в правой и верхней.

 

Рис. 1.2.3. Электрическое поле единого сердечного диполя через 0,04 с после начала возбуждения желудочков.

 

Наличие на поверхности тела человека точек, отличающихся величиной и знаком потенциала, позволяет зарегистрировать между ними разность потенциалов. В электрокардиографии с этой целью используются строго определенные точки, что позволяет унифицировать метод и добиться наибольшей его информативности.

Включение аппарата в сеть.

Запись контрольного милливольта. Регистрации ЭКГ должна предшествовать калибровка усиления, что позволяет стандартизировать исследование, т.е. оценивать и сравнивать при динамическом наблюдении амплитудные характеристики. Для этого в положении переключателя отведений "0" на гальванометр электрокардиографа нажатием специальной кнопки подается стандартное калибровочное напряжение в 1 милливольт (mV). Желательно проводить калибровку записи в начале и конце снятия ЭКГ. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (mV=5мм) или увеличить при малой их амплитуде (1mV=15 или 20 мм).

Выбор скорости движения бумаги. Выбранная скорость устанавливается нажатием соответствующей кнопки на панели управления. Наиболее удобна для последующего анализа ЭКГ скорость 50 мм/с. Меньшая скорость 25 мм/с используется с целью выявления и анализа аритмии, когда требуется более длительная запись ЭКГ.

При скорости движения ленты 50 мм/с каждая маленькая клеточка миллиметровочной сетки, расположенная между тонкими вертикальными линиями (т.е. 1 мм) соответствует 0,02 с. Расстояние, включающее 5 маленьких клеточек (т.е. 5 мм), соответствует 0,1 с. При скорости движения ленты 25 мм/с маленькая клеточка соответствует 0,04 с, большая - 0,2 с.

Запись ЭКГ. Регистрация ЭКГ складывается из последовательной записи электрокардиографических отведений, что делают, поворачивая ручку переключателя отведений. В каждом отведении записывают не менее 4-х циклов.

а) Запись стандартных отведений производится при положении переключателя отведений в позициях I, II и III. Принято III стандартное отведение регистрировать дополнительно при задержке дыхания на глубоком вдохе. Это делают с целью установления позиционного характера изменений, нередко обнаруживаемых в данном отведении.

б) Запись однополюсных усиленных отведений от конечностей осуществляется с помощью тех же электродов и при том же их расположении, что и при регистрации стандартных отведений. В позиции переключателя отведений I записывают отведение aVR, II - aVL, III - aVF.

в) Запись грудных отведений. Переключатель отведений переводят в позицию V. Регистрацию каждого отведения производят, перемещая последовательно грудной электрод из положения V₁ до положения V_6.

Перед записью ЭКГ или после ее окончания на ленте указывают дату проведения исследования (при экстренных ситуациях фиксируется и время), фамилию, имя, отчество больного, его возраст.

Анализ электрокардиограммы

Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности ее регистрации: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта и т.д. Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ.

Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:

1) Анализ ритма сердца и проводимости.

2) Определение положения электрической оси сердца. Определение поворотов сердца.

3) Анализ зубцов и сегментов.

4) Формулировка электрокардиографического заключения.

Анализ ритма сердца и проводимости. Этот этап складывается из определения источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения функции проводимости.

В норме водителем (источником) ритма является синусовый узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими критериями:

1) наличие положительного зубца Р, в тех отведениях, где он должен быть положительным (I, II, aVF, V_2-6);

2) наличие зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS;

3) одинаковая форма и полярность зубца Р в пределах одного отведения;

4) нормальная и стабильная длительность интервала P-Q;

5) частота ритма 60 - 80 в минуту;

6) разница в интервалах R-R (или Р-Р) не более ± 10% от средней продолжительности интервалов R-R (или Р-Р).

Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как регулярный (правильный) или нерегулярный (неправильный). В случае нерегулярности ритма уточняется ее причина (синусовая аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т.д.).

Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регулярном ритме используют формулу:

ЧСС = 60÷R-R, где 60 - число секунд в минуте.

При нерегулярном ритме определяют минимальный, максимальный и интервал, занимающий промежуточное положение между ними, высчитывают среднее значение, а далее как при регулярном ритме определяют ЧСС по формуле представленной выше.

Для быстрого подсчета можно пользоваться упрощенным вариантом вычисления ЧСС:

Количество клеток по 5 мм в одном интервале R-R	12	11	10	9	8	7	6,5	6	5	4
ЧСС в минуту	50	55	60	66	75	85	92	100	120	150

Чтобы оценить функцию проводимости производят измерения следующих показателей:

1) длительности зубца Р - характеризует скорость внутрипредсердного проведения электрического импульса (в норме не более 0,1 с);

2) интервала P-Q, который отражает общую скорость проведения импульса по предсердиям, АВ - соединению до «миокарда» желудочков (в норме               0,12 – 0,20 с);

3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутрижелудочковой проводимости (в норме 0,06 - 0,10 с);

Окончательное заключение о характере нарушения внутрижелудочковой проводимости делают после анализа морфологии желудочкового комплекса.

Определение положения электрической оси сердца и поворотов сердца. Электрическая ось сердца (ЭОС) представляет собой суммарный вектор деполяризации желудочков, спроецированный на горизонтальную плоскость. Положение ее соответствует направлению среднего (главного) суммарного моментного вектора.

В норме положение ЭОС близко к его анатомической оси, т.е. ориентировано справа налево и сверху вниз. У здоровых людей положение электрической оси сердца может варьировать в определенных пределах в зависимости от положения сердца в грудной клетке.

Изменения ориентации главного моментного вектора (т.е. положения ЭОС) во фронтальной плоскости приводят к изменениям проекции его на оси отведений от конечностей, расположенных в этой плоскости. В результате, в этих отведениях изменяется морфология желудочковых комплексов, соотношение амплитуд, составляющих их зубцов.

Положение ЭОС количественно выражается углом альфа (<α), образованным электрической осью сердца и положительной половиной оси       I стандартного отведения, смещенной в электрический центр сердца (центр треугольника Эйнтховена). Положительная половина оси I отведения принимается за исходную позицию (0˚) системы координат для определения <α. Отрицательный полюс этого отведения соответствует + 180˚. Перпендикуляр, проведенный к оси I отведения, соответствует оси отведения aVF. Положительный полюс его обращен вниз и обозначается как + 90˚, отрицательный направлен вверх и соответствует - 90˚.

 

Выделяют следующие варианты положения ЭОС:

нормальное положение ЭОС - <α от + 30˚ до + 69˚;

вертикальное положение ЭОС - <α от + 70˚ до + 89˚, встречается у лиц астенической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы;

горизонтальное положение ЭОС - <α от 0˚ до + 29˚, наблюдается при гиперстенической конституции, при ожирении, высоком стоянии диафрагмы;

отклонение ЭОС влево - <α от 0˚ до - 29˚;

резкое отклонение ЭОС влево - <α ≤ - 30˚;

отклонение ЭОС вправо - <α от + 90˚ до + 120˚;

резкое отклонение ЭОС вправо - <α ≥ + 120˚.

 

Существует несколько способов определения величины угла альфа. Возможно построение его графическим способом в треугольнике Эйнтховена с последующим измерением. Этот способ малоприменим в связи с большой трудоемкостью.

Величину <α можно определить по специальным таблицам, используя алгебраические суммы желудочкового комплекса в I и III отведениях. Найти алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (-), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R – знак плюс (+). Если какой-либо зубец на ЭКГ отсутствует, то его значение приравнивается к нулю.

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла α (рис. 1.6.1).

Комплекс QRS в I отведении

Алгебраическая сумма – 2 – 3 + 6 = + 1

 

Комплекс QRS в III отведении

Алгебраическая сумма – 1 – 5 + 3 = – 3

Рис. 1.6.1. Алгебраическая сумма зубцов QRS в I и III отведениях. В I отведении сумма равна +1, в III отведении – 3. Далее определяем угла α по таблицам.

 

Более часто используется визуальное определение угла альфа. С этой целью анализируется положение ЭОС в шестиосевой системе координат Бейли, где угол между рядом расположенными осями равен 30˚. Для применения этого способа необходимо четкое представление о взаимном расположении осей всех отведений от конечностей и их полярности. Метод основан на двух принципиальных положениях:

1) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное положительное значение в том отведении, ось которого близка к положению электрической оси сердца;

2) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет нулевое значение в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. Визуальный способ позволяет определить угол альфа с точностью до 15˚.

Ориентировочное представление о положении ЭОС можно получить путем визуального анализа морфологии желудочкового комплекса в отведениях от конечностей (соотношения амплитуд зубцов R и S).

При нормальном положении ЭОС: RII > RI > RIII, RaVL = SaVL.

При вертикальном положении ЭОС: RII = RIII > RI, RI = SI.

При отклонении ЭОС вправо: RIII > RII > RI и SI > RI.

При отклонении ЭОС резко вправо: RIII > RII > RI, SI>RI, RaVR≥Q(S)aVR.

При горизонтальном положении ЭОС: RI>RII>RIII, SIII>RIII, RaVF≥SaVF.

При отклонении ЭОС влево: RI>RII>RIII, SIII>RIII, SaVF>RaVF, RII>SII.

При отклонении ЭОС резко влево: RI>RII>RIII, SIII>RIII, SaVF>RaVF, SII≥RII.

ЭКГ дает возможность судить о поворотах сердца вокруг 3-х условных осей: переднезадней, продольной и поперечной. Повороты сердца вокруг переднезадней оси во фронтальной плоскости определяются по изменению положения ЭОС, о чем сказано выше.

Иногда у здоровых людей можно установить повороты сердца вокруг его поперечной оси. Их обозначают как повороты верхушкой кпереди или кзади. Поворот верхушкой кпереди распознается по появлению либо увеличению глубины зубцов Q в I, II, III стандартных отведениях (ЭОС типа QI – QII - QIII). При повороте верхушкой кзади появляются или углубляются зубцы S в I, II, III (ЭОС типа SI – SII - SIII), встречается у больных с заболеваниями легких, при гипертрофии правого желудочка, а также у здоровых людей, особенно с астеническим телосложением. В последнем случае положение ЭОС во фронтальной плоскости не рассматривается.

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной от основания к верхушке, изменяют положение правых и левых отделов относительно передней грудной стенки. При повороте левым желудочком кпереди (против часовой стрелки) в грудных отведениях отмечается смещение переходной зоны вправо, в отведения V₂ или V₁. Одновременно появляются или углубляются зубцы QI и SIII. При повороте правым желудочком кпереди (по часовой стрелке) в грудных отведениях переходная зона смещается влево, в отведения V₅-V₆. Появляются или углубляются SI и QIII. В норме эти повороты не встречаются.

 

Рис. 1.6.2. Таблица определения ЭОС по Дьеду

 

 

Рис. 1.6.3. Варианты ЭКГ в отведениях I, II, III при различном положении ЭОС: а - отклонение вправо; б - вертикальное положение; в - нормальное положение; г - горизонтальное положение; д - отклонение влево. На диаграммах рис. 6. - величина ∠α при соответствующем положении ЭОС (ось обозначена стрелкой).

Анализ зубцов и сегментов проводится в определенной последовательности: зубец Р, интервал P-Q, комплекс QRS и составляющие его зубцы, сегмент S-T, зубцы Т и U. Он включает амплитудные характеристики, временные показатели, анализ формы зубцов и их полярности, анализ морфологии желудочкового комплекса и соотношения амплитуд зубцов в разных отведениях.

Формулировка электрокардиографического заключения должна содержать следующие сведения:

1) источник ритма сердца, его регулярность, частота;

2) положение электрической оси сердца;

3) наличие нарушений ритма сердца и проводимости;

4) наличие гипертрофии камер сердца;

5) наличие изменений миокарда очагового или диффузного характера (ишемия, повреждение, некроз, электролитные нарушения и т.д.).

Пример электрокардиографического заключения при отсутствии патологических изменений: Ритм синусовый, регулярный, с частотой 70 уд. в минуту. Нормальное положение ЭОС. ЭКГ без отклонений от нормы.

II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада;

2. Внутрипредсердная блокада;

3. Атриовентрикулярные блокады I, II и III степеней;

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные);

б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные);

в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные).

5. Синдром Фредерика;

6. Асистолия желудочков;

7. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

а) синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта (W-P-W);

б) синдром укороченного интервала Р-Q (CLC).

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия - увеличение ЧСС больше 90 (100) ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма (с источником автоматизма в синусовом узле и обычном пути проведения импульса по желудочкам). При этом ЧСС в покое редко превышает 140 ударов в минуту. В то же время при выраженной физической нагрузке частота ритма может достигать 180 - 200 и даже 250 ударов в минуту.

Электрофизиологические м еханизмы: повышение автоматизма синусового узла в результате:

1) вегетативных влияний: увеличение тонуса симпатической нервной системы или снижение тонуса блуждающего нерва;

2) органического поражения синусового узла (ишемия, некроз и др.);

3) влияния токсических агентов, повышенной температуры тела и др.;

4) фармакологических влияний (холинолитики, симпатомиметики, аминазин и др.).

По этиопатогенетическому признаку синусовая тахикардия подразделяется на экстракардиальную и интракардиальную.

Экстракардиальная форма синусовой тахикардии может быть связана с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, лихорадкой, тиреотоксикозом, нейроциркуляторной дистонией (НЦД), интоксикацией, дыхательной недостаточностью.

Интракардиальная форма синусовой тахикардии наблюдается при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, артериальной гипертензии и др.

Для синусовой тахикардии характерно сохранение правильного синусового ритма (положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V₄-V₆, отрицательный в aVR), при значительном учащении ритма зубец Р может наслаиваться на зубец Т предыдущего комплекса, делая его двугорбым или маскируясь в нем. Наблюдается укорочение интервалов R–R, главным образом за счет диастолической паузы Т – Р.

При выраженной синусовой тахикардии может наблюдаться укорочение интервала Р-Q (но не меньше 0,12 с) и продолжительности интервала Q-Т; а также возможна косовосходящая депрессия сегмента RS - T (обычно не более 1,0 - 1,5 мм и спустя 0,06 – 0,08 с. после точки j пропадает). Депрессия возникает из - за гипоксии наиболее уязвимых субэндокардиальных отделов миокарда, т.к. кровоснабжение самого сердца на 2/3 осуществляется в период диастолы, а при тахикардии диастола укорачивается.

Синусовую тахикардию, при значительном учащении ритма, необходимо дифференцировать с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией. При этом следует расспросить больного о характере приступов: для пароксизмальной тахикардии характерно их внезапное начало и окончание, синусовая тахикардия обычно начинается и прекращается постепенно.

Иногда ЭКГ картина при синусовой тахикардии схожа с трепетанием предсердий 2:1, при этом в отведениях II, III, aVF можно выявить пилообразный рисунок зубцов трепетания — волн F и расстояния между вершинами волн F не превышают 200 – 300 мс.

 

ЭКГ признаки синусовой тахикардии: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V4-V6, предшествует комплексу QRS; 2) интервал Р-Q постоянный, продолжительностью 0,12 - 0,2 с; 3) комплекс QRS шириной 0,1 с, следует за зубцом Р; 4) ритм правильный (регулярный); 5) частота ритма 90 - 160 (180) в минуту.

 

 

 

Рис. 2.2.1. ЭКГ при синусовом правильном ритме.

 

 

Рис. 2.2.2. ЭКГ при синусовой  тахикардии. ЧСС 101-109 в минуту.

Синусовая брадикардия

Синусовая брадикардия - урежение ЧСС меньше 60 ударов в минуту при сохранении правильного синусового ритма.

Электрофизиологические механизмы: понижение автоматизма синусового узла в результате:

1) повышения тонуса парасимпатической нервной системы;

2) воспалительных или дегенеративных повреждений синусового узла;

3) токсических влияний на синусовый узел.

Так же как и синусовая тахикардия, синусовая брадикардия может быть экстракардиальной и интракардиальной.

Экстракардиальная форма синусовой брадикардии наблюдается у спортсменов, при гипотиреозе, повышении внутричерепного давления, нейроциркуляторной дистонии, передозировке медикаментов (β-блокаторов, сердечных гликозидов, кордарона др.).

Интракардиалъная форма синусовой брадикардии отмечается при инфаркте миокарда, атеросклеротическом и постинфарктном кардиосклерозе.

Для синусовой брадикардии характерно удлинение интервалов R – R, главным образом за счет диастолической паузы Т – Р, сохранение правильного синусового ритма (зубец P положительный в отведениях I, II, aVF, V₄-V₆, отрицательный в aVR).

Для синусовой брадикардии вследствие ваготонии, характерны следующие критерии: молодой возраст, наличие дыхательной синусовой аритмии, увеличение ЧСС при физической нагрузке и введении 1 мл 0,1% атропина (частота контролируется через 3 мин.).

При органической синусовой брадикардии дыхательная аритмия отсутствует, после атропина ритм не учащается, при физической нагрузке ЧСС увеличивается незначительно.

ЭКГ признаки синусовой брадикардии: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V4-V6, предшествует комплексу QRS; 2) интервал Р-Q постоянный, продолжительностью 0,12 - 0,2 с; 3) комплекс QRS шириной 0,1 с. следует за зубцом Р; 4) ритм правильный (регулярный); 5) частота ритма менее 60 в мин.

Синусовая аритмия

Синусовая аритмия — или нерегулярный синусовый ритм с периодами учащения и урежения ЧСС.

Электрофизиологические механизмы: нерегулярное образование импульсов в синусовом узле в результате:

1) рефлекторного изменения тонуса блуждающего нерва в связи с фазами дыхания;

2) изменения тонуса блуждающего нерва вне связи с дыханием;

3) органического повреждения синусового узла.

Чаще встречается дыхательная синусовая аритмия. Учащение ЧСС на вдохе и урежение на выдохе обусловлено перепадами вегетативного тонуса (рефлекс Бейера – Геринга). Различия интервалов R–R не превышают 0,1–0,15с. Дыхательная синусовая аритмия часто встречается у молодых здоровых людей, детей, больных нейроциркуляторной дистонией, реконвалесцентов.

Реже наблюдается недыхательная синусовая аритмия, ее причиной является поражение самого СА – узла при ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардитах, интоксикации сердечными гликозидами. Данная аритмия не исчезает при задержке дыхания.

Для синусовой аритмии характерно: сохранение синусового ритма (зубец Р положительный в I, II, aVF, V₄-V₆, отрицательный в aVR), колебания длительности интервалов R - R, превышающие 0,15 с (более чем 10%), исчезновение аритмии при задержке дыхания (дыхательная аритмия), сохранение аритмии при задержке дыхания (недыхательная аритмия).

Недыхательная синусовая аритмия нередко сочетается с синусовой брадикардией и вместе с ней рассматривается в рамках синдрома слабости синусового узла.

ЭКГ признаки синусовой аритмии: 1) зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V4-V6, предшествует комплексу QRS; 2) интервал Р-Q постоянный, продолжительностью 0,12 - 0,2 с; 3) комплекс QRS шириной 0,1 с. следует за зубцом Р; 4) интервалы R - R (P - P) разной продолжительности, ритм неправильный (нерегулярный); 5) разница между минимальным и максимальным интервалами R - R превышает 10%.

Рис. 2.4.1. ЭКГ при синусовой аритмии. 2-й и 3-й интервалы R-R различаются на 27%.

Остановка синусового узла

Остановка синусового узла («отказ синусового узла» или «sinus arrest»)  характеризуется тем, что синусовый узел периодически теряет способность вырабатывать импульсы для возбуждения предсердий и желудочков. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ регистрируется длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы Р и комплекс QRS–Т и записывается изолиния. Пауза по продолжительности превышает два обычных интервала Р-Р. Во время асистолии часто наблюдаются выскальзывающие сокращения или ритмы, исходящие из АВ - узла или желудочков.

 

ЭКГ критерии остановки СА-узла: 1) отсутствие зубца Р синусового происхождения в период, превышающий два нормальных интервала R - R; 2) удлинение интервала R - R не соответствует кратности интервала R - R основного ряда; 3) в удлиненном интервале возможно появление замещающих (выскальзывающих) комплексов и ритмов.

 

 

Рис. 2.6.1. ЭКГ при остановке СА - узла с замещающим импульсом из          АВ - соединения (пауза 5720 мс).

Ритм из АВ – соединения

Это самая частая форма замещающих ритмов, частота сердечных сокращений составляет 40 – 60 ударов в минуту.

Под влиянием импульсов из АВ – узла возникают две разнонаправленные волны деполяризации: нисходящая (антеградная), обеспечивающая возбуждение желудочков, и восходящая (ретроградная), обеспечивающая возбуждение предсердий.

Выделяют две разновидности ритма из АВ – соединения:

1) Ритм из АВ – соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. При данном ритме возбуждение достигает предсердий и желудочков одновременно, в св