Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях:

1) при поражении левой ножки в стволе пучка Гиса;

2) при поражении основного ствола левой ножки до её разветвления на две ветви, когда обе её ветви идут рядом;

3) при одновременном поражении передней и задней ветвей после их выделения из основного ствола левой ножки;

4) при поражении межжелудочковой перегородки с вовлечением в процесс двух ветвей левой ножки;

5) при наличии выраженных диффузных изменениях миокарда левого желудочка с одновременным поражением периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса - прекращение проведения импульса к левому желудочку по левой ножке пучка Гиса.

Электрофизиологические механизмы: прекращение проведения импульса по основному стволу левой ножки до его разветвления на две ветви или одновременное поражение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При полной блокаде левой ножки первой возбуждается не левая, как в норме, а правая половина межжелудочковой перегородки. Затем импульс, идущий обычным путем по правой ножке пучка Гиса, приводит к деполяризации правого желудочка. После этого волна возбуждения медленно, по сократительным волокнам, распространяется на левый желудочек. Это вызывает увеличение общего времени желудочковой активации, деформацию всего желудочкового комплекса QRS–Т.

Блокада левой ножки пучка Гиса, как правило, наблюдается при значительных изменениях в миокарде, особенно левого желудочка: при гипертрофии левого желудочка, при кардиосклерозе, инфаркте миокарда и других формах коронарной недостаточности. Изменения на ЭКГ, характерные для блокады левой ножки пучка Гиса отмечаются также у лиц, страдающих артериальной гипертензией, при аортальных пороках сердца, коарктации аорты, при поражении сердца у больных дифтерией, уремией и при ряде врожденных пороков сердца. У здоровых людей блокада левой ножки пучка Гиса, как правило, не встречается.

Комплекс QRS при полной блокаде левой ножки пучка Гиса значительно уширен и продолжительность его равна или превышает 0,12 с. В левых грудных отведениях V₅, V₆ (а также в отведениях I, aVL) комплекс QRS уширен, деформирован и чаще «М» образно расщеплен, т. е. представлен с двумя вершинами зубца R. На восходящем или нисходящем колене зубца R близ вершины или на его вершине большей частью имеется зазубрина. В некоторых случаях вершина зубца R закруглена, уплощена или имеет форму плато. Амплитуда зубца R, как правило, не увеличена. Зубец q при блокаде левой ножки в отведениях V₅,V₆ (иногда и в отведениях I, aVL) отсутствует, если он регистрируется в данных отведениях, то это признак инфаркта миокарда. Зубец S в левых отведениях также обычно не регистрируется или слабо выражен за счёт возбуждения миокарда основания сердца. Время внутреннего отклонения в этих отведениях увеличено (>0,05 с) (рис. 3.5.3).

В правых грудных отведениях V₁, V₂ обычно регистрируется начальный малый зубец r, за которым следует глубокий и широкий зубец S или значительно уширенный зубец QS большей, чем в норме, амплитуды. Если в отведении V₁ зубца R нет, он должен появиться к V₃, при отсутствии зубца R в V₃, расцениваем данную блокаду, как блокаду на фоне инфаркта миокарда. Амплитуда зубцов в правых грудных отведениях обычно значительно увеличена. Время внутреннего отклонения в правых грудных отведениях в пределах нормы.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса основным зубцом желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V₅ и V₆ является зубец R. Поэтому зубец T (по правилу дискордантности) в этих отведениях всегда будет отрицательным и неравносторонним, а сегмент (R)S–Т будет располагаться ниже изолинии с выпуклостью, обращенной вверх.

В правых грудных отведениях V₁, V₂ сегмент (R)S–Т, как правило, приподнят над изолинией с выпуклостью, обращенной вниз, а зубец Т высокий, положительный. Подъём сегмента (R)S-Т в правых грудных отведениях при этом может быть весьма значительным без наличия субэпикардиального повреждения (рис. 3.5.4).

В тех случаях, когда амплитуда зубца R V₅, V₆, мала, в этих отведениях изредка может быть зарегистрирован положительный зубец Т. Какие-либо другие изменения зубца Т, обычно указывают на наличие "дополнительных" повреждений миокарда. ЭОС при полной блокаде левой ножки пучка Гиса расположена горизонтально или умеренно отклонена влево.

 

 

Рис. 3.5.3. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса.

 

ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса: 1) наличие в отведениях V5, V6, I и aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной; 2) наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных зубцов S, иногда расщепленных; 3) увеличение общей длительности комплекса QRS ≥ 0,12 с; 4) наличие в отведениях V5,V6, I и aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента (R)S-Т и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов Т; 5) в некоторых случаях отклонение электрической оси сердца влево; 6) увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5 и V6 больше 0,05 с.

 

 

 

Рис. 3.5.4. ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса.

При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс по левой ножке проходит с трудом и возбуждение протекает замедленно.  

Электрофизиологические механизмы: неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви. Другим механизмом может быть одновременное поражение левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада).

При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек или его часть. Значительная часть левого желудочка возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

Причины появления неполной блокады левой ножки пучка Гиса, те же что при полной блокаде левой ножки.

ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса напоминает полную блокаду левой ножки. Однако ширина комплекса QRS при этом 0,09 - 0,11 с. Время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях умеренно превышает нормальные величины.

О неполной блокаде левой ножки говорят в тех случаях, когда в отведениях V₅,V₆ комплекс QRS имеет вид зубца R, а зубец q в этих отведениях отсутствует, QRS при этом несколько уширен (0,09 - 0,11 с) и нередко зазубрен.

 

ЭКГ признаки неполной блокады левой ножки пучка Гиса: 1) наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R; 2) зубец q в отведении V5, V6 отсутствует; 3) наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS); 4) небольшое увеличение длительности QRS до 0,09 - 0,11 с.

 

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса - нарушение проведения возбуждения по левой задней ветви пучка Гиса.

Электрофизиологические механизмы: при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам левого желудочка. «Выключение» задней ветви практически не нарушает нормального течения деполяризации желудочков, поскольку ее функцию дублирует передняя ветвь левой ножки, поэтому форма QRS не меняется.

Блокада задней ветви правой ножки пучка Гиса может наблюдаться при инфаркте миокарда нижней стенки, миокардитах, кардиомиопатиях, идиопатическом склерозе и кальцинозе проводящей системы сердца. Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Основным диагностическим признаком данной блокады является резкое отклонение ЭОС вправо (угол α ≥ + 120°), при таком положении ЭОС RIII>RII>RI; SI>RI и RaVR≥Q(S)aVR. В отведениях III и aVF наблюдаются желудочковые комплексы типа qR, а в отведениях I и aVL - типа rS (рис. 3.5.5).

Данные признаки не являются специфичными, они могут наблюдаться при вертикальном положении сердца, гипертрофии правого желудочка, остром легочном сердце, синдроме W-P-W, распространенном боковом инфаркте миокарда.

Диагноз этого нарушения проводимости не может быть с уверенностью установлен только на основании ЭКГ исследования, хотя наиболее ценные данные для диагноза можно получить при изучении ЭКГ в динамике, когда удается проследить появление или исчезновение указанных выше признаков.

 

ЭКГ признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса: 1) резкое отклонение ЭОС вправо (угол α ≥ + 120°); 2) RIII > RII > RI; SI > RI и RaVR ≥ Q(S)aVR; 3) QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; 4) общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08 - 0,11 с.

 

Рис. 3.5.5. ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отмечается резкое отклонение электрической оси сердца вправо.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса - нарушение проведения возбуждения по левой передней ветви пучка Гиса.

Электрофизиологические механизмы: нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке левого желудочка. Между концевыми разветвлениями передней и задней ветви левой ножки существует широкая сеть анастомозов. Поэтому замедление проведения по передней ветви левой ножки практически не сказывается на деполяризации желудочков, и ширина комплекса QRS 0,08 – 0,11с.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при инфаркте миокарда передней или переднебоковой локализации, кардиосклерозе, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией левого желудочка (артериальной гипертензии, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана), дефекте межпредсердной перегородки, миокардитах, кардиомиопатиях.

При блокаде левой передней ветви наблюдается резкое отклонение ЭОС оси влево (угол α от - 30° до - 90°), такое положение ЭОС сопровождается следующей ЭКГ картиной: RI > RII > RIII; SIII > RIII; SaVF > RaVF; SII ≥ RII; RaVR ≥ Q(S)aVR. В отведениях I и aVL выявляются высокие зубцы R, характерно наличие зубцов q, а в отведениях III и aVF регистрируются глубокие зубцы S (рис. 3.5.6).

Иногда при отклонении ЭОС от -30° до -60° говорят о неполной блокаде, а при отклонении от -60° до -90° — о полной блокаде левой передней ветви.

Рис. 3.5.6. ЭКГ при блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. Регистрируется резкое отклонение ЭОС влево, комплекс QRS существенно не изменен. 7-ой комплекс QRS в отведёниях I, II, III внеочередной  (наджелудочковая экстрасистола).

 

ЭКГ признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: 1) резкое отклонение ЭОС влево (угол α от  - 30° до - 90°); 2) RI > RII > RIII; S III> RIII; SaVF > RaVF; SII ≥ RII; RaVR ≥ Q(S)aVR; 3) комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II и aVF — типа rS; 4) общая длительность комплексов QRS  0,08 - 0,11 с.

 

Блокада правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса — сочетанное нарушение проводимости одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. В большинстве случаев такой тип блокады свидетельствует о глубоких и распространенных изменениях миокарда.

Электрофизиологические механизмы: при сочетанной блокаде правой ножки и задней ветви левой ножки возбуждение в левом желудочке распространяется сначала по передней ветви левой ножки на высокие отделы переднебоковой стенки левого желудочка. Затем, по анастомозам с левой задней ветвью на задненижние его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на правый желудочек.

Данный вид двухпучковой блокады встречается при тех же патологических состояниях, которые могут приводить к развитию блокады правой ножки и левой передней ветви.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса наблюдается вертикальное положение ЭОС или умеренное отклонение ее вправо, или ЭОС типа SI-SII-SIII. Резкое отклонение ЭОС вправо для изолированной блокады правой ножки не характерно, это наблюдается при сочетании вышеуказанной блокады с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки может быть полной и неполной. На ЭКГ при этом наблюдаются следующие изменения: в правых грудных отведениях V₁, V₂ регистрируются желудочковые комплексы типа rsR' или rSR' или rSr' с широким и обычно высоким зубцом R, сегмент ST V₁, V₂ в большинстве случаев расположен ниже изолинии, зубец ТV₁,V₂ обычно отрицательный. В левых грудных отведениях V₅, V₆ желудочковый комплекс имеет вид qRS с широким зубцом S, иногда в данных отведениях зубец q исчезает, сегмент ST расположен на изолинии, зубец Т положительный.

В стандартных и усиленных отведениях от конечностей выявляется ЭКГ картина резкого отклонения ЭОС вправо: RIII > RII > RI; SI > RI и R aVR ≥ Q(S) aVR.

Часто блокада правой ножки и блокада задней ветви левой ножки сочетаются с нарушением атриовентрикулярной проводимости.

 

ЭКГ признаки: 1) наличие ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса: в отведениях V1, V2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr'; а в отведениях V5, V6 иногда I и aVL фиксируется уширенный, нередко зазубренный зубец S; 2) RIII > RII > RI; SI > RI и RaVR ≥ Q(S)aVR; 3) отклонение ЭОС резко вправо (угол α ≥ + 120°); 4) длительность комплекса QRS равна или более 0,11 - 0,12 с.

Блокада правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса — сочетанное нарушение проводимости, является одним из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад.

Электрофизиологические механизмы: нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветве пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы левого желудочка. Затем, по анастомозам с левой передней ветвью переднебоковые его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам), медленно распространяется на правый желудочек.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса встречается при ИБС, остром инфаркте миокарда (особенно при поражении межжелудочковой перегородки), пороках сердца, диффузных воспалительных, склеротических и дегенеративных поражениях левого и правого желудочков, болезни Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы), болезни Леви (фиброз межжелудочковой перегородки).

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передней ветви левой ножки на ЭКГ регистрируются одновременно признаки блокады правой ножки и резкое отклонение ЭОС влево. Так в отведениях V₁, V₂ (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr', сегмент SТ расположен ниже изолинии, зубец Т отрицательный, ассиметричный, а в отведениях V₅, V₆ регистрируются комплексы типа qRS с уширенным зазубренный зубцом S. В отведениях от конечностей наблюдаются изменения, характерные для резкого отклонения ЭОС влево: RI > RII > RIII; S III> RIII;        SaVF > RaVF; SII ≥ RII; RaVR ≥ Q(S)aVR (рис. 3.5.7).

У больных с блокадой правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса в динамике часто развиваются различные нарушения атриовентрикулярной проводимости, в том числе и полная поперечная блокада, она может быть вначале преходящей. В связи с чем, за больными с таким сочетанным поражением проводящей системы необходимо регулярное медицинское наблюдение, и тщательный контроль при назначении сердечных гликозидов и антиаритмических средств, которые сами могут способствовать нарушению АВ – проводимости.

 

ЭКГ признаки: 1) наличие ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса: в отведениях V1, V2 (реже III и aVF) регистрируются комплексы типа rSR', rsR' или rSr' и уширенный зазубренный зубец S в отведениях V5, V6; 2) RI > RII > RIII; SIII > RIII; SaVF > RaVF; SII ≥ RII; RaVR ≥ Q(S)aVR; 3) резкое отклонение ЭОС влево (угол α от - 30° до - 90°); 4) длительность комплекса QRS равна или более 0,11 - 0,12 с.

 

 

Рис. 3.5.7. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада).