Послеродовые кровотечения. Гипотонические кровотечения, кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей и коагулопатические кровотечения.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Этиология:

ü неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

ü дистрофические рубцы миометрия;

ü истощение нервно-мышечного аппарата;

ü нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

ü задержка в матке последа и его частей.

Клиника гипотонического кровотечения характеризуется волнообразностью.

Разрывы промежности. Классификация:

I степень – разрыв задней спайки

II степень – разрыв кожи, мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки) и слизистой влагалища

III степень

- неполный – то же, что II степень плюс разрыв наружного сфинктера

- полный – еще разрыв стенки rectum (в некоторой литературе это IV степень)

Центральный разрыв – между задней спайкой и наружным сфинктером прямой кишки.

Причины:

ü ригидная промежность;

ü высокая промежность;

ü оперативное родоразрешение;

ü быстрые стремительные роды;

ü крупный плод;

ü анатомически узкий таз;

ü неправильное предлежание и вставление головки;

ü неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угроза разрыва:

I стадия – значительное выпячивание, синюшность кожи;

II стадия – отечность, блеск;

III стадия – бледность.

Разрыв – кровотечение.

Техника наложения швов:

Разрыв I степени:

1)обнажение верхнего угла разрыва влагалища с помощью зеркал;

2) кетгутовый шов на верхний угол раны и узловые швы на слизистую задней стенки влагалища с захватом дна до задней спайки с формированием вульварного кольца;

3) шелковые отдельные швы на кожу промежности от нижнего угла раны к задней спайке. Возможен косметический внутрикожный шов (викрил–рапид, полигликолид).

Разрыв II степени:

1) кетгутовый шов на верхний угол раны;

2) погружные отдельные швы (кетгут или викрил) на мышцы промежности;

3) восстановление целостности слизистой влагалища и кожи промежности, как при разрыве I степени.

Ведение в послеродовом периоде:

1. обработка швов йодом;

2. туалет промежности;

3. не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

4. вставать при I–II степени можно через 6 часов после родов;

5. на 4–5 день – очистительная клизма;

6. через день – снятие швов с кожи;

7. в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенности наложения швов и ведение послеродового периода при разрыве промежности III степени:

1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

4. швы на m. levator аni (не завязывать); при наложении швов на мышцы использовать кетгут или викрил;

5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;

6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

8. швы на кожу промежности.

В послеродовом периоде:

9. подъем разрешается к концу 1^х суток;

10. в течение 5-6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

11. антибиотики;

12. обезболивающие;

13. на 5–6 сутки – очистительная клизма;

14. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

 

Разрывы шейки матки. Классификация:

I степень разрыва – до 2-х см;

II степень – больше 2 см, но не доходящие до сводов влагалища;

III степень – разрывы, доходящие до свода и переходящие на него.

Причины:

1) рубцовые изменения шейки;

2) дистоция шейки матки;

3) оперативные роды;

4) быстрые, стремительные роды;

5) крупный плод;

6) клиническое несоответствие;

7) неправильные предлежания;

8) нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика: кровотечение из родовых путей; осмотр шейки матки в зеркалах с помощью окончатых зажимов.

Техника наложения швов:

1) низведение шейки окончатыми зажимами и разведение краев раны в противоположные стороны;

2) первый шов – несколько выше верхнего края разрыва;

3) слизистая цервикального канала не прокалывается; отдельные кетгутовые или викриловые швы завязываются со стороны влагалища;

4) при толстых краях разрыва – 2^х рядный шов;

5) при размозжении шейки – иссечение краев с тщательным анатомическим их сопоставлением;

6) расстояние между швами не больше 1 см.

Особенности ушивания разрыва шейки матки III степени.

1. наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;

2. ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;

3. накладываются отдельные кетгутовые или викриловые швы.

 

Разрывы влагалища. Причины:

ü воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

ü стремительные роды;

ü крупный плод, переношенность;

ü оперативное родоразрешение;

ü длительное стояние головки в полости таза.

 

Диагностика.

Диагностируются разрывы влагалища по: кровотечению при хорошо сократившейся матке; визуально при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенности наложения швов:

1) швы накладываются на 0,5 см. от края раны и на расстоянии 1 см. друг от друга, начиная с верхнего угла раны;

2) под контролем пальцев, разводящих разрыв влагалища;

3) шов с захватом дна раны для избежания образования гематом и затеков;

4) швы отдельные узловые или непрерывные кетгутовые;

5) при ушивании задней стенки влагалища – опасность захвата в шов стенки кишки, спереди – уретры.

 

Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови

Этиология:

1) имевшиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза;

2) различная акушерская патология.

Хроническая форма:

- тяжёлая преэклампсия

- эклампсия;

- мертвый плод.

Клиника:

1. обильное кровотечение, сначала с рыхлыми сгустками, потом жидкая кровь;

2. петехиальная сыпь;

3. гематомы, геморрагии;

4. рвота кровавая, носовые кровотечения, кровоточивость ран;

5. матка Кувелера, пропитывание кровью других органов;

6. тяжелая полиорганная патология.

Диагностика:

ü анамнез;

ü клиническая картина;

ü лабораторные показатели:

- время свертывания крови;

- концентрация фибриногена;

- количество тромбоцитов;

- количество ПДФ;

- тромбоэластограмма – гипокоагуляция.

Лечение:

ü восстановление гемокоагуляционных свойств и нормализация фибринолиза: свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз

ü стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза – дицинон, этамзилат

ü глюкокортикоиды

ü реополиглюкин.

 

Задержка дольки плаценты

ü приращение, плотное прикрепление дольки

ü обрыв пуповинного сосуда добавочной дольки при грубом ведении последового периода.

Симптомы: кровотечение из полости матки; осмотр последа - дефект.

Лечение: ручное отделение и выделение дольки плаценты.

 

 

Алгоритм действий при послеродовых кровотечениях, форум «Мать и дитя» 2008г. Компрессионные швы. Управляемая балонная тампонада. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Эмболизация маточных артерий. Инфузионная терапия.

7. Особенности акушерской тактики согласно современным клиническим протоколам.

       Лечебная тактика при послеродовых кровотечениях

1. Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса.

2. Этиотропная терапия:

2.1. При нарушении тонуса матки провести наружный массаж матки, внутривенное введение утеротоников, управляемую баллонную тампонаду (при кровопотере 500-700 мл), бимануальную компрессию матки (как временная мера при транспортировке).

Техника управляемой баллонной тампонады:

1. Разместить резервуар на стойке для внутривенных инфузий на высоте 45-50 см выше уровня родильницы.

2. Заполнить резервуар и трубку стерильным теплым раствором из флакона.

3. Просвет трубки перекрыть клеммой.

4. Ввести баллонный катетер в полость матки – вершина купола баллона должна быть доведена до дна матки. Ввести баллон можно с помощью классической техники (шейка матки обнажается в зеркалах и фиксируется окончатыми зажимами, баллонный катетер вводится в полость матки, контроль положения осуществляется с помошью УЗИ) или мануальной (без помощи зеркал и окончатых зажимов «рукой акушера» с заключенным внутри руки баллонным катетером).

5. Соединить открытый конец баллонного катетера с трубкой заполненного резервуара (выполняет ассистент).

6. Открыть клеммы на трубке – при этом уровень раствора в резервуаре снижается в связи с перемещением в просвет расправляющегося баллона.

7. Пополнять убывающий раствор в резервуаре до стабилизации уровня раствора на середине резервуара (выполняет ассистент). Обычно для заполнения системы «баллон-резервуар» требуется 300-500 мл теплого раствора.

8. Удержание баллонного катетера в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре.

9. Поэтапное снижение высоты размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, возникающее в связи с восстановлением сократительной способности матки).

10. Удаление баллонного катетера – при отсутствии кровотечения в течение 30-40 минут при нахождении резервуара практически на одном уровне с внутриматочным катетером (баллон при этом находится в спавшемся состоянии.)

Техника бимануальной компрессии матки:

· надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак;

· расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки;

· другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище;

· продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

2.2. При наличии ткани в полости матки – ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).

2.3. При обнаружении травмы мягких тканей родовых путей – ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, при разрыве матки – лапаротомия, при вывороте матки – внутривенный наркоз, коррекция выворота матки, внутривенное введение утеротоников, тампонада влагалища.

2.4. При нарушениях в системе коагуляции – переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), введение антифибринолитиков.

БАЗОВЫЙ АЛГОРИТМ
действия медицинского персонала в критических ситуациях
(кровотечение, геморрагический шок)

ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ЛЮБЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ!

1. Руководит всеми действиями заведующий родовым отделением, в ночное время праздничные и выходные дни – ответственный дежурный врач.

2. При появлении женщины в критическом состоянии поставить в известность заместителя главного врача по родовспоможению, заведующих родовым и реанимационным отделениями в любое время суток (или их заместителей, или исполняющих обязанности).

3. Определение плана обследования, лечения, тактики ведения пациентки согласно протокола диагностированной патологии. План согласовать с заместителем главного врача и заведующими структурными подразделениями (реанимации и родильного блока).

4. Осмотр пациентки проводить бригадой дежурных врачей совместно с анестезиологом, начиная с приемного отделения.

5. Осмотр, обследование и лечение проводится параллельно.

6. Минимальный объём обследования при угрожающем состоянии:

· Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость;

· Гемоглобин, эритроциты, гематокрит, время свертывания, тромбоциты, гематокрит;

· Анализ мочи;

· Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар;

· Коагулограмма: фибриноген, протромбиновый индекс, АЧТВ, ТВ

7. Базовое обследование:

· Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость;

· Общий анализ крови + время свертывания, тромбоциты, гематокрит;

· Анализ мочи;

· Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, амилаза, сахар крови;

· Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, РФМК, фибринолиз, протромбиновый индекс, антитромбин III, Д-димер;

· Ионограмма: осмолярность, калий плазмы, натрий плазмы, хлор плазмы;

· Анализ КОС и газы крови смешанной венозной или капиллярной крови;

· Свободный гемоглобин плазмы и мочи.

· Мазок на флору (при необходимости);

· Микрореакция на сифилис;

· экспресс тест на ВИЧ;

· Рентгенография органов грудной клетки (при необходимости);

· ЭКГ;

· Консультация терапевта, невролога, окулиста.

ПРОТОКОЛ № 1
Действия персонала при кровотечении

Приемное отделение

1. Совместный осмотр: врачами акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующими структурными подразделениями родильного дома.

2. При АД более 100 мм рт.ст; ЧСС менее 100 в мин катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 16-18 G.

3. Начать инфузионную терапию с целью превентивной терапии геморрагического шока: NaCl 0,9% (без гипотонии), препараты ГЭК 200/0,5 или 130/0,4 или гелофузин 500 мл (при гипотонии);

4. Обследование согласно базовому алгоритму.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Поднять на каталке в родильно-операционный блок.

Родильно-операционный блок

1. Оценка состояния гемодинамики (АД, ЧСС, Sat О2)

2. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.

3. Ингаляция кислорода через маску или назальный катетер.

4. Профилактика синдрома Мендельсона: лосек 40 мг или квамател 20 мг (в течение 20 минут в/в) + церукал 2 мл в/в.

5. Инфузионная терапия соответственно объёму определённой кровопотери (см. таблицу 1).

6. Заказать в отделение переливания крови или станции переливания крови одногруппные: эритромассу 2 дозы (500 мл), СЗП 4 дозы (1000мл).

При гипотоническом, атоническом послеродовом кровотечении
(терапевтические мероприятия не более 15-20 минут!!)

1. Мобилизация всего свободного персонала.

2. Оценка объема кровопотери.

3. Согревание женщины (укрыть).

4. Катетеризация центральной вены или как минимум двух периферических катетером большого диаметра (14-16G).

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Одномоментно в/в окситоцин 5 МЕ или 10 МЕ в\м + 10 МЕ на 0,9% - 400,0 NaCl (со скоростью 60 капель в минуту) и метилэргометрин 0,2 г в/в или в/м (противопоказан при тяжелой преэклампсии!!), возможно использование простагландина F2α 2,5 мг исключительно внутримышечно.
Максимальные суточные дозы: окситоцин – 60 МЕ на 0,9% - 1000,0 NaCl в/в капельно со скоростью 60 капель в минуту (не более 3л), метилэргометрин – до 5 доз (1,0 мг), энзапрост – до 8 доз (20 мг). Смена очереди утеротонических препаратов обусловлена клиническим эффектом.

7. Массаж матки через брюшную стенку.

8. Управляемая баллонная тампонада

9. Бимануальная компрессия матки.

10. Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).

11. При остановке кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (теплые растворы), согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС.

12. Трансфузия СЗП 15 мл/кг при кровопотере более 1000 мл и кровопотере менее 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания крови: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109 или антитромбин III менее 60%, тест Ли-Уайт >7 мин

13. Трансфузия эритромассы 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25, при кровопотере более 1 л.

14. При продолжающемся кровотечении, при кровопотере более 1 л – сдавление брюшной аорты (для транспортировки в операционную). Темп инфузии должен опережать объем кровопотери на 700-900 мл.

15. При продолжающемся кровотечении – лапаротомия.

16. Повторно простагландины 1 доза (2,5 мг) в /м в матку; компрессионные швы (при наличии подготовленных хирургов); перевязка магистральных сосудов (маточных, яичниковых); перевязка внутренних подвздошных сосудов (при наличии подготовленных хирургов).

17. Гистерэктомия (должна быть проведена до нарушения гемодинамики!!)