Акушерские кровотечения. Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Акушерские кровотечения. Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Лектор – д.м.н., доцент Р.В. Павлов

 

1. Акушерские кровотечения. Понятие о физиологической, патологической и массивной кровопотере. Предлежание плаценты. Варианты. Классификация. Классификация по УЗИ. Этиология. Клиника. Диагностика. Осложнения беременности. Тактика ведения беременности и родов. Показания к оперативному лечению.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Матка Кувелера. Акушерская тактика.

3. Причины кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде.

4. Патология последового периода. Плотное прикрепление и истинное приращение плаценты.

5. Послеродовые кровотечения. Гипотонические кровотече-ния, кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей и коагулопатические кровотечения.

6. Алгоритм действий при послеродовых кровотечениях, форум «Мать и дитя» 2008г. Компрессионные швы. Управляемая балонная тампонада. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Эмболизация маточных артерий. Инфузионная терапия.

7. Особенности акушерской тактики согласно современным клиническим протоколам.

 

 

Акушерские кровотечения. Понятие о физиологической, патологической и массивной кровопотере. Предлежание плаценты. Варианты. Классификация. Классификация по УЗИ. Этиология. Клиника. Диагностика. Осложнения беременности. Тактика ведения беременности и родов. Показания к оперативному лечению.

Акушерские кровотечения — кровотечения, возникающие во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периоде.

Физиологическая кровопотеря при самопроизвольных родах составляет до 400 мл, а при операции кесарево сечение до 600мл.

Группа риска беременных по кровотечению

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде. В эти группы включаются беременные женщины:

ü с заболеваниями почек, печени, эндокринных желез, кроветворения, сердечно-сосудистой системы и нарушением жирового обмена.

ü в анамнезе которых имели место бесплодие любой этиологии, гипофункция яичников, признаки общего и генитального инфантилизма, нарушение менструальной функции, аборты, осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов.

ü во время данной беременности у которых отмечались хронические и острые инфекции, паразитарные и аллергические заболевания, миома матки, узкий таз, многоводие, многоплодие, крупный плод, неправильное положение плода, поздний гестоз, анемия, перенашивание беременности.

Должны проводиться своевременное обследование, консультация смежных специалистов и лечение беременных перечисленных групп риска.

 

Причины кровотечения во время беременности

I. Кровотечения в первой половине беременности:

1. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца: "ложные менструации", псевдоэрозия, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.

2. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца: начинающийся выкидыш, прервавшая внематочная беременность, пузырный занос.

II. Кровотечения во второй половине беременности и в родах.

1. Предлежание плаценты.

2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

Особенностями акушерских кровотечений являются:

· массивность и внезапность их появления;

· как правило, при акушерских кровотечениях страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и не позволяет дождаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме;

· кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом;

· особенности патофизиологических изменений в организме беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторно-защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов, поздним гестозом;

· для акушерских кровотечений характерны острый дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии;

· нередко возникает опасность развития развернутой картины синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и массивного кровотечения.

Алгоритм действий при послеродовых кровотечениях, форум «Мать и дитя» 2008г. Компрессионные швы. Управляемая балонная тампонада. Перевязка внутренних подвздошных артерий. Эмболизация маточных артерий. Инфузионная терапия.

7. Особенности акушерской тактики согласно современным клиническим протоколам.

       Лечебная тактика при послеродовых кровотечениях

1. Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса.

2. Этиотропная терапия:

2.1. При нарушении тонуса матки провести наружный массаж матки, внутривенное введение утеротоников, управляемую баллонную тампонаду (при кровопотере 500-700 мл), бимануальную компрессию матки (как временная мера при транспортировке).

Техника управляемой баллонной тампонады:

1. Разместить резервуар на стойке для внутривенных инфузий на высоте 45-50 см выше уровня родильницы.

2. Заполнить резервуар и трубку стерильным теплым раствором из флакона.

3. Просвет трубки перекрыть клеммой.

4. Ввести баллонный катетер в полость матки – вершина купола баллона должна быть доведена до дна матки. Ввести баллон можно с помощью классической техники (шейка матки обнажается в зеркалах и фиксируется окончатыми зажимами, баллонный катетер вводится в полость матки, контроль положения осуществляется с помошью УЗИ) или мануальной (без помощи зеркал и окончатых зажимов «рукой акушера» с заключенным внутри руки баллонным катетером).

5. Соединить открытый конец баллонного катетера с трубкой заполненного резервуара (выполняет ассистент).

6. Открыть клеммы на трубке – при этом уровень раствора в резервуаре снижается в связи с перемещением в просвет расправляющегося баллона.

7. Пополнять убывающий раствор в резервуаре до стабилизации уровня раствора на середине резервуара (выполняет ассистент). Обычно для заполнения системы «баллон-резервуар» требуется 300-500 мл теплого раствора.

8. Удержание баллонного катетера в полости матки при открытой клемме и стабильном уровне раствора в резервуаре.

9. Поэтапное снижение высоты размещения резервуара (пропорционально спонтанному повышению уровня раствора в резервуаре, возникающее в связи с восстановлением сократительной способности матки).

10. Удаление баллонного катетера – при отсутствии кровотечения в течение 30-40 минут при нахождении резервуара практически на одном уровне с внутриматочным катетером (баллон при этом находится в спавшемся состоянии.)

Техника бимануальной компрессии матки:

· надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак;

· расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки;

· другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище;

· продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

2.2. При наличии ткани в полости матки – ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).

2.3. При обнаружении травмы мягких тканей родовых путей – ушивание разрывов мягких тканей родовых путей, при разрыве матки – лапаротомия, при вывороте матки – внутривенный наркоз, коррекция выворота матки, внутривенное введение утеротоников, тампонада влагалища.

2.4. При нарушениях в системе коагуляции – переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса), введение антифибринолитиков.

БАЗОВЫЙ АЛГОРИТМ
действия медицинского персонала в критических ситуациях
(кровотечение, геморрагический шок)

ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ЛЮБЫХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ!

1. Руководит всеми действиями заведующий родовым отделением, в ночное время праздничные и выходные дни – ответственный дежурный врач.

2. При появлении женщины в критическом состоянии поставить в известность заместителя главного врача по родовспоможению, заведующих родовым и реанимационным отделениями в любое время суток (или их заместителей, или исполняющих обязанности).

3. Определение плана обследования, лечения, тактики ведения пациентки согласно протокола диагностированной патологии. План согласовать с заместителем главного врача и заведующими структурными подразделениями (реанимации и родильного блока).

4. Осмотр пациентки проводить бригадой дежурных врачей совместно с анестезиологом, начиная с приемного отделения.

5. Осмотр, обследование и лечение проводится параллельно.

6. Минимальный объём обследования при угрожающем состоянии:

· Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость;

· Гемоглобин, эритроциты, гематокрит, время свертывания, тромбоциты, гематокрит;

· Анализ мочи;

· Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, мочевина, сахар;

· Коагулограмма: фибриноген, протромбиновый индекс, АЧТВ, ТВ

7. Базовое обследование:

· Группа крови и резус фактор с фенотипом, кровь на совместимость;

· Общий анализ крови + время свертывания, тромбоциты, гематокрит;

· Анализ мочи;

· Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, амилаза, сахар крови;

· Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, РФМК, фибринолиз, протромбиновый индекс, антитромбин III, Д-димер;

· Ионограмма: осмолярность, калий плазмы, натрий плазмы, хлор плазмы;

· Анализ КОС и газы крови смешанной венозной или капиллярной крови;

· Свободный гемоглобин плазмы и мочи.

· Мазок на флору (при необходимости);

· Микрореакция на сифилис;

· экспресс тест на ВИЧ;

· Рентгенография органов грудной клетки (при необходимости);

· ЭКГ;

· Консультация терапевта, невролога, окулиста.

ПРОТОКОЛ № 1
Действия персонала при кровотечении

Приемное отделение

1. Совместный осмотр: врачами акушером, анестезиологом-реаниматологом; заведующими структурными подразделениями родильного дома.

2. При АД более 100 мм рт.ст; ЧСС менее 100 в мин катетеризация периферической вены катетером большого диаметра 16-18 G.

3. Начать инфузионную терапию с целью превентивной терапии геморрагического шока: NaCl 0,9% (без гипотонии), препараты ГЭК 200/0,5 или 130/0,4 или гелофузин 500 мл (при гипотонии);

4. Обследование согласно базовому алгоритму.

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Поднять на каталке в родильно-операционный блок.

Родильно-операционный блок

1. Оценка состояния гемодинамики (АД, ЧСС, Sat О2)

2. Оценка проходимости дыхательных путей и адекватности спонтанного дыхания.

3. Ингаляция кислорода через маску или назальный катетер.

4. Профилактика синдрома Мендельсона: лосек 40 мг или квамател 20 мг (в течение 20 минут в/в) + церукал 2 мл в/в.

5. Инфузионная терапия соответственно объёму определённой кровопотери (см. таблицу 1).

6. Заказать в отделение переливания крови или станции переливания крови одногруппные: эритромассу 2 дозы (500 мл), СЗП 4 дозы (1000мл).

При гипотоническом, атоническом послеродовом кровотечении
(терапевтические мероприятия не более 15-20 минут!!)

1. Мобилизация всего свободного персонала.

2. Оценка объема кровопотери.

3. Согревание женщины (укрыть).

4. Катетеризация центральной вены или как минимум двух периферических катетером большого диаметра (14-16G).

5. Катетеризация мочевого пузыря.

6. Одномоментно в/в окситоцин 5 МЕ или 10 МЕ в\м + 10 МЕ на 0,9% - 400,0 NaCl (со скоростью 60 капель в минуту) и метилэргометрин 0,2 г в/в или в/м (противопоказан при тяжелой преэклампсии!!), возможно использование простагландина F2α 2,5 мг исключительно внутримышечно.
Максимальные суточные дозы: окситоцин – 60 МЕ на 0,9% - 1000,0 NaCl в/в капельно со скоростью 60 капель в минуту (не более 3л), метилэргометрин – до 5 доз (1,0 мг), энзапрост – до 8 доз (20 мг). Смена очереди утеротонических препаратов обусловлена клиническим эффектом.

7. Массаж матки через брюшную стенку.

8. Управляемая баллонная тампонада

9. Бимануальная компрессия матки.

10. Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях).

11. При остановке кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию (теплые растворы), согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС.

12. Трансфузия СЗП 15 мл/кг при кровопотере более 1000 мл и кровопотере менее 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания крови: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109 или антитромбин III менее 60%, тест Ли-Уайт >7 мин

13. Трансфузия эритромассы 500 мл при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25, при кровопотере более 1 л.

14. При продолжающемся кровотечении, при кровопотере более 1 л – сдавление брюшной аорты (для транспортировки в операционную). Темп инфузии должен опережать объем кровопотери на 700-900 мл.

15. При продолжающемся кровотечении – лапаротомия.

16. Повторно простагландины 1 доза (2,5 мг) в /м в матку; компрессионные швы (при наличии подготовленных хирургов); перевязка магистральных сосудов (маточных, яичниковых); перевязка внутренних подвздошных сосудов (при наличии подготовленных хирургов).

17. Гистерэктомия (должна быть проведена до нарушения гемодинамики!!)

ПРОТОКОЛ № 2

Родильно-операционный блок

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Оценка состояния гемодинамики.

3. Влагалищное исследование в условиях развернутой операционной с целью уточнения диагноза, определение акушерской ситуации и объёма кровопотери, решение вопроса о методе родоразрешения.

4. Обследование согласно базового алгоритма.

5. При клинико-лабораторных признаках геморрагического шока со снижением SpO2 менее 90% и продолжающемся кровотечении перевод на ИВЛ.

6. Катетеризация центральной вены или двух периферических вен большого диаметра (14-16G).

7. Инфузионно-трансфузионная терапия согласно объёма определённой кровопотери (см. таблицу 1). Бикарбонат натрия под контролем КОС.

8. Преднизолон 150-300 мг в/в капельно.

9. Транексам 15 мг/кг (обязателен лабораторный контроль фибринолиза и продуктов деградации фибрина – РФМК, Д-димер) с повторным введением той же дозировки через 2 часа.

10. При остановке кровотечения: по поводу гипотонического/атонического кровотечения: продолжить инфузионно-трансфузионную терапию, согласно объёма определённой кровопотери и показателей гемодинамики (см. таблицу №1).

11. Трансфузия СЗП 15 мл/кг) мл при кровопотере более 1000 мл в сочетании с нарушениями свертывания: АЧТВ более 60 сек; тромбоциты менее 150×109, снижении уровня антитромбина III менее 60 %.

12. Трансфузия эритромассы 500 мл, при гемоглобине менее 70 г/л, гематокрите менее 0,25.

13. При массивной кровопотере более 30% ОЦК, концентрации гемоглобина менее 70 г/л, уровне гематокрита менее 0,25 (любой из признаков) – продлённая ИВЛ в условиях отделения реанимации не менее 6 часов. Перевод из операционной только при стабильной гемодинамике и адекватном гемостазе.

В раннем послеоперационном периоде:

1. Инфузионная терапия: не менее 20 мл/кг/сутки, контроль ЦВД, диуреза не менее 30 мл/час, гемотрансфузия при гемоглобине менее 70 г/л, эритроциты менее 2,0×109/л, гематокрит менее 0,25.

2. Антибактериальная терапия: цефалоспорины III генерации + метрогил или защищенные пенициллины;

3. Профилактика тромбоэмболических осложнений: любые фракционированные гепарины в терапевтической дозе п/к не ранее 8 часов после родов. Обязательным является надежный хирургический гемостаз и отсутствие гипокоагуляции.

4. Перевод родильницы на самостоятельное дыхание и экстубация при стабильном АД и хирургическом гемостазе, отсутствии гипоксемии по данным КОС, отсутствии явлений остаточной медикаментозной седации, доступном продуктивном контакте. Рентгенография ОГК не должна иметь признаков острого повреждения легких.

 

ТАБЛИЦА 1

Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотечений
в зависимости от объёма кровопотери и тяжести состояния

Степень крово- потери

Кровопотеря