Поражения вестибулярной системы

Стимуляция полукружных каналов вызывает вестибулоокулярный рефлекс, который заключается в компенсаторном противовращении глазных яблок и служит для стабилизации взора. Если воздействие достаточно длительное, то возникает нистагм – чередование медленной фазы, которая собственно и соответствует вестибулоокулярному рефлексу, и быстрой фазы, во время которой с помощью саккады глаз быстро возвращается в обратную сторону. Напомним, что в клинике за направление нистагма условно принимают направление его быстрой фазы, т.е. саккады. Поскольку нистагм легко наблюдать без применения сложной аппаратуры, он широко используется в клинике для диагностики состояния вестибулярной системы и ствола мозга в целом.

В частности, для наблюдения так называемого поствращательного нистагма сидящего пациента вращают в течение некоторого времени на специальном кресле, а затем резко останавливают вращение. При этом, чтобы избирательно стимулировать горизонтальный канал, пациент должен наклонить голову вперед на 30°. Поскольку жидкость в полукружном канале продолжает стремиться сохранить направление движения после остановки вращения кресла, она отклоняет купулу. Возникающий при этом нистагм должен быть противоположным по отношению к направлению исходного вращения. Чтобы лишить пациента возможности подавлять нистагм с помощью фиксации взора на предметах окружающей обстановки, на него надевают специальные очки с сильновыпуклыми линзами, через которые он практически не может ничего видеть, в то время как врачу становится даже удобнее наблюдать нистагм.

Аналогично можно наблюдать спонтанный нистагм, возникающий при поражении вестибулярной системы, и оптокинетический нистагм, который вызывается движением зрительного поля перед глазами (физиологические механизмы этих явлений описаны в разделах "Ствол" и "Глаз"). Очевидная причина спонтанного нистагма – поражение полукружного канала или идущих от него нервных волокон на одной стороне головы. Поскольку, как уже указывалось выше, полукружные каналы образуют тандемные пары, спонтанная активность на одной стороне, не уравновешенная активностью на пораженной стороне, воспринимается вестибулярной системой как вращение головы и вызывает нистагм (рис. [1326] ____). Вообще, одностороннее поражение лабиринтов ведет к весьма неприятным проявлениям, включая не только нистагм, но также головокружение и тенденцию к падению в сторону с нарушенной вестибулярной функцией. Хроническое нарушение работы одного из лабиринтов со временем компенсируется. Как и следует ожидать исходя из тандемной организации полукружных каналов, двустороннее поражение лабиринтов не ведет к столь острым проявлениям дисфункции. С другой стороны, в долговременной перспективе при двустороннем поражении лабиринтов восстановление вестибулярной функции уже не наступает.

Еще один вид нистагма, важный для клинической диагностики, называют калорическим. Для наблюдения этой формы нистагма пациента кладут на спину и слегка приподнимают его голову, либо, наоборот, у сидящего пациента запрокидывают голову назад. При таком положении головы обеспечивается, что горизонтальный полукружный канал принимает вертикальное положение. Затем наружный слуховой проход промывают холодной либо теплой водой (отсюда и название – "калорический"). Поскольку край горизонтального канала подходит очень близко к наружному слуховому проходу, в нем при температурном воздействии возникают конвекционные токи эндолимфы, которые и отклоняют купулу (рис. [1327] ____). При охлаждении нистагм направлен в сторону от места термического воздействия, а при нагревании – в обратную сторону[3]. Ценность этого метода особенно высока из-за того, что он применим даже к пациентам, находящимся в бессознательном состоянии или в коме. В частности, исчезновение быстрой фазы нистагма при сохранности медленной для обоих глаз означает сохранность мозгового ствола при поражении вышележащих областей мозга. Если же медленная фаза проявляется только на одной стороне (ипсилатеральной по отношению к стороне воздействия), то это означает поражение медиального продольного пучка. Полное исчезновение калорического нистагма свидетельствует о значительном поражении ствола мозга.

Достаточно легко объяснить по крайней мере одну из причин нарушения равновесия, ощущения головокружения и соответствующего ему нистагма при тяжелом алкогольном опьянении. Этанол меняет плотность эндолимфы, и в результате купулы полукружных каналов начинают реагировать на силу тяжести, что и ведет к соответствующим проявлениям, внешне сходным, например, с рассмотренным выше поствращательным нистагмом (попробуйте встать прямо после подобного длительного вращения, и вы вполне ощутите, насколько трудно удерживать равновесие!).

Невесомость не влияет на полукружные каналы, однако отолиты перестают испытывать непрерывное смещение под воздействием силы тяжести, что также ведет к ряду характерных проявлений вестибулярной дисфункции, включая ощущение укачивания и сопутствующие ему головокружение и вегетативные проявления, а также дезориентацию.