Торакоскопия: диагностические возможности метода.

Один из эндоскопич. методов. исслед. с применен. спец. оптч. аппарата торакоскопа. Метод позвол. произвести исслед.»глазом»плевр. пол-ти. Дополнен. к визуальн. исслед. явл-ся торакокаустика сращений в плевральн. пол-ти, биопсия исслед. матер., остан-ка кровотечен. Примен-ся при туберк легк. для выявл. плевральн. сращений и пересечен., пережиган. их с целью созд. эффект. коллапса легкого при пневмотораксе. Можно установить или уточнить опухолевые пораж-я плевры (мезотелиома), перифер. формы рака легк. При гнойн. плевритах - уточн. локализации бронхоплевральн. свищей, величина остаточной плевральной пол-ти. Исп-ся для отыскания и извлеч-я из плевральн. пол-ти инородн. тел (осколки после ранений) Иногда для выяснения причин спонтан. пневмоторакса (разрыв тк. легкого, буллезное пораж-е) Техн-ка:анестезия 0,5% р-м новокаина, троакар в плевр. пол-ть ч\з разрез 1см в межреберье, на выдохе, через канюлю троакара ввод-ся торакоскоп, произв-ся визуальн. исслед-е плевр. пол-ти.

Билет №23

1. Острый гнойный мастит. Это- воспаление мол. железы, возникшее в послерод. периоде на фоне лактации. Возб: золотистый стаф, стаф+киш палочка, редко-протей, синегн. палочка, грибы. Входн. ворота- трещины сосков, протоки,+ из др. очагов лимогенно/гематог. Клиника Заб. начинается остро с наргубания мол. железы, боли, повыш т-ры до 37,5 - 38,0°С. Железа увеличив., гиперемия кожи умереная. При пальп. болезн-ть и инфильтрат с четк. границами. Гиперемия кожи не усилив., отека ее нет, увелич. подмыш. л/у. Без лечения через 3-5 дн.переход из серозной формы в инфильтративн. и гн.-ухудшается самочувствие, слабость, снижается аппетит, нару. сон. Т-ра 38-40°С. +озноб, потливость, бледность. Значит.усил. боли в мол. жел(напряж., увелич., гиперем., отечна). Инфильтрат резко болезнен. в центре его м. иметься участок размягчения, а при крупной гн. полости -флюктуация. Молоко сцеж. с трудом, небольш. порциями, часто в нем обнаруж.я гной. Кровь: лейкоц. до 10 000-20 000, Hb до 80-90 г/л, моча: белок и гиалин. цили. от локализ. очага мастит бывает подкожн., субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным. Лечение В нач. периоде-консервативно (отсас-е молока, ребёнка этим не кормить!).АБ шир. спектра(до посева). Операция: под наркозом-вскрытие, удаление гноя, рассечение перемычек м/у полостями, удаление некротиз. тканей, хорошее дренир-е 2мя трубками. не зашивать! Разрезы: при подкожн, интрамаммарным-радиальный, при околоалреолярн.-дугообразн. по краю ареолы, при ретромам.- р-з Барденгейера по нижн. переходн. складке.

2. Дивертикул пищевода. ограничен-е выпячив-е слиз обол ч\з дефект в мышечн обол-ке ст-ки пищевода. Ценкеровские дивер: обр в задн ст глотки, над входом в пищев. Выпячив-е слиз и п\слиз обол- на ур-не верхнего пищеводн сфинктера, м\у m.thyreopharyngeus и m.cricopharyngeus (в ∆Киллиана). Дивертик по мере увелич-я спуск нижеàверхн средостен. Клин: затруд при проглатыв, ощущ кома в горле, регургитация съеден пищи, кашель, повышен саливация. При больш размер—выпячивание на шее, мягк консистенц, после приема жид-ти- шум плеска. М.б.гнилостн запах изо рта—задержка пищи в дивертик. Дивертик мож осложн-сяàдивертикулитàфлегмона шеи, медиастенит, сепсис. +хр бронхит, абсцесс легк. Леч-е: Операц- удал выделен-го из окр тк мешка диверт-ла ч\з разрез впереди m.sternocleidomastoideus. Перед опер—толст зонд в пищевод. Дивертик пересек у основанияàсшивают непрерыв или узловат швом. Или с пом сшивающ апп. Далее на зонде произв экстрамукозную эзофагомиотомию (пересек волок m.cricopharyngeus). Тракционн эпибронхиальн дивер: им строен стенки пищев, обр в рез-те воспалит пр-са в окр л\у (tbc). Протек бессимпт, обнар при Rg).Обыч небольш размер. М.б. воспалàнекрозà пищеводно-бронхиал, пищев-трахеал свищи; эрозия сосàкр\теч.!операц. Пульсионн эпифренальн: на растоян на 10см над диафрагм. Часто сочет с ахалахией, эзофагоспазмом, грыжей пищевод отв диафраг-ы. Небольш разм, протек бессимпт. Загрудинн боль, дисфагия. Леч-е: диверт до 3см- консерватив. При появл дисфагии-хирургич. Доступ- левосторонн торакотомический.

3. Закрытые повреждения таза. Ран таза могут распростр только на мягк тк тазов и ягодич обл либо сопровожд перел костей таза, а также поврежд брюш и таз органов. Перел таза могут быть с поврежд и без поврежд внутр органов; по локализ перел м.б. подвзд, лобк и седалищ кости, вертлужн впадины, крестца, крестцово-подвздошного сочлен, копчика. Ран таза нередко сопровож поврежд моч пуз, прям кишки и др отд кишечн, задн уретры, предстат железы. Поврежд мочев пуз дел на внутри- и внебрюшин, изолиров и сочетающ с ранен др внутр орг. При внутрибр поврежд пузыря наблюд обычн сим, свойств проник ранен живота. Ранен пузыря хар-ся задержк мочеиспус, част и болезн позыв к мочеиспуск (иногда при пустом моч пуз), а в случае выдел мочи определ гематур. Внутрибрюш ран пузыря неред ослож шоком и кровот. Перв врачебн пом - введ анальгет, провед комплекса противош меропр, при задер мочеиспус и наполн пузыре мочой производ пункц моч пузыря. При перелом таза ран эвакуируют в полож на спине с полусогн в тазо-бедренных и колен суставах ниж конечн и слегка развед бедрами. Квалифицир помощь - при наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия + оперативное лечение.

4. Вагосимпатическая блокада. Больн. уклад-т на столе, голова повернута в противоположн. от врача сторону. Под лопатки валик. Указат-м пальцем надавлив-т на тк у задн края середин груди-ключ-сосцев мыш, в рез-те чего органы шеи смещ кнутри. Непосредств над указат. пальцем делают небол кожн новокаинов желвак тонкой иньекционн иглой. Длинн иглу шприца емк-ю 10мл вкалыв у верхушки пальца, ориентир на передн пов-ть позвон-ка. Р-р новок предпосыл движен иглы и вводят медлен небол порциями (2-3мл) Обратн. подтягив-е поршня шприца позвол своеврем распознать случайный прокол иглой крупного кровеносного сосуда. Для односторонней шейной блокады используют 30-50мл0,25%р-ра новокаина. При этом блокир-ся блужд-й и симпатический нервы на шее. Показ-я: поврежд. грудн. кл-ки с плевро-пульмональным шоком, травматическая асфиксия, глубокие ожоги грудн. кл-ки.

Билет №24

1. Острые нагноительные заболев лёгких и плевры: Абсцесс легкого, гангрена легкого. Причина –аспирация из ротоглотки (зол. стаф, клебсиеллы, стрепт., микобак., грибы, паразиты), лимфогенно, гематогенно, травматич. путь. Это огранич. (без четк. границ -гангрена) очаг деструкции свех лег. элементов. Хар-ся некрозом лег. тк. в центральной части очага. Некрозу способ-ют: нар-е бронх. проходимости, тромбоз мелк. сос.→нар-е микроциркуляц, некротизир-яя аэр. анаэр. инф-я. Дрениров-е происходит через разруш. стенку бронха. Клиника: 1й период (до прорыва в бронх) – с-мы о. пневмонии, ↑t, боли в боку при вдохе, кашле, резкое повыш. лейкоц. в крови, боль при пальп., тахипноэ, хрипы, на Rg гомогенное затемнение. 2й пер. – нач. с прорыва гнойника в бронхи. Отхождение гноя и мокроты, ↓ t, улучш. сост-я. На Rg в центре затемнения- просветление с четк. гориз. уровнем. Но если прорыв. в мелкий бронх, то гной отход. медленно, м.б. гнойн. брохит. Более тяж. проходят множ. абсцессы. При гангрене рано нач-т отделятся много зловон. пенистой, гн-кров. мокроты, мучительн. кашель. Вовлек. Плевра → пиомневмоторакс. На Rg обширное увелич-ся затемнение. Леч: АБ (цефалосп. 3пок, макролиды, фторхин.), ежедн. бронхоскопия д/удал. гноя, хар. лечение при гангрене, абсцессе более 6 см – резекция доли/сегмента в о. периоде.

2. Рак пищевода. Рак составл 60-80% всех забол пищев. Клин – осн сим-мы рака – ощущен дискомфорта за грудин при проглатыв пищи, дисфаия, боль за грудиной, гиперсаливац, похудание. Начал заболев бессимпт. Этот период может длит-ся 1-2 года. Когда опух достиг значит размер и начин суживат пищевод, появл перв призн нарушен пассажа пищи, перерастающ в выражен дисфагию. Дисфагия – поздн сим-ом, возник при сужен просвета пищевода на 2/3 и бол. Хаар-но прогрессир нарастан дисфагии. Возникнов дисфагии предшеств ощущен инородн тела в пищевод, чув-во царапания за грудин, болезнен не Ур-не поражен, проявл при проглатыв тверд пищи. Боль отмеч у 1/3 больн. Обычно она за грудин во время приема пищи. Постоян боль, не зависящ от приема пищп или усилив после еды, обусловл прораст опух в окруж ткани и органы, сдавлен блуждающ и симпатич нервов, развит периэзофагита и медиастенит. Срыгив пищей и пищеводн рвота появл при значит стенозир просвет пищевод и скоплен пищи над мест сужения. Развив усилен слюнотечен. Типы клинич течен: 1. рак верхнегрудн и шейного отд протек особен мучительн. Желоб: ощущен инор тела, царапание, жжение в пищевод во время еды. Посздн появл сим-мы глоточн недост – частые срыгив, поперхиван, дисфагия, приступы асфиксии. 2. рак среднегрудн отд – дисфагия, боли за грудин. Затем – сим-мы прорат опухол в соседн орг и тк. 3. рак нижнегрудн отд – дисфагия, боль в эпигастр обл, иррад в лев полов грудн клетки и симулир стенокард. Диагн: Rg с контрастир барием, эзофагия с биопсией опух, эндоскопич ультразвуков исслед. Лечен: хирургич удален поражен пищев. Радикальн (удален пищев с одномоментн пластич замещен его трубк, выкроен из больш кривизны желуд или толст кишки) и паллиативн операц (устранен дисфагии без удал опухол – резекц пищев, обходн шунтиров, реканализ опухол, фотодинамич терапия, дилатация). При раке абдомин и нижнегрудн отд – левосторонн торакоабдоминальн доступ, пластика пищевод желудком. При раке среднегрудн отд – правосторонн торакоабдомин разрез или отдельн торакальн, а затем абдомин разрезы. Трансгиатальнаф резекц пищевод из абдомин доступа без торакотомии. Двухэтапн операц Добромыслова-Торека. Из правосторон чрезплевральн доступа удалял грудн отдел пищевод. Ч/з абдомин разрез наклад гастростом. ч/з 3-6 мес созд искусствен пищев из толст или тонк кишки. Трансплант вывод на шею ч/з подкожн тоннель или ретростернальн и наклад анастомоз с шейн отд пищев. Использ химиотерап (блеомицин, виндезин, цисплатин) и лучев терапию.

3. Диффузный токсический зоб. (Базедова б-нь,б-нь Грейвса)-з\б обусл избыт секрецией тиреоидных гормонов диффузной (неузловой) тканью ЩЖ. Этиолог и пат-з: генетически обусл, аутоиммунн з\б,вызванное обр-ем специф антитиреоидных Ат+семейн анамнез. Происх бесконтрольн выроботка гормонов ЩЖ, тиреоидн горм подавл выробаткуТТГ в гипофизе и его ур-нь в кр снижся.Горм ЩЖ повыш-т чувст-ть рец-р симпатич НС к возд катехоламинов àтахикардия,↑АД,тремор,нарушение сна,раздражит. Чаще женщины.Клиника: сердцебиение в ночн вр,перебои,снижение массы тела при Nаппетите, мыш. слабость, чувс-во внутр дрожи, дрожание рук, изменение подчерка, потливость, чувство жара, учащение стула(4р\сут).снижение умствен работоспособн. Объективно: бархатная кожа, тремор пальцев, кожура апельсина +отеки на голенях и стопах, зуд, тахикардия- постоянно,ЩЖ-равномерно увеличена, эластичная., над ЩЖ-выслушив сосуд. шум,+ аутоиммунн офтальмопатия. 3степ тяж: легк, сред, тяж. Степ увелич ЩЖ:1-не видна,увеличена пальпаторно,2-видна при глотании,3-видна без глотания,4-деформирует шею,5-нарушает ф-ции орг-в шеи. Осложнения: тиреотоксич. криз, атрофия глаз мм, помутнение роговицы, сдавление зрит нерва, сдавление органов шеи, наруш. речи, глотания. Ds-ка: опред ТТГ в сыв кр,+Т3,Т4. анамнез, пальпация,узи. Лечение: радикально- субтотальная резекция ЩЖ., на фоне эутиреоза,кот-й достигается с помощ- тиреостатиков -мерказолил,блокир син-з Т3,Т4, 20-30 мг\сут. Консервативно- лечение радиоакт. йодом.