Медицинская документация в чрезвычайных ситуациях (ЧС)

 

Из определения сущности системы этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению следует, что по мере медицинской эвакуации к месту окончательного лечения пострадавший вынужден находиться на попечении нескольких врачей. Если каждый из них не будет знать, что пострадавшему было сделано раньше и какую медицинскую помощь ему могут оказать на следующем этапе, это, несомненно, отрицательно повлияет и на течение, и на исход лечения. Преемственность и последовательность оказания медицинской помощи и лечения могут быть нарушены.

1.    Медицинская документация форма № 167/у-96 Первичная медицинская карта (ПМК) поражённого (больного) в ЧС заполняется в зоне поражения или ЛПУ. В первичной медицинской карточке вначале указывают паспортные данные, затем вид и локализацию поражения, вписывают диагноз и содержание оказанной помощи. В заключении определяют эвакуационные характеристики. Для удобства пользования в карточке имеются соответствующие графы и обозначения (символы). Символы обводят или подчеркивают. По краям карточки имеются цветные сигнальные полосы.

2.    Цветные сигнальные полосы на медицинской карточке имеют важное сигнализационное предназначение и оставляются только при наличии показаний. Когда таких показаний нет, то эти полосы отрываются сразу же в том отделении, где заполняется карточка.

Красная полоса с надписью "неотложная помощь" означает, что поражённый нуждается в оказании неотложной хирургической помощи на следующем этапе. Следовательно, красная полоса на медицинской карточке сохраняется до тех пор, пока не минует надобность в экстренной сигнализации, и отрывается в том отделении (операционно-перевязочное, госпитальное), где необходимая помощь уже оказана.

Черная полоса указывает на необходимость проведения всего комплекса противоэпидемических мероприятий при подозрении на наличие у пораженного инфекционного заболевания (изоляция, экстренная профилактика, санитарная обработка с дезинфекцией одежды). Карточка с черной полосой следует с пораженным, как правило, до того учреждения, где будет точно установлено, что дальнейшая транспортировка пораженного с соблюдением строгого противоэпидемического режима не требуется или изоляция обеспечена в условиях инфекционного стационара. При сохранении черной полосы в графе "диагноз" указывается причина изоляции.

Синяя полоса на медицинской карточке сигнализирует о необходимости продолжать начатые на первом ЭМЭ профилактику и лечение лучевой болезни.

Желтая полоса на медицинской карточке указывает на поражение АОХВ, необходимость проведения санитарной обработки и продолжения соответствующего лечения на следующем этапе.

При поступлении пораженного в эвакопалаты там проверяют соответствие и полноту записей в корешке и карточке, после чего корешок отрывается, а медицинская карточка следует с пораженным на очередной этап эвакуации (выдается на руки пораженному, вкладывается в карман или прикрепляется к одежде). По корешкам, остающимся на первом ЭМЭ, составляются отчетныедокументы и проводится анализ работы ЭМЭ.

Медицинские карточки на пораженных, помещенных в больницы, прикрепляются к заполняемым на них историям болезни и не уничтожаются до окончательного исхода поражения.

Учитывая, что при катастрофах пострадавшее население в основном оказывается без документов, а иногда в силу тяжести поражения трудно установить личность пораженного, большое внимание в карте уделено паспортной части (пункты 1-11): фамилия, имя, отчество (разборчиво); домашний адрес; перечень документов пораженного (при их наличии), удостоверяющих его личность; особые приметы, по которым можно в последующем определить личность при смерти, если отсутствуют документы; сведения о родственниках и адрес их проживания, чтобы можно было при необходимости передать им сообщение. Пункты 12-16 содержат информацию медицинского характера с указанием степени тяжести поражения, характера оказанной медицинской помощи, исхода, даты и времени (часы, минуты) заполнения с подписью заполнившего карту.

ПМК имеет корешок и отрывную часть с идентичным содержанием по пунктам 1-16. Отрывная часть карты направляется с эвакуируемым пораженным, а корешок остается по месту заполнения карты, являясь в последующем не только учетным, но и отчетным документом. Если в силу сложившихся обстоятельств пораженный с отрывной частью карты поступает в лечебное учреждение, которое не оформляет историю болезни, то в карте заполняются пункты 17-20 отрывного талона с указанием рекомендаций пораженному (больному) на данном этапе эвакуации. Отрывная часть карты является основанием либо для госпитализации пораженного (больного) на последующем этапе, либо для направления на амбулаторное лечение и вклеивается в историю болезни или в амбулаторную карту соответственно.Таким образом, ПМК является документом не только медицинским, но и юридическим, свидетельствующим о факте получения поражения в данной ЧС.

3. Сортировочные марки - вспомогательное средство при внутрипунктовой и эвакотранспортной сортировке. Они имеют разную форму, цвет, что дает возможность бригадам носильщиков быстро ориентироваться в отборе пораженных по срочности и транспортировке в соответствующее функциональное отделение (больницу) для своевременного оказания соответствующей медицинской помощи. Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного булавкой или на бечевке на видном месте.

4. Эвакуационный паспорт. Выдается водителю или сопровождающему. В нем указываются сведения о профиле пораженных, находящихся в транспорте, их количестве, а также носилочных и сидячих, время отправления транспорта и др.

5. Путевые и маршрутные листы. Выдаются водителю. При эвакуации воздушным транспортом представляются пофамильные списки.

6. История болезни. На первом ЭМЭ заводится только на нетранспортабельныхпораженных или легко пораженных, оставляемых для временного лечения. На втором ЭМЭ - на всех пораженных, поступивших на стационарное лечение, при этом первичная медицинская карточка вкладывается в историю болезни.

Медицинская эвакуация

Медицинская эвакуация – это сложный комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, проводимых во всех звеньях системы лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Под медицинской эвакуацией понимают вынос (вывоз) пораженных из очага, района (зоны) ЧС и их транспортировку до этапов медицинской эвакуации с целью своевременного оказания необходимой медицинской помощи и возможно ранней доставки в лечебные учреждения, где может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение.

Основной целью медицинской эвакуации является спасение жизни и сохранение здоровья пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, то есть создание условий для своевременного оказания необходимой медицинской помощи в полном объеме.

Следует отметить, что медицинская эвакуация, кроме указанной цели, обеспечивает своевременное освобождение этапов медицинской эвакуации и возможность их повторного использования.

Эвакуация с медицинской точки зрения не может считаться положительным фактором для пораженных в ЧС и обычно является вынужденным мероприятием, обусловленным складывающейся обстановкой и невозможностью организовать оказание исчерпывающей медицинской помощи и полноценное лечение пораженных в непосредственной близости от зоны (района) ЧС. Поэтому эвакуация – это не самоцель, а лишь средство, способствующее достижению наилучших результатов в выполнении одной из главных задач СМК – быстрейшего восстановления здоровья пораженных в ЧС, максимального сокращения смертельных исходов. Очевидно, что для эвакуации следует использовать наиболее щадящие и скоростные транспортные средства.

Путь медицинской эвакуации – это маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пострадавших из очага поражения до этапов медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки пострадавших до ближайшего места назначения (мобильный медицинский отряд, полевой госпиталь, ЛПМО) называется плечом медицинской эвакуации. Совокупность путей медицинской эвакуации, в том числе воздушных маршрутов, по которым пострадавшие эвакуируются в лечебную медицинскую организацию, в которой оказывается исчерпывающая медицинская помощь и осуществляется лечение, называется эвакуационным направлением.

При ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных ЧС может создаваться несколько эвакуационных направлений, в том числе воз- душных, как это имело место, например, при ликвидации последствий землетрясений в Армении (1988г.), г. Нефтегорске (о. Сахалин, 1995г.) и при других крупномасштабных стихийных бедствиях и катастрофах.

 Медицинская эвакуация пострадавших при ЧС, подразделяют на санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую с применением различных видов авиационного транспорта и санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным (автомобильный, железнодорожный и др.), водным и другими видами транспорта.Основным средством медицинской эвакуации пострадавших из зоны ЧС является автомобильный транспорт (санитарный, в отдельных случаях при крупномасштабных ЧС – общего назначения).Отсутствие санитарных воздушных судов потребовало создания для медицинской эвакуации пострадавших при ЧС модулей медицинских вертолетных и самолетных.

При эвакуации важно правильно размещать пораженных в салоне (кузове) автомобиля.              

Тяжелопораженных, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно не выше второго яруса.

Носилочныепораженные с транспортными шинами, с гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и находиться на 10–15 см выше ножного, чтобы уменьшить продольное перемещение пораженных в ходе движения транспорта.

Легкопораженные (сидячие) размещаются в эвакотранспортные средства в последнюю очередь на откидных сидениях, а в грузовых автомобилях на деревянных скамейках (досках), укрепленных между боковыми бортами.

Загрузку транспорта необходимо осуществлять по возможности однопрофильными по характеру и локализации пораженными. Это значительно облегчает их эвакуацию по назначению, сокращает межбольничные переводы и перевозки. Скорость движения автомобилей определяется состоянием дорожного покрытия, видимостью на дорогах, временем года, суток и т.п.

Определенные преимущества перед автомобильным транспортом, наряду с железнодорожным, имеет речной (морской) транспорт (товарно- пассажирский, баржи, скоростные катера, рыболовные и грузовые суда). Переоборудование этих судов производится в минимальном объеме.

Из воздушных средств для эвакуации пораженных могут быть использованы различные типы самолетов гражданской и военно-транспортной авиации, специально оборудованные для транспортировки пораженных (больных). В салонах самолетов устанавливаются приспособления для носилок, для размещения санитарно-хозяйственного оборудования, медицинского оснащения.

При массовой эвакуации пораженных транспортом большой емкости (воздушным, железнодорожным, водным) в местах погрузки (выгрузки) обычно за счет формирований СМК или местных лечебных учреждений развертывается эвакуационный приемник, который выполняет следующие задачи:

- сортировка, размещение пораженных и больных, подлежащих эвакуации (выгруженных из транспортных средств, прибывших в данный пункт);

-  оказание им необходимоймедицинской помощи для подготовки к эвакуации;

 - обслуживание;

 - погрузка в транспортные средства (выгрузка из транспортных средств);

 - эвакуация до назначенных им лечебных учреждений.

Этапом медицинской эвакуации принято называть медицинское формирование службы медицины катастроф Минздрава России или другую лечебно-профилактическую медицинскую организацию развернутое (тую) или находящуюся на пути медицинской эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей медицинской эвакуации.

Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться медицинскими формированиями и организациями МЗСР РФ, в том числе Федерального медико-биологического агентства России, медицинской службы МО России, МЧС России и МВД России, врачебно-санитарной службы МПС РФ; ОАО «Российские железные дороги»;медицинской службой войск ГО и других министерств и ведомств в полномочия которых входит решение вопросов в области спасения жизни и сохранения здоровья пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от его места в общей системе реализуемых лечебно-эвакуационных мероприятий и условий. При их развертывании и организации работы руководствуются в целом едиными принципами.В составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

- распределение пораженных в изолятор, в подразделение санитарной (специальной) обработки, в приѐмно- сортировочное отделение – сортировочный пост;

- прием, регистрацию и медицинскую сортировку пострадавших, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации;

- санитарную обработку пострадавших, при необходимости, специальную обработку (дезактивацию, дегазацию и дезинфекцию) их одежды, обуви и имущества (носимого с собой);

- оказание пострадавшим медицинской помощи (лечение);

- диагностические исследования;

- размещение пострадавших, подлежащих дальнейшей медицинской эвакуации;

- изоляцию (с отдельным размещением) инфекционных больных и лиц с выраженными психическими нарушениями, представляющих опасность для окружающих.

В зависимости от задач, возлагаемых на этап медицинской эвакуации, и условий его работы перечень функциональных подразделений, предназначенных для выполнения этих задач может быть различным. В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят управление, аптека, лаборатория, подразделения обеспечения и др. Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в самых сложных условиях, к одновременному приему большого числа пострадавших.Поэтому при организации лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо максимально сократить число этапов медицинской эвакуации, через которые должны «проходить» пораженные и больные.

Этапами   медицинской      эвакуации, предназначенными       для оказания первой врачебной помощи, могут быть:

- уцелевшее (полностью или частично) ЛПУ в очаге поражения или в непосредственной близости от очага поражения;

- подвижный госпиталь (ПГ) или медицинский (МО) отряд ЦМК;

- пункты медицинской помощи, развернутые врачебно- сестринскими бригадами (в том числе скорой медицинской помощи);

-  медицинские пункты медицинской службы МО РФ, войскГО и др.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь осуществляются на следующих этапах медицинской эвакуации:

- госпитали (ПМГ) службы медицины катастроф;

- многопрофильные, профилированные, специализированные ЛПУ и центры МЗСР РФ;

- медицинские отряды специального назначения, медико- санитарные батальоны и госпитали МО РФ;

- медицинские учреждения МПС, МВД, погранвойск, ФСБ РФ, МСГО и др.

Вид медицинской помощи – это комплекс лечебно- профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и требующий соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.

При определении сил и средств, необходимых для оказания различных видов медицинской помощи, обычно считают, что первая медицинская помощь должна быть оказана подавляющему большинству пораженных - до 30 мин после поражения. При остановке дыхания это время сокращается до 5—10 минут. Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 минут после поражения, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым она была оказана позже. По данным ВОЗ каждый 20-й из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы первая помощь им была оказана на месте происшествия.

Доврачебная - в течение 1-2 ч, первая врачебная – 4 - 6 ч, квалифицированная – 8 - 12 ч.

 В общем плане первые четыре вида медицинской помощи: (первая   медицинская,       доврачебная,      первая      врачебная и квалифицированная) решают аналогичные задачи, а именно:

- устранение явлений, угрожающих жизни пораженного или больного в данный момент;

- проведение мероприятий, устраняющих и снижающих возможность возникновения (развития) тяжелых осложнений;

- выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пораженных и больных без существенного ухудшения ихсостояния.

Первая помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само— и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ (или медицинскими работниками) с использованием табельных и подручных средств.

Типовыми медицинскими мероприятиями первой помощи являются: мероприятия по прекращению воздействия факторов, способных утяжелить состояние пораженных или привести к смертельному исходу; устранение явлений, непосредственно угрожающих их жизни (кровотечение, асфиксии и др.); мероприятия по предупреждению осложнений и обеспечению эвакуации пораженных без существенного ухудшения их состояния.

Доврачебная помощь — вид медицинской помощи, являющийся дополнением к первой помощи. Имеет своей целью устранение и предупреждение расстройств (кровотечения, асфиксии, судороги и др.), угрожающих жизни пораженных, и подготовку их к дальнейшей эвакуации. Оказывается фельдшером или медицинской сестрой в очаге (зоне) поражения с использованием табельных средств медицинского имущества.

Первая врачебная помощь - вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами (как правило, на этапе медицинской эвакуации) и направленных на устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пострадавших, а также на профилактику осложнений и подготовку пострадавших, при необходимости, к дальнейшей эвакуации.

Квалифицированная медицинская помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами — специалистами широкого профиля (хирургами, терапевтами) в медицинских формированиях и учреждениях, с целью сохранения жизни пострадавших, предупреждения осложнений, подготовки (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.

Специализированная медицинская помощь — вид медицинской помощи, включающий комплекс исчерпывающих лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами — специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения. Она должна быть оказана по возможности в ранние сроки, но не позднее трех суток.

Оптимальный вариант лечебно-эвакуационных мероприятий – после оказания первой медицинской помощи в очаге (зоне) ЧС, проведение эвакуации пораженных в специализированное лечебное учреждение.

Медицинская сортировка

Медицинская сортировка является одним из основных принципов медицины катастроф, основанном на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичнымпораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством медицинских сил и средств, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально.

Знаменитый русский хирург Н.И.Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" – прототип сортировочного пункта, указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи".

Описывая картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И.Пирогов писал: "Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип «пироговской» сортировки применяется практически во всех армиях мира. Он полностью сохраняет свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при ЧС с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения. Медицинская сортировка – метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретной обстановки, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.

Цель сортировки состоит в том, чтобы обеспечить пораженным своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию.

Медицинская сортировка начинается в догоспитальный период с момента оказания первой помощи на месте ЧС и продолжается за пределами зоны поражения. На госпитальном этапе – при поступлении пораженных в приемно-сортировочное отделение медицинского учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода.

Сортировка проводится на основе экстренного установления диагноза поражения и прогноза для жизни пострадавшего. Является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи. Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно в связи с утяжелением состояния пораженных при эвакуации.

Непрерывность сортировки основана на обязательности ее проведения на всех этапах медицинской эвакуации, начиная с очага поражения и заканчивая приемными и лечебными специализированными отделениями клиник.

Повторяемость состоит в переоценке тяжести поражения на каждом последующем этапе медицинской эвакуации.

Преемственность метода в том, что сортировка проводится с учетомобъема и предназначения следующего этапа оказания медицинской помощи, будь то лечебное отделение больницы или медучреждение вышестоящего уровня.

Конкретность предполагает, что сортировка проводится для каждого конкретногопораженного индивидуально с учетом имеющейся у него патологии.

Принято выделять два вида медицинской сортировки:

1. Внутрипунктовая: распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации по месту и очередности их выполнения (т.е. где, в какую очередь и в каком объеме будет оказываться помощь на данном этапе).

2. Эвакуационно-транспортная: предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации (т.е. в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении при транспортировке на транспорте и куда).