Мочевыделительная и репродуктивная системы

 

Занятие № 1

Тема: Органы мочеобразразования и мочевыделения

Цель и содержание занятия: На практическом занятии, посвященном мочевыделительной системе разбираются вопросы развития, строения, топографии и аномалий развития органов мочевыделительной системы. Внешнее и внутреннее строение почек. Строение структурно-функциональной единицы почек – нефрона. Особенности кровоснабжения почек. Анатомическое строение мочеточников и мочевого пузыря. Отношение органов мочевыделительной системы к брюшине. Анатомические особенности строения мужского и женского мочеиспускательного канала. Важным является умение находить, называть и показывать органы мочевыделительной системы, их части. Необходимо правильно представлять положение, строение и функцию мочевыделительных органов. Эти знания необходимы для дальнейшего изучения гистологии, нормальной и патологической физиологии, фармакологии, пропедевтики внутренних болезней, урологии.

 

Оснащение занятия: Скелет, влажные препараты почек, музейные препараты, муляжи, таблицы, схемы. Конспекты лекций, рабочие тетради, цветные карандаши, атлас, учебники.

Вопросы для определения исходного уровня знаний:

1. Назовите органы, относящиеся к мочевыделительной системе.

2. На каком сроке эмбрионального развития, и, из каких закладок, развиваются органы мочевыделительной системы?

3. Топография органов мочевыделительной системы (почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала).

4. Опишите форму и основные части почек.

5. Какие органы мочевыделительной системы выполняют функцию образования мочи?

6. Что является структурно-функциональной единицей почки?

7. Назовите основные части нефрона.

8. Какие органы мочевыделительной системы осуществляют проведение и накопление мочи?

9. Назовите отделы мочеточника и его сужения.

10. Назовите основные части мочевого пузыря.

11. Назовите отделы мужского мочеиспускательного канала

12. Что такое внутренний и наружный сфинктеры мочеиспускательного канала?

 

Ориентировочная основа действий: Изучение органов мочевыделительной системы (organa urinaria) начинают с определения, какие органы образуют данную систему. Органы мочевыделительной системы по структурно-функциональному признаку делятся:

1. Органы, образующие мочу – органы мочеобразования. К ним относятся почки.

2. Органы, выводящие мочу: мочеточники; мочевой пузырь; мочеиспускательный канал.

Развитие почек и мочеточников: Следует отметить, что почки развиваются из мезодермы среднего зародышевого листка, из ее части, называемой сегментарной ножкой. Сегментарная ножка находится между дорсально расположенными сомитами и вентрально расположенным спланхнотомом (несегментированный отдел мезодермы). В сегментарной ножке выделяют нефротом, нефрогонадотом и метанефрогенетическую ткань, из которых в последующем развиваются различные части почек и гонад (половые железы). Закладка этих частей наблюдается у эмбриона на 3 неделе внутриутробного развития и находится в поясничной области зародыша.

В процессе своего развития почки проходят три самостоятельные стадии:

1. Предпочка (pronephros ) у человека развивается на 3 неделе, функционирует около 40 часов и быстро редуцируется.

2. Первичная почка (mesonephros ) развивается из нефротома каудальнее пронефроса и функционирует 2,5 – 3 месяца.

3. Постоянная почка (metanephros ) развивается из 2-х зачатков: нефротома и мочеточникового выроста, который развивается из мезонефрального протока. Метанефрогенная ткань концентрируется возле мочеточникового выроста и из нее формируются все части нефрона, включая почечное тельце. Из мочеточникового выроста формируются собирательные трубочки, малые и большие чашечки, а также лоханка. Из нижнего отдела мезонефрального протока формируется мочеточник, который открывается в аллантоис – зачаток мочевого пузыря.

Приступая к изучению строения почкек, обратите внимание, что они  располагаются забрюшинно (ретроперитонеально) в поясничной области, в области костовертебральных углов по обе стороны от позвоночного столба. По отношению друг к другу   под углом, открытым книзу. Правая почка лежит ниже левой. Нормальное положение почек обеспечивается ее фиксирующим аппаратом, к которому относятся:

- почечное ложе, образованное квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей, поперечной мышцей живота, диафрагмой;

- почечная фасция, ее предпочечный и позадипочечный листки, которые фиксируются к позвоночному столбу и соединяются между собой;

- жировая капсула почки;

- почечная ножка – прежде всего сосудистая ножка, которая представлена почечными артерией и веной;

- внутрибрюшное давление (создается сокращением мышц «брюшного пресса»)

    Обратите внимание, что в почке выделяют два полюса: верхний полюс и нижний полюс. Две поверхности: передняя поверхность (более выпуклая), и задняя поверхность.    Два края: латеральный (более выпуклый) и медиальный (вогнутый). На медиальном крае почки находятся ворота почки где в почку входят почечная артерия и нервы; выходят – мочеточник, почечная вена и лимфатические сосуды. Почечные ворота внутри почки переходят в почечную пазуху, заполненную жировой клетчаткой, переходящей сюда из жировой капсулы. В синусе располагаются почечная лоханка, большие и малые почечные чашки. Совокупность этих структур образует чашечно-лоханочную систему, которая в отличие от почки является слоисто-оболочечными образованием. Несколько малых чашек (1-3) открываются в большую чашку. А большие чашки, в почке их 2-3, переходят в почечную лоханку, которая дальше продолжается в мочеточник.

Почка – паренхиматозный орган. Следует обратить внимание, что паренхима почки состоит и коркового и мозгового вещества. Корковое вещество почки располагается по периферии, а также проникает вглубь мозгового вещества, образуя почечные столбы (Бертиниевы). Мозговое вещество почки представлено почечными пирамидами. Пирамиды основанием обращены к корковому веществу, а верхушкой в сторону почечного синуса. При слиянии 2-3 верхушек пирамид формируется почечный сосочек, окруженный малой чашечкой. Несколько пирамид (1-2) с прилежащей частью коркового вещества представляют собой почечную долю Каждая почечная доля в корковом веществе состоит из корковых долек образующихся из лучистой более светлой части (pars radiata), и свернутой более темной части (pars convolute). В лучистой части коркового вещества находятся петли Генле и начальные отделы собирательных трубочек. Свернутая часть представлена почечными тельцами, проксимальными и дистальными извитыми канальцами нефрона.

Обратите особое внимание на строение структурно-функциональной единицы почки – нефрона. Схематично зарисуйте строение нефрона в рабочей тетради, отметьте все его части. По расположению в почке различают корковые (85%) и околомозговые (юкстамедуллярные) – 15%, нефроны. Корковые нефроны участвуют в процессе мочеобразования. Юкстамедуллярные нефроны участвуют в перераспределении кровотока при различных состояниях организма. Кровеносные сосуды этих нефронов выполняют роль артериоло-венулярных шунтов.

Нефрон представлен:

1. почечным тельцем

2. проксимальным извитым канальцем

3. петлей Генле

4. дистальным извитым канальцем.

Почечное тельце представлено: капсулой клубочка (Шумлянского-Боумена) и сосудистым клубочком, образованным капиллярной сетью, находящимся внутри капсулы. Капсула в виде двустенного бокала охватывает капиллярную клубочковую сеть. Сосудистый клубочек представлен капиллярной сетью, формирующейся между двумя артериальными сосудами: приносящей артериолой (arteriola glomerularis afferens) и выносящей артериолой (arteriola glomerularis efferens). Эти сосуды в корковых нефронах имеют различный диаметр: диаметр приносящей артериолы почти вдвое больше диаметра выносящей артериолы. Такая разница создает фильтрационное давление крови, и ее жидкая часть в виде первичной мочи поступает в капсулу клубочка. Капиллярная сеть клубочка отличается от обычной капиллярной сети: артериальная кровь, циркулирующая в ней, остается после фильтрации плазмы также артериальной. Такая особенность строения капилляров между двумя одноименными сосудами называется «чудесная артериальная сеть» (rete mirabile arteriosum). Выносящая артериола по выходе из клубочка вновь распадается на сеть капилляров, но уже обычного типа или обменные капилляры, которые имеют артериальный и венозный концы. Обменные капилляры оплетают остальные структуры нефрона (извитые канальцы - проксимальные и дистальные и петлю Генле).  

Сегменты почки. Следует отметить, что в почке выделят несколько сегментов, которые формируются благодаря особенностям кровоснабжения почки. 2-3 почечные доли объединяются в сегмент. Сегмент почки – это участок, имеющий обособленное кровоснабжение, иннервацию и лимфоотток. Сегмент можно удалить хирургическим путем. В почке выделяют пять сегментов: верхний сегмент, передний верхний сегмент, передний нижний сегмент, нижний сегмент и задний сегмент.

Особенности кровоснабжения и последовательность ветвления сосудов почки.  В почку входит почечная артерия (a. renalis), которая делится на две ветви: переднюю (предлоханочную) и заднюю (позадилоханочную). Передняя ветвь (ramus anterior) делится на 4 сегментарные артерии: верхнюю сегментарную артерию (a. segmentalis superior), переднюю верхнюю сегментарную артерию (a. segmentalis anterior superior), переднюю нижнюю артерию (a. segmentalis anterior inferior), нижнюю сегментарную артерию (a. segmentalis inferior). Задняя сегментарная артерия (a. segmentalis posterior) является продолжением задней ветви. Сегментарные артерии делятся на междолевые (a.a. interlobares), продолжением которых являются дуговые артерии (a.a. arcuata), располагающиеся на границе коркового и мозгового вещества. От дуговых артерий отходят междольковые (a.a. interlobularis), направляющиеся в корковое вещество и прямые артерии (a.a. recta), кровоснабжающие пирамиды почек. От междольковых артерий отходят приносящие артериолы, распадающиеся в капсуле Шумлянского-Боумена на артериальную капиллярную сеть. Капиллярная сеть клубочка заканчивается выносящей артериолой, которая распадается на обычную капиллярную сеть и продолжается в венулы. Венулы собираются в вены аналогично артериям, но в противоположном порядке. Вены имеют следующую последовательность: междольковые, прямые, дуговые, междолевые, сегментарные, почечная вена, которая выходит из ворот почек.

Возрастные особенности почек: Следует отметить, что у новорожденных и детей грудного возраста почка округлая и бугристая за счет дольчатого строения. Дольчатое строение почки сохраняется до 2-3 лет. Длина почки у новорожденного 4 см, масса – 12 грамм. Рост почек происходит в основном на первом году жизни, к концу года масса достигает 37 г. В период первого детства длина почки равна в среднем 8 см, масса – 56 г. У подростков длина почки- 10 см, масса – 120 г. Рост почек в периоды 5-9 лет и16-19 лет увеличивается за счет развития коркового вещества. Рост мозгового вещества прекращается к 12 годам. Фиброзная капсула почки становится заметной к 5 годам, к 10-14 годам она по строению близка к фиброзной капсуле взрослого человека. Жировая капсула начинает формироваться к периоду первого детства. К 40-50 годам толщина жировой капсулы максимальна. В пожилом и старческом возрасте жировая капсула истончается.

Топография почек. У новорожденного верхний конец почки проецируется на уровне верхнего края XII грудного позвонка. В грудном возрасте – на уровне середины тела XIIгрудного позвонка. После 5-7 лет положение почек приближается к положению взрослого человека. В возрасте старше 50 лет почки могут располагаться ниже, чем в молодом возрасте.

Во все периоды жизни человека правая почка располагается ниже левой.

    При изучении строения мочеточников обратите внимание, чтоониявляются органами мочевыделения и начинаются от почечной лоханки. Располагаются  забрюшинно между листками почечной фасции и заканчиваются в мочевом пузыре, стенку которого они прободают в косом направлении, что препятствует обратному попаданию мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Длина мочеточника около 30 см.

В мочеточнике выделяют 3 отдела:

1. Брюшной отдел мочеточника начинается от места перехода мочеточника из лоханки и до пересечения мочеточником пограничной линии у крестцово-подвздошного сустава.

2. Тазовый отдел начинается от пограничной линии до места впадения мочеточника в мочевой пузырь. 3. Внутристеночный отдел соответствует прохождению мочеточника через стенку мочевого пузыря. 

 Особое внимание обратите на то, что по ходу мочеточник имеет сужения, знание которых необходимо в урологической практике.

1. Соответствует месту перехода мочеточника из лоханки

2. В месте перехода брюшной части мочеточника в тазовую. Мочеточник перегибается через пограничную линию у крестцово-подвздошного сустава, одновременно пересекает подвздошную артерию и вену.

3. Вся внутристеночная  часть.

Следует отметить, что по строению мочеточник относится к слоисто-оболочечным органам. Его стенка состоит из 4 оболочек: внутренняя оболочка – слизистая оболочка, которая имеет продольные складки; подслизистая оболочка; мышечная оболочка - которая в верхней части состоит из двух слоев – продольного и циркулярного, в нижней – из трех слоев: внутреннего и наружного – продольных и среднего циркулярного. Та часть мышечного слоя мочеточника, которая расположена в pars intramuralis, переходит в мышцу мочевого пузыря (m. detrusor vesicae – мышца, выталкивающая мочу). В связи с этим при сокращении m. detrusor vesicae мочеточниковые отверстия (ostium ureteris) закрываются, что препятствует обратному попаданию мочи в мочеточник; наружная оболочка (tunica adventitia) - адвентициальная оболочка.

Изучая анатомию мочевого пузыря, следует отметить, что он является вместилищем для мочи. Его емкость в норме составляет 400-700 мл. В мочевом пузыре выделяют следующие части:

1. верхушка пузыря (apex vesicae), от которой к пупку идет фиброзный тяж (облитерированный мочевой проток - urachus).

2. тело пузыря (corpus vesicae), его расширенная часть.

3. дно пузыря (fundus vesicae), которое, постепенно суживаясь переходит в шейку пузыря.

4. шейка пузыря (cervix vesicae), преходящая в мочеиспускательный канал.

Мочевой пузырь такж е  относится к слоисто-оболочечным органам и состоит из 4 оболочек. Стенки мочевого пузыря: 1. внутренняя – слизистая оболочка мочевого пузыря, благодаря хорошо выраженной подслизистой оболочке, подвижна и легко собирается в складки при опорожненном мочевом пузыре. Однако в области дна мочевого пузыря имеется мочепузырный треугольник, в области которого отсутствует подслизистая основа. Поэтому слизистая в этом месте не образует складок, независимо от степени наполнения мочевого пузыря. Основанием треугольника являются два мочеточниковых отверстия и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, расположенное на верхушке мочепузырного треугольника.; 2 - подслизистая оболочка; 3 – мышечная оболочка имеет три слоя: наружный – продольный; средний – циркулярный; внутренний – продольный. У начала мочеиспускательного канала пучки мышечных волокон образуют непроизвольный сфинктер мочевого пузыря (m. sphincter vesicae).

 4 – наружная – адвентициальная оболочка. В тех местах, где к мочевому пузырю прилежит брюшина, наружной оболочкой является серозная оболочка. Мочевой пузырь в зависимости от наполнения, по-разному покрыт брюшиной. Пустой мочевой пузырь покрыт брюшиной с одной стороны - экстраперитонеально. Наполненный мочевой пузырь покрывается брюшиной с трех сторон – мезоперитонеально.

Возрастные особенности мочеточников и мочевого пузыря.  У новорожденного мочеточники имеют извилистый ход. Длина достигает 5-7 см. К 4 годам длина мочеточника увеличивается до 15 см. Мочевой пузырь у новорожденных имеет веретенообразную форму, вместимость его равна 50-80 мл. Верхушка мочевого пузыря у новорожденных находится на половине расстояния между пупком и симфизом. У новорожденного дно мочевого пузыря не сформировано, треугольник мочевого пузыря является частью задней стенки и расположен фронтально. Брюшина покрывает только заднюю стенку мочевого пузыря. У детей раннего детства форма мочевого пузыря грушевидная, к подростковому возрасту мочевой пузырь приобретает форму взрослого человека. К 5 годам мочевой пузырь вмещает 180 мл, после 12 лет 250 мл. С возрастом происходит опускание дна мочевого пузыря. В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза. В юношеском возрасте дно мочевого пузыря находится на уровне нижнего края симфиза.

При изучении анатомии м очеиспускательного канала важно запомнить, что он служит для выведения мочи из мочевого пузыря наружу Мочеиспускательный канал (uretra) имеет разное строение у мужчин и женщин.

 

Вопросы для определения конечного уровня знаний:

1. Назовите и покажите на препарате все отделы почки.

2. Назовите стадии формирования почки.

3. Из каких эмбриональных закладок развиваются почки и на каких сроках.

4. Найдите на препарате ворота почки, назовите и покажите структурные компоненты ворот почки.

5. Расскажите топографию правой и левой почки (скелетотопию, синтопию).

6. Объясните механизмы фиксации почки и назовите структуры, участвующие в этом процессе.

7. Схематично изобразите строение нефрона, назовите его части, их строение, объясните функциональное назначение каждого отдела нефрона.

8. Назовите и покажите на препарате все структуры чашечно-лоханочной системы.

9. Назовите и покажите отделы и сужения мочеточника, его строение.

10. Опишите топография мочеточников.

11. Назовите части мочевого пузыря, его строение и топографию.

12. Расскажите  как расположен мочевой пузырь по отношению к брюшине.

 

 

Занятие № 2

Тема: Женская репродуктивная система. Внутренние женские репродуктивные органы.

Цель и содержание занятия: На занятии разбираются вопросы строение внутренних женских репродуктивных органов (яичников, маточных труб, матки, влагалища) и их функциональное назначение, основные этапы развития, топографии их отношение брюшине. Студенты должны плучить представление об овариально-менструальном цикле и морфологических изменениях, происходящих в яичниках и матке в разные его фазы. Эти знания необходимы для дальнейшего изучения на кафедрах гистологии, нормальной и патологической физиологии, патологической анатомии, оперативной хирургии, акушерства и гинекологии.

Оснащение занятия: Конспекты лекций, рабочие тетради, цветные карандаши, атлас, учебники. Костный таз, влажные препараты внутренних женских половых органов, музейные препараты, муляжи – сагиттальные распилы женского таза, таблицы, схемы.

Вопросы для определения исходного уровня знаний:

1. На каких сроках, из каких закладок развиваются женские репродуктивные органы?

2. Какие органы относятся к внутренним женским репродуктивным органам?

3. Назовите связки яичника.

4. Перечислите отделы матки, покажите ее поверхности и края.

5. Назовите слои стенки матки.

6. Назовите связки матки.

7. Что такое маточная труба, назовите ее части?

8. К каким по строению органам относится влагалище?

 

Ориентировочная основа действий: Приступая к изучению анатомии органов женской репродуктивной системы следует отметить, что как женские, так и мужские органы репродукции развиваются из сходного эмбрионального зачатка, однако существенно отличаются по своему развитию. Выделяют две стадии: индифферентную с 4-й по 8 неделю внутриутробного развития закладываются гонады (половые железы) рядом с закладкой почки, из общей закладки – нефрогонадотома. В этот период гонады не имеют признаков пола - индифферентные половые железы. С ними связаны две системы протоков: мезонефральный и парамезонефральный протоки. Развитие женских половых связано с развитием и изменениями парамезонефрального (Мюллерова) протока. В стадию половой дифференцировки с 7-8 недели внутриутробного развития направление дифференцировки определяется наличием X- или Y- хромосомы в клетках закладки гонад. При наличии X-хромосомы мужские половые гормоны (тестостерон) не вырабатываются, в результате этого мезонефральные протоки дегенерируют, а парамезонефральные протоки превращаются в женские половые органы. Из первичных половых клеток зачаточного эпителия формируются первоначальные (примордиальные) фолликулы яичника. У женской особи мезонефральные проточки и протоки почти полностью редуцируются, остатками их являются придатки яичника (epoophoron, paraophoron). Из парамезонефральных протоков образуются маточные трубы. При слиянии обоих протоков образуются матка и проксимальная часть влагалища. Дистальный отдел влагалища и преддверие влагалища развиваются из мочеполового синуса. Яичники в процессе развития перемещаются из брюшной полости в малый таз. Направляющая связка яичника (аналогичная направляющей связке яичка), после опускания яичника, превращается в собственную связку яичника (lig. ovarii proprium) и в круглую связку матки (lig. teres uteri).

Женские репродуктивные органы (organa genitalia feminina). Приступая к их изучению, следует отметить, что в зависимости от топографии они подразделяются на внутренние и наружные. К внутренним органам относятся: яичники, маточные трубы (tuba Fallopii), матка, влагалище.

Обратите внимание, что яичник (ovarium) – парный орган, является женской половой железой, где происходит образование и созревание женских половых клеток (яйцеклеток). Яичник также является железой внутренней секреции, в которой образуются женские половые гормоны (эстрогены и прогестерон). Найдите на препаратах яичник его две поверхности: латеральную поверхность – обращенную к стенке малого таза и медиальную - обращенную в полость таза, два края: свободный, задний край и брыжеечный передний край, где прикрепляется брыжейка яичника. Несмотря на то, что яичник имеет брыжейку, брюшиной он не покрыт. На брыжеечном крае расположены ворота яичника), через которые в яичник входят артерии и нервы, выходят вены и лимфатические сосуды. У яичника выделяют два конца: трубный конец, обращенный к маточной трубе и маточный конец, обращенный к матке. От трубного конца яичника идет подвешивающая связка яичника.. Она представляет собой складку брюшины, которая идет от стенки малого таза к яичнику, и содержит в себе сосуды яичника. От маточного конца яичника к матке, идет собственная связка яичника, которая располагается между листками широкой связки матки.

Обратите внимание, что возле яичника, в толще брыжейки маточной трубы, расположены придатки яичника, являющиеся рудиментарными образованиями (остатки мезонефральных протоков). Эти рудиментарные образования представлены придатком яичника (epoophoron) и околояичником (paraophoron).

При изучении внутреннего строения яичника обратите внимание, что он покрыт однослойным зародышевым эпителием, под которым залегает соединительнотканная белочная оболочка. Вещество яичника делится на наружный и внутренний слои. Внутренний слой представляет собой мозговое вещество, в котором располагаются кровеносные и лимфатические сосуды. Наружный слой образует корковое вещество яичника. В нем располагаются фолликулы на различных стадиях зрелости. В фолликулах находятся яйцеклетки (овоциты). Зрелый фолликул называется Граафовым пузырьком, диаметр его достигает 1 см. Граафов пузырек, достигший максимальной зрелости, разрывается, яйцеклетка выходит из яичника и попадает в маточную трубу. Процесс разрыва фолликула и выхода яйцеклетки называется овуляцией. На месте разорвавшегося фолликула формируется желтое тело. Атрофированное желтое тело преобразуется в белое тело.

Циклические изменения в яичниках протекают в 3 фазы: фаза созревания фолликула, овуляции и фаза желтого тела. В первую фазу в яичниках происходит созревание фолликула (Граафов пузырек) с находящейся внутри его яйцеклеткой. Поэтому эта фаза называется фолликулиновой или фазой созревания фолликула. Фолликулярные клетки, образующие фолликул выделяют гормоны эстрогены, поэтому эта фаза также называется эстрогеновой. Фолликулиновая фаза продолжается приблизительно до средины цикла, т.е. до 14 дня. В это время происходит разрыв зрелого фолликула, и яйцеклетка выходит из яичника. Разрыв фолликула и выход яйцеклетки называется – фазой овуляции. После выхода яйцеклетки, место разрыва заполняется кровью, а клетки, образующие стенки фолликула преобразуются, приобретают желтоватый цвет и начинают вырабатывать гормон прогестерон. Это образование называется желтым телом Поэтому эту фазу называют фазой желтого тела или лютеиновой фазой. Если не происходит оплодотворение яйцеклетки, то такое желтое тело в яичнике называется менструальным желтым телом и функционирует до начала следующей менструации. Циклические изменения, происходящие в яичнике, регулируются гонадотропными гормонами передней доли гипофиза: фолликулостимулирующим (ФСГ) и лютеотропным (ЛТГ) гормонами.

Изучении анатомии маточной трубы начните с рассмотрения препарата.Найдите маточные трубы, расположенные в области малого таза по обеим сторонам дна матки в верхнем крае широкой маточной связки. Длина маточной трубы – 10-12 см; диаметр – 2-5 мм. В маточной трубе выделяют 4 части:   маточная часть, находящаяся в стенке матки;   перешеек маточной трубы – самая узкая часть маточной трубы; ампула маточной трубы, которая охватывает медиальную поверхность яичника. Ампула маточной трубы составляет примерно половину ее длины. Постепенно увеличиваясь в диаметре, ампула переходит в воронку маточной трубы;   воронка маточной трубы – самая широкая часть трубы, которая заканчивается бахромками трубы (fimbriae tubae). По яичниковой (самой длинной) бахромке освобожденная из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.

    Маточная труба имеет два отверстия: маточное отверстие трубы, которое открывается в полость матки и брюшное, с помощью которого просвет маточной трубы сообщается с полостью брюшины.

Следует отметить, что маточная труба по строению относится к слоисто-оболочечным органам. Стенка ее представлена слоями. Наружная оболочка маточной трубы – серозная. Маточная труба покрыта брюшиной со всех сторон, относится к интраперитонеальным органам и имеет брыжейку. Брыжейка маточной трубы – часть широкой связки между трубой и яичником. Под серозной оболочкой расположена подсерозная основа, представленная рыхлой соединительной тканью. Следующим слоем является мышечная оболочка. Она состоит из двух слоев: наружного – продольного и внутреннего – циркулярного. Оба слоя являются продолжением мускулатуры матки. Мышечный слой в воронке матки истончен, ближе к матке он утолщается. Далее располагается подслизистая оболочка, представленная рыхлой соединительной тканью и хорошо выраженная в ампулярной части маточной трубы, благодаря чему в ампуле слизистая оболочка образует продольно расположенные трубные складки. Самый внутренний слой маточный трубы – слизистая оболочка – покрыта однослойным цилиндрическим ресничным эпителием. Реснички мерцают в направлении маточного конца трубы, тем самым способствуя продвижению яйцеклетки.

На препаратах найдите матку – непарный полый мышечный орган. Она имеет грушевидную форму, сплюснутую спереди назад. Матка сообщается вверху с маточными трубами, внизу с влагалищем. Она располагается в полости малого таза между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Найдите отделы матки: 1. Дно матки – верхнюю часть, выступающую выше линии входа в матку маточных труб. 2. Тело матки - основная часть матки, имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке матки. 3. Перешеек матки – небольшая часть, где тело матки переходит в шейку. 4. Шейка матки, наружным концом вдается во влагалище. В шейке различают две части: влагалищная часть – часть шейки, вдающаяся во влагалище и надвлагалищная часть – верхняя часть шейки, прилегающая к перешейку матки.  Передняя и задняя поверхности матки отделены друг от друга краями.

    Обратите внимание, что полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, основание которого обращено ко дну матки, а верхушка к шейке матки. В углы основания открываются маточные трубы, а у верхушки треугольника полость матки продолжается  в канал шейки матки. Канал шейки матки имеет два отверстия (зева): внутреннее – сообщает полость матки с полостью шейки и наружное – открывается во влагалище. Наружное маточное отверстие имеет различную форму. Наружный маточный зев ограничен двумя губами: передней и задней.

    Стенка матки состоит из трех основных оболочек (слоев): Наружная (серозная) оболочка – perimetrium – висцеральная брюшина, покрывающая матку. Средняя (мышечная) оболочка – myometrium – состоит из гладкомышечной ткани, которая располагается в виде слоев. Это самая толстая оболочка матки. Внутренняя (слизистая) оболочка – endometrium – имеет маточные железы. Слизистая оболочка претерпевает изменения в зависимости от функционального состояния женщины. Циклические изменения в матке. Циклические изменения, происходящие в матке, также протекают в три фазы: фаза десквамации, фаза пролиферации и фаза секреции. Фаза десквамации или отторжения функционального слоя эндометрия, клинически проявляется как кровянистые выделения из половых путей или менструация. Продолжается эта фаза 3-5 дней. После этого происходит восстановление функционального слоя эндометрия за счет процессов регенерации и пролиферации. Процессы регенерации и пролиферации осуществляются под воздействием гормонов – эстрогенов. Поэтому эта фаза называется фазой пролиферации и продолжается приблизительно до 14 дня (средины цикла). Таким образом, фаза пролиферации соответствует фазе созревания фолликула в яичнике. После 14 дня (средины цикла) в слизистой матки начинают функционировать маточные железы, образовавшиеся в фазу пролиферации. Этот процесс регулируется гормоном желтого тела – прогестероном. Поэтому эта фаза называется фазой секреции и соответствует фазе желтого тела яичника.

Топография матки. Обратите внимание, что матка удерживается в своем положении связками. Имеются следующие связки матки: Широкая связка матки – парная связка, состоит из двух листков брюшины (передний и задний), и идет от матки в стороны к боковой стенке малого таза, где переходит в париетальную брюшину. Внизу широкая связка матки доходит до дна таза, где также переходит в париетальную брюшину. В области шейки матки между листками широкой связки располагается околоматочная клетчатка (parametrium ). Круглая связка матки – парная связка расположена между листками широкой связки матки. Она начинается от бокового края матки ниже маточной трубы, направляется к боковой стенке малого таза к глубокому кольцу пахового канала, проходит через паховый канал, выходит через его наружное кольцо. По выходе из пахового канала круглая связка матки истончается и отдельными пучками вплетается в клетчатку около лонного бугорка и больших половых губ. Главная связка матки – парная, расположена у основания широкой связки матки, направляется латерально от шейки матки к боковой поверхности малого таза. Прямокишечно-маточная связка – парная, располагается в одноименных складках брюшины, идет от задней поверхности шейки матки к боковым поверхностям прямой кишки. Крестцово-маточная связка  – парная, является продолжением прямокишечно-маточной связки, прикрепляется к передней поверхности крестца. Пузырно-маточная связка  – парная. Соединяет переднюю поверхность шейки матки с мочевым пузырем. Лобково-пузырная связка - парная, является продолжением пузырно-маточной связки, идет от передней поверхности мочевого пузыря к лобковому симфизу.

В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза. Положение матки в малом тазу зависит от наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. При пустом мочевом пузыре дно матки наклонено кпереди – такое положение матки называется - anteversio, при этом тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди – anteflexio. При наполненном мочевом пузыре угол между шейкой и телом матки сглаживается, дно матки поднимается вверх. Иногда, в патологических состояниях матка наклонена назад – retroversio и угол может быть также открыт кзади – retroflexsio.

Приступая к рассмотрению строения влагалища, обратите внимание, что оно  является непарным трубчатым органом. Влагалище расположено в малом тазу, вверху через отверстие матки сообщается с полостью матки, внизу проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища отверстием, где оно закрыто девственной плевой или ее остатками.  Влагалище является трубкой сплющенной в переднее-заднем направлении, длина влагалища – 8-10 см. Вверху влагалище охватывает влагалищную часть шейки матки и образует своды влагалища (fornix vaginae). Имеется 4 свода влагалища: передний, задний и два боковых. Наиболее выраженным и глубоким является задний свод. Через него возможна пункция полости малого таза, так как задний свод граничит с прямокишечно-маточным углублением.

Передняя стенка влагалища вверху прилежит к мочевому пузырю, внизу сращена со стенкой мочеиспускательного канала. Задняя стенка влагалища граничит со стенкой прямой кишки. На слизистой оболочке имеются поперечные влагалищные складки, которые расположены на передней и задней стенках, образуя столбы.

Овариально-менструальный цикл.     При достижении половой зрелости во внутренних половых органах происходят различные функциональные состояния, которые приобретают циклический характер Циклические изменения в слизистой оболочке матки, яичниках, слизистой влагалища, ЦНС, других органах и системах – называются овариально-менструальным циклом (ОМЦ). Циклические изменения в яичниках регулируются гормонами гипофиза, а циклические изменения в слизистой эндометрия происходят под воздействием гормонов яичника (эстрогенов и прогестерона). Такие изменения начинаются с наступлением первой менструации (12-15 лет) и повторяются до 45-50 лет. Продолжительность одного цикла различна, но в среднем равна 4 неделям или 28 дням. Началом овариально-менструального цикла является 1 день менструации.

Циклические изменения, происходящие в других органах и системах, будут подробно рассмотрены на клинических кафедрах.