Clinical diagnostics in psychiatry – empirical and theoretical levels of knowledge

(on the example of analysis of a written text)

E.N. Davtian¹, S.E. Davtian², E.V. Uryson³

1. Russian State Pedagogical University named after A.I. Herzen, Department of Clinical Psychology and Psychological Assistance, 191186, Russian Federation, St.-Petersburg, nab. reki Moiki, d. 48; St.-Petersburg City Psycho-Neurology Dispensary №5, 195176, St.-Petersburg, sh. Revolutsii., 17;

2. St.-Petersburg State University, department of psychiatry and narcology, 199106, St.-Petersburg, Vasiljevsky island, 21-st line, 8 а

3. Russian Language Institute named after V.V. Vinogradov of the Russian Academy of Sciences, 119019, Moscow, Volhonka st., 18/2.

Summary. The paper shows correlation of empirical and theoretical levels of knowledge in psychiatry by analyzing a single text written by a patient. The patient's text is analyzed three times. The first analysis performed by a linguist demonstrates how informative for a clinician can be an attentive attitude to the patient’s Word. The second analysis is a standard procedure for psychiatric phenomenological diagnostics. It is shown that the formulation of a clinical diagnosis from epistemological positions is equivalent to establishing a scientific fact (completion of empirical research): there is no theoretical modeling of pathological processes in psychiatry today; it all ends at the stage of recognizing the symptoms, without any attempt to understand them. The third analysis demonstrates the advantages in understanding pathological mechanisms provided by the explanatory model (interpretation of the text from the perspective of the bipersonal model of personality).

Keywords: levels of knowledge, analysis of a text, psychopathology, bipersonal model of personality.

В начале XX века Хосе Ортега-и-Гассет описал общую зарождающуюся тенденцию в искусстве, которую назвал дегуманизацией: «Личность, будучи самым человеческим, отвергается новым искусством решительнее всего… новый стиль в самом общем своем виде характеризуется вытеснением человеческих, слишком человеческих элементов» (La deshumanizacion del arte, 1925) [1]. За, казалось бы, отвлеченной игрой ума интеллектуала скрывалось удивительное предвидение направления развития современного общества в соответствии с логикой дегуманизации: изгнание всего индивидуального ради конечного общего блага, блага абстрактного усредненного человека.

В психиатрии процесс дегуманизации привел к трансформации института клиники в конвейеры (комбинаты) по оказанию психиатрических услуг, а сам больной превратился в комплект данных, собранных в результате обследования: данные опросников и тестов, МРТ и рентгена черепа, ЭЭГ и клинических анализов. Психиатр постепенно перестал разговаривать с больным. Даже появившееся последнее время модное направление в виде персонализированной психиатрии ориентировано преимущественно на генетические исследования и не предполагает, несмотря на заявленное название, обращения к «персоне» – к самому больному. 

Однако предметом исследования в психиатрии является патологическая реальность пациента, доступ к которой возможен исключительно через слово – диалог между больным и врачом. Нам представляется важным показать, как много дает для клинициста внимательный анализ высказывания больного, ведь именно в речи пациента и содержится подавляющая часть диагностируемой психиатром патологии.

Данная статья посвящена анализу одного текста (законченного письменного высказывания), написанного больной. Текст анализируется  трижды: 1) первый анализ – лингвистический, произведенный профессионалом (лингвистом); 2) второй анализ – стандартная процедура психиатрической феноменологической диагностики; 3) третий – теоретическая интерпретация текста больной с позиций биперсональной модели личности.

Автор текста – больная (21 год, F21.3), проходившая лечение в психиатрическом дневном стационаре Санкт-Петербурга. Ситуация, предопределившая появление текста, – многочисленные беседы больной и врача, просьба врача описать свое болезненное состояние письменно, на что больная охотно согласилась. Конкретная задача, которую решал в этот момент врач, – диагностика психопатологического состояния. Свои записи больная принесла в виде компьютерного файла, который мы приводим ниже полностью в авторской редакции.

ТЕКСТ БОЛЬНОЙ

Что такое моя боль? Это кислота. Она выжигает ходы в моих висках. Кости кажутся столь тонкими, будто она сейчас прожжет их насквозь и потечет по лицу, как слезы. Она прожигает и лобную кость, особенно сильно брови и область между ними. А в глаза как будто воткнулось что-то острое, с внутренней стороны, и каждое движение глаз вызывает вспышки боли. Я знаю, что боль уже не остановить. Когда она доходит до такой степени, обратно уже не повернуть. Теперь она будет становиться все сильнее и сильнее. Мне уже становится больно слышать и видеть. Придется выключить свет и остаться наедине с болью. Уже чувствую тошноту и стали дрожать руки. Добро пожаловать в Ад.

Позвонила маме, она обещала купить Релпакс. Он помогает, но через раз.

Кислота просочилась в глаза. Болят уже все кости верхней половины лица. Все как по расписанию… Я знаю, что будет дальше, и я должна бы бояться, но я ничего не чувствую. Наблюдаю за болью со стороны, отмечаю изменения, выношу приговор. Сегодня я вижу откуда-то с линии волос, как будто выдернута из себя. Руки ледяные, и это хорошо – можно прикладывать к глазам для облегчения боли.

Я не чувствую эту боль своей. Но она заставит меня это почувствовать. Когда она дойдет до апогея, я буду вертеться в постели, сжимая голову руками, и мысленно молить воздух о смерти, уверяя, что не могу это вынести. Но в итоге я всегда выносила.

У меня бывали минуты слабости, когда я глотала таблетки горстями, лишь бы не допустить приступа, как я это называю. Я дрожащими руками опрокидывала свою аптечку, надо сказать немалую, и лихорадочно искала обезболивающие. Довольно жалкое зрелище.

Может, и сегодня эта боль сведет меня с ума и я съем весь Кетанов, Бурану и прочие бесполезные таблетки, но пока что я спокойно принимаю мысль, что обречена. Меня просили написать о боли, а когда, как не сейчас, лучшее для этого время?

Мне часто кажется, что приступы – это наказания. Вчера я сдала экзамен на три. Хороший повод себя наказать. Я всегда могу найти повод для этого, ибо никогда не соответствую своим требованиям. Собственно, им соответствовать невозможно, но можно пытаться и получше.

Из-за приступа пропадает день подготовки к следующему экзамену. Неприемлемо.

Все, смотреть стало невыносимо больно. Кислота наполнила глазницы. Хочется выть от боли. Попеременно то грызу свою руку, то сжимаю голову.

Я не знаю, что писать. Я более менее описала свою боль, а описывать, как я ее терплю, на мой взгляд, дурацкое занятие.

Надавила да намяла свои глаза, и, как ни странно, на минуту все стало таким ярким и реальным. А потом прямо на моих глазах плавно погрузилось в серый туман и стало неопределенным и темным. Но сейчас темный мне нравится больше, не так сильно режет глаза.

Мне случалось во время приступа сдавать ЕГЭ, приезжать на важные пары, сдавать зачеты. У меня был приступ на свадьбе сестры. На летней практике. Во время обследований. Я могу заставить себя сидеть смирно и не трогать голову, в общем-то могу функционировать во время приступа, пусть это и не легко. Я могу сделать вид, что со мной все в порядке, и более менее успешно играть эту роль. Я не знаю, как это у меня выходит. Я как будто мысленно рисую черту между собой и телом, отстраняюсь, как бы вымещаюсь за его пределы. Только приходится таскать с собой это болящее тело. Я ощущаю эту боль, но не принимаю ее во внимание в прямом смысле слова. А потом дело сделано, я приезжаю домой, и тут эта грань ломается, боль обрушивается на меня вдвойне, я могу выпасть из жизни на пару суток.

Начинается: снова все мысли на одну тему. Меня уже всю колотит. Мне очень сильно хочется умереть. И пока этот приступ не кончится, это будет моей единственной мыслью.

Болят виски и лоб. Сильно, но терпимо. Ощущаю кости, их давит, но жжет не сильно. Только правый глаз болит… напрягающе. Что-то острое колет и давит на него изнутри. У меня нет срочных дел, и поэтому я не делаю ничего. Меня вполне устраивает просто сидеть, закрыв правый глаз рукой, и не двигаться.

Сегодня я почему-то проснулась среди ночи. Вернее рано-рано утром. Я лежала себе, как у меня появилось навязчивое ощущение, что на моей постели кто-то сидит. Я сказала себе, что это чушь и нечего проверять. Но ощущение не пропадало. В итоге я все же повернулась и посмотрела. Успокоившись, я снова закрыла глаза. Через какое-то время мне стало казаться, что кто-то шкрябает мое окно. «Ты живешь на девятом этаже!» - напомнила я себе. Но это не помогло. И я все же посмотрела. Раздражают такие вещи. Знаю одно, а ощущаю другое. Никаких внутренних связей. Всегда два мнения. Что никого нет, не исключает того, что кто-то есть. И наоборот.

Мое зрение сегодня странное. Я вижу из места на линии волос и при этом «глаза» выдвинуты вперед головы. Очень неудобно. Расстояние до предметов неопределенно плавает, и я хожу по эфемерному полу. Не знаю, по этой причине болят глаза или по какой-то другой.

Я нахожусь как будто в капсуле, и нереальность окружения не трогает меня. Потому что я сама еще более нереальна. Я не соприкасаюсь с вещами. Как будто я и кресло находимся на разных уровнях реальности.

Гастрит ответил на салат резями в животе. Зачем я вообще поела, с чувством голода я не знакома, мне все равно есть или не есть. По телу ходят волны и мурашки, похожие на мурашки, когда замерзшие на морозе руки оттаивают. Только мне кажется, что все наоборот – тело становится отчужденным, не моим.

Уже несколько дней я ничего не делаю. Посижу на кухне, глядя перед собой, потом так же в комнате родителей и так же в своей комнате. И далее в том же духе. Я ничего не чувствую, ничего не желаю и ни о чем не думаю. Последнее, пожалуй, самое важное. Пустота в голове. Никаких бессознательных мыслей. Я мыслю осознанно. А когда нет того, о чем я должна подумать, я не думаю. Впрочем, иногда я все же ною мысленно, не сказать, что специально. И тогда подключается другой голос, её, и она резко меня осаживает. И правильно делает. Ее голос чистый и звонкий, а мой глухой и шумный. Шум ни о чем.

Верхняя часть головы, от линии глаз, точечно болит. Точки все время перемещаются, нажимают и обжигают. Когда они бьют по глазам, особенно больно. Но пока это меня не волнует. Голова плохо себя ведет уже с неделю. То сильно болит глаз, то давит изнутри на виски, то – на лоб, но болит все лицо, то – только часть, верхняя, или вокруг одного из висков. В общем, боль постоянно перемещается, не желая пройти. Неприятно, но привычно. Только очень трудно вставать утром.

 

ЧАСТЬ I. Семантический анализ текста больной [2]

Информация, которой располагал эксперт перед началом анализа: автор текста лечится у психиатра; в тексте описан симптом, называемый сенестопатией (сенесталгией).